Praktijk

Voetklachten

Gepubliceerd
10 april 2003

Samenvatting

Gorter KJ, Louwerens JWK. Voetklachten. Huisarts Wet 2003;46(4):207-11. Voetklachten komen veel voor en worden meestal veroorzaakt door een alledaags probleem, zoals standsafwijkingen of overbelasting. Ze beperken de mobiliteit en het algemene welzijn en zijn daarmee klinisch relevant. Er zijn veel voetafwijkingen die klinisch geen probleem vormen. Voetklachten bestaan meestal lange tijd. De voornaamste klacht is pijn. Ruim de helft van de mensen met voetklachten zoekt hiervoor hulp in het (para)medische circuit. Kennis van de anatomie van de voet en van de bouw van de schoenen van de patiënt is noodzakelijk om een goede diagnose te kunnen stellen. Mobiliteitbeperkende comorbiditeit, zoals ziekten van het steun- en bewegingsstelsel, diabetes mellitus en ernstige harten vaatziekten, kan voetproblemen veroorzaken. Ook kan de aldus veroorzaakte beperking van de mobiliteit versterkt worden door voetpijn. Vrouwen hebben vaker voetklachten dan mannen. Een waarschijnlijkheidsdiagnose kan vaak worden gesteld op basis van de anamnese aangevuld met een systematisch en gericht lichamelijk onderzoek.

Van klacht naar probleem

Voetklachten worden in dit artikel gedefinieerd als subjectieve verschijnselen en sensaties van voet of tenen, die niet het gevolg zijn van een trauma. Deze komen voor bij 10-24% van de bevolking.1 Voetklachten hangen sterk samen met aandoeningen van het steun- en bewegingsstelsel, zowel in de voet zelf gelokaliseerd (bijvoorbeeld artrose) als elders. In 60% van de gevallen gaat het om klachten van de voorvoet. In de algemene bevolking zijn de meest voorkomende voetklachten van mensen van 65 jaar en ouder: pijn (60%), cosmetische bezwaren en/of problemen met schoeisel door standafwijkingen van de tenen (20%), doof gevoel of tintelingen (12%) en last van jeuk of zwelling (8%).1 Voetklachten die langer dan vier weken duren, leiden vaak tot verminderde mobiliteit, vooral bij mensen van 65 jaar en ouder. Patiënten komen vaak met voetklachten op het spreekuur van de huisarts. Het is een contactreden bij 27 van de 1000 patiënten per jaar in de huisartsenpraktijk.2 In meer dan 80% van de voetklachten is pijn de voornaamste klacht. Voetafwijkingen worden in dit artikel gedefinieerd als een afwijking van vorm, stand of functie van de voet zonder dat er een noodzakelijk verband met een voetklacht bestaat.3 Mensen met voetklachten hebben gemiddeld 3,2 voetafwijkingen tegenover 1 klinisch relevant voetprobleem.4 Voetproblemen worden gedefinieerd als die afwijking(en) aan de voet waardoor de voetklacht het best verklaard kan worden. Onderscheid tussen afwijkingen en problemen is van belang in verband met eventuele overdiagnostiek.

Methodologie

Wij zochten in Medline voor de periode 1990 tot december 2002 met de (combinaties van) trefwoorden (inclusief equivalente termen): foot, toe, complaints, problems, diagnosis, physical examinaton, review. Verder hebben we referenties in de gevonden literatuur nagetrokken.

Van probleem naar differentiële diagnose

Pathofysiologie

De pathofysiologie van voetproblemen is vaak multifactorieel bepaald. Zowel intrinsieke factoren (waar genetische aspecten of aanleg in tot uitdrukking komen) zoals de voetbouw, de kwaliteit van de kapsels en banden, kracht en motoriek, als extrinsieke factoren zoals het soort schoeisel, het wegdek en de mate van belasting kunnen een rol spelen.45

Indelingen van voetproblemen

Voetproblemen kunnen op verschillende wijzen worden gecategoriseerd. Een indeling alleen naar lokalisatie houdt te weinig rekening met mogelijk onderliggende systeemziekten, zoals artritis en artrose, en met het onderliggende voettype. Differentieel-diagnostisch is juist een brede beoordeling van belang omdat deze richting kan geven aan het medisch handelen. Voettype. Voetklachten hangen samen met de bouw van de voet. We onderscheiden vier voettypen:6 cavus, normaal, planonormaal (een rechte stand van de achtervoet, een wat laag longitudinaal mediaal gewelf en een (hyper)mobiele eerste straal) en planovalgus (een geproneerde achtervoet met een laag longitudinaal mediaal gewelf) ( tabel). Comorbiditeit. Voetproblemen hangen soms samen met ziekten van het steun- en bewegingsstelsel, zoals artrose, reumatoïde artritis, psoriasis en de ziekte van Bechterew.7 Ook metabole ziekten zoals diabetes mellitus8 en jicht,9 vasculaire, neurologische en huidaandoeningen kunnen een rol spelen. Lokalisatie. Voetproblemen kunnen worden ingedeeld naar aandoeningen van voor- of achtervoet, afhankelijk van de lokalisatie van mechanisch disfunctioneren of van structurele pathologie.

TabelVoetproblemen in relatie met het voettype
 
Anatomie en Fysiologie– supinatie
 – inversie hiel
 – hoog mediaal gewelf
  
Lichamelijk onderzoek
 – neiging tot spitsstand
 – minder dorsiflexie in de enkel
 – korte triceps surae
 – tendinitis van de achillespees door verminderde schokabsorptie
 
 – overbelasting caput MT1
 – likdoorn
 
 – overbelasting caput MT5, basis MT5 en hiel
 – metatarsalgie
 – calcaneodynie
 
 – klauw- en hamertenen
 – dorsale harde likdoorns
 
 – bij een mobiele voetwortel: tendosynoviitis van de peroneusspieren
 – neiging tot enkeldistorsie
  
SchoenonderzoekDe laterale zijde van de schoenzool is afgesleten.
  
 
Anatomie en Fysiologie– pronatie
 – eversie hiel
 – laag mediaal gewelf
 – corrigeerbare platvoet
  
Lichamelijk onderzoek
 – neiging tot abductie van de voorvoet in relatie tot de achtervoet
 – verkorting van het laterale lengtegewelf
 teken
 
 – meer kans op hallux valgus/bunion
 
 – overbelasting caput MT2 en MT3 met lokale hyperkeratose/plantaire likdoorn
 – metatarsalgie
 
 – hamertenen
 – dorsale harde likdoorn
 
 – overbelasting van de triceps surae
 – tendinitis van de achillespees door
  
SchoenonderzoekDe mediale zijde van de schoenzool is afgesleten.

Aandoeningen van de achtervoet

Calcaneodynie. Hierbij is er een doffe pijn onder de hiel als gevolg van een overbelasting van de hielpolstering door een te zware belasting van de hiel of atrofie van het vetkussen. Artrose of artritis van het onderste spronggewricht. Dit gewricht ligt distaal van het enkelgewricht – het bovenste spronggewricht – en is samengesteld uit talus, calcaneus en naviculare. Artrose en artritis kunnen pijn veroorzaken. Fasciitis plantaris. Overbelasting van de voet veroorzaakt een lokale irritatie op de plaats waar de plantaire fascie op de calcaneus aanhecht (mediaal onder de hiel) of waar de korte voetmusculatuur aanhecht op de calcaneus (wat meer craniaal gelegen). Tarsaletunnelsyndroom. Door een compressieneuropathie van de nervus tibialis posterior onder het retinaculum ontstaan pijn en tintelingen, die uitstralen van de mediale enkel en achtervoet tot in de voorvoet. Tendosynovitis tibialis posterior. Er is pijn, soms zijn er ook crepitaties en verdikkingen in het verloop van deze pees, die juist achter en onder de malleolus medialis loopt naar het os naviculare en cuneiforme mediale. De aanhechting kan benig verdikt zijn (os tibiale externum). Achillespees(peri)tendinitis of insertietendinitis. Peritendinitis kan zeer pijnlijk zijn (soms met crepitaties) in het verloop van de achillespees proximaal van de calcaneus. Er is zwelling van de weke delen. Insertietendinitis geeft pijn vooral bij de aanhechting van de achillespees op de calcaneus. Exostose van Haglund. Dit is een pijnlijke, vaste tot harde zwelling ter plaatse van de tuberositas calcanei, juist craniolateraal van de aanhechting van de achillespees. Hielbursitis. Behalve een subcutane bursa ter plaatse van de aanhechting van de achillespees is er ook een bursa retrocalcanea welke ventraal van de achillespees ligt.

De kern

  • Alledaagse voetklachten en -problemen komen veel voor en veroorzaken vaak een beperking van de mobiliteit.
  • Het herkennen van het voettype van een patiënt met voetklachten (patroonherkenning) kan helpen om bij het onderzoek van de voet tot een klinische diagnose te komen.
  • Lang niet alle afwijkingen van vorm of stand van voet of tenen leiden tot een klinisch relevant probleem.

Aandoeningen van de voorvoet

Hallux valgus met of zonder bunion. Hierbij bestaat er een valgusstand van de proximale falanx ten opzichte van het eerste metatarsale (MT1). Het MT1 staat in een varusstand; de mediale zijde van het MT1-kopje promineert. De zwelling van de weke delen kan toenemen door lokale bursitis en eeltvorming (bunion). Er ontstaat op deze wijze een brede voet (spreidvoet). Hallux limitus/rigidus. Door artrose van het eerste metatarsofalangeale (MTP-) gewricht ontstaat er een – vooral dorsale – bewegingsbeperking (hallux limitus) of verstijving (hallux rigidus). Standafwijkingen tenen 2-5. Bij de verschillende standafwijkingen zoals hamer-, klauw- of mallettenen kan er voetpijn optreden als gevolg van druk waarbij er likdoorns ontstaan. Bunionette. Deze zwelling (kleermakersbunion) lateraal van het kopje van MT5 veroorzaakt pijn door ruimteproblemen en frictie in de schoen. Likdoorns. Deze duidelijk begrensde hyperkeratosen ontstaan door lokaal verhoogde druk ter plaatse van een uitstekend bot. Ze zijn pijnlijk. Er zijn harde likdoorns (meestal plantair of dorsaal bij de teenstandafwijkingen) en zachte likdoorns (meestal interdigitaal). Metatarsalgie. Er is lokale pijn aan de plantaire zijde van de MT-kopjes. Secundair kunnen er ook likdoorns of overmatige eeltvorming ontstaan. Bij ouderen is er soms juist atrofie van de weke delen. Neuroom van Morton. Dit is een compressieneuropathie van de nervus interdigitalis, meestal tussen de derde en vierde teen, nooit tussen de eerste en tweede teen. Stressfractuur. Dit is een overbelastingsfractuur, meestal van de tweede of derde metatarsaal. Er is sprake van een ongewone belasting of van een normale belasting bij osteoporose. Artritis. Er kan pijn en zwelling bestaan van bijvoorbeeld één of meer MTP-gewrichten. Het gaat om een op zichzelf staand lokaal probleem of er kan samenhang bestaan met een oligo- of een polyarticulair syndroom zoals reumatoïde artritis, jicht of psoriasis.

Epidemiologie

Voorvoetproblemen die langer dan vier weken duren, komen in de algemene bevolking voor bij 21% van de mensen van 45 jaar en ouder,4 bij vrouwen tweemaal zo vaak als bij mannen. Er is een toename met de leeftijd, maar boven 75 jaar is er enige afname. De puntprevalentie van bewegingsapparaatproblemen (zoals hallux valgus en metatarsalgie) is 16%.6 De prevalentie van achtervoetproblemen (voornamelijk fasciitis plantaris) is 10%. Wanneer een patiënt met de voetklacht bij de huisarts komt, is de voorafkans 24% dat de diagnose aan het einde van de episode op klachtniveau blijft ( figuur 1).2 Dit is vergelijkbaar met knie- en heupklachten. In 14% van de gevallen blijkt het om een posttraumatisch voetprobleem te gaan, in 10% om een zogenaamde verworven stoornis van de extremiteit – onder deze code staan hallux valgus en teenstandafwijkingen zoals hamer- en klauwtenen -en in 7% om een tendinitis of bursitis.1011

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Bewijskracht

In dit artikel wordt de bewijskracht uitgedrukt met behulp van de volgende letters: voldoende bewijskracht aanwijzingen of indirect bewijs consensus uit richtlijnen en standaarden

De bewijskracht van alle diagnostische tests berust op consensus.121314

Voorgeschiedenis

Voetklachten die zijn ontstaan na het dragen van nieuwe schoenen maken een verband met een lokale overbelasting ten gevolge van slechte pasvorm of te weinig schokabsorptie waarschijnlijk. Bij gewrichtsaandoeningen in de voorgeschiedenis moet een verband tussen voetklachten en een onderliggende systeemziekte worden overwogen.

Anamnese

Aard van de klacht. Meestal gaat het om pijn. Bij tintelingen aan de medioplantaire zijde van de voet kan een tarsaletunnelsyndroom de onderliggende oorzaak zijn. Pijnlijke tintelingen in de voorvoet kunnen door een neuroom van Morton of een perifere neuropathie worden veroorzaakt. Lokalisatie van de pijn. Is er sprake van een voorvoet of een achtervoetprobleem? Is de pijn net ontstaan of al langer aanwezig? Hoe is de pijn ontstaan? Bij kort tevoren ontstane pijn is vaak nog een relatie te achterhalen met een mogelijke oorzaak: trauma of overbelasting. Veranderingen in schoeisel, werk, of sport kunnen aanleiding geven tot bijvoorbeeld fasciitis plantaris. De pijn kan ook spontaan ontstaan. Pijn aan de achterzijde van de voet die plotseling is ontstaan, past bij een peritendinitis van de achillespees, pijn die geleidelijk is ontstaan meer bij een insertietendinitis. Beloop van de pijn. Wanneer is de pijn het hevigst? Hoe is het beloop over de dag? Is de pijn meer continu of meer gerelateerd aan belasting of beweging? Als er 's morgens veel minder last is, wijst dit op overbelasting ten gevolge van het soort bezigheden en/of gedragen schoeisel, zoals bij metatarsalgie, fasciitis plantaris en calcaneodynie. Treedt de pijn ook 's nachts op, dan kan dit bij artritis passen, maar ook andere oorzaken (met name vasculaire en neurologische) zijn mogelijk. Pijn die 's nachts erger wordt, kan passen bij een tarsaletunnelsyndroom. Stampen met de voet op de grond geeft soms verlichting. Differentieel-diagnostisch zijn perifere arteriële vaatstoornissen van belang.15 Als de pijn 's morgens erger is bij de eerste stappen wijst dit op een calcaneodynie, (beginnende) fasciitis plantaris of tendinitis van de achillespees. De pijn zakt na wat langer lopen en komt weer terug, afhankelijk van het belasten. Pijn die op onvoorspelbare momenten optreedt en verdwijnt na het masseren van de voorvoet, komt voor bij het neuroom van Morton. Langer lopen in een wat smallere schoen lijkt de pijn te provoceren. Relatie met schoeisel. Als er minder pijn is bij het lopen in een stevige schoen met stugge zool, wijst dit op voetklachten door hallux rigidus of metatarsalgie. In die gevallen neemt de pijn namelijk af door de relatieve immobilisatie van de voetgewrichten. Differentieel-diagnostisch zijn biomechanisch bepaalde klachten op basis van artrose en tendinitis van belang.

Bewijskracht

In dit artikel wordt de bewijskracht uitgedrukt met behulp van de volgende letters:

  • voldoende bewijskracht
  • aanwijzingen of indirect bewijs
  • consensus uit richtlijnen en standaarden

Meer last bij een niet-verende hak doet calcaneodynie en overige voetklachten op basis van een meer rigide (cavus) voettype vermoeden. Lopen zonder schoenen is minder pijnlijk: dit komt juist meer voor bij patiënten met hallux valgus (bunion), een kleermakersbunion, een exostose van Haglund en een hielbursitis. Onder welke omstandigheden treedt de pijn op? Pijn die met name optreedt als de patiënt langer staat, past meer bij de planusvoettypen ( tabel). De pijn zit in het klassieke geval mediaal onder voorvoet (metatarsalgie MT 2-3) en/of aan de mediale zijde van het lengtegewelf en de hiel.

Als klachten toenemen tijdens het lopen past dit meer bij het cavusvoettype ( tabel). De pijn zit gewoonlijk lateraal onder de voorvoet (metatarsalgie MT 4-5) en/of onder of achter de hiel. Soms is er ook pijn onder MT1 ten gevolge van een diepstand van de eerste straal. Vooral bij sporters is het van belang te weten of de pijn alleen bij bepaalde bewegingen (neiging tot zwikken) optreedt of ook tussendoor. Wel in staat zijn een activiteit vol te houden, maar erna veel last hebben kan wijzen op artrose of aangeboren benige of fibreuze verbinding (coalitio) in het OSG. Last bij lopen op een ongelijke ondergrond duidt op problemen zoals artrose of artritis. Andere uitlokkende factoren. Patiënten met een planusvoettype die op schoenen met een hoge hak lopen, hebben vaak een stabielere gang door meer mediale gewelfvorming. Daarentegen wordt de voorvoet dan juist weer meer belast. Wanneer zij overgaan naar een lagere hak, vergt dit aanpassing van de achtervoet en de middenvoet. Er kan dan pijn ontstaan.

Lichamelijk onderzoek

Algemeen

Ter vergelijking worden beide voeten onderzocht, zowel in staande als in zittende positie.

Vorm en stand. Om een indruk te krijgen van de mate van corrigeerbaarheid van een platte voet wordt bij een staande patiënt de grote teen in dorsiflexie gebracht. Bij een corrigeerbare platvoet worden dan de plantaire structuren aangespannen en neemt het mediale gewelf toe (test van Hübscher). Bij een rigide platvoet is dit niet het geval en blijft de voet plat. Een belangrijke standafwijking, vooral indien gecombineerd met een mobiliteitsbeperking, is een risico voor biomechanische overbelasting van huid en subcutis. Patiënten voelen dit veelal pas wanneer het lopen, met schoenen aan, pijn gaat doen. Schoen. Onderzoek van de schoen geeft soms belangrijke informatie over een mogelijke oorzaak van de voetklachten. Goed schoeisel moet in ieder geval aan vier eisen voldoen. De lengte, breedte en hoogte moeten toereikend zijn; de wreefsluiting moet met veter of klittenband te regelen zijn; de hielomsluiting (contrefort) moet stevig zijn en de hakhoogte kleiner dan 3 cm.

Specifiek

Achtervoet. De bepaling van de plaats met de meeste pijn is van belang voor de diagnosestelling ( figuur 2).

Inmiddels is verschenen: De Jongh TOH, De Vries H, Grundmeijer HGLM, redactie. Diagnostiek van alledaagse klachten I. Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002. ISBN 90-313-3759-5. In de serie Diagnostiek in H&W worden een aantal hoofdstukken uit dit boek in bewerkte vorm geplaatst.

Aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek. Bij een artritis in de voet, met name als onderdeel van een systeemziekte, kan een BSE worden bepaald. Een verhoogde BSE ondersteunt de diagnose artritis, maar een normale BSE sluit deze niet uit.7 Röntgenonderzoek. Meestal kan de arts zonder beeldvormende diagnostiek tot een (werk)diagnose komen. Bij een fasciitis plantaris is een gewone röntgenfoto om een hielspoor vast te stellen niet zinvol. Veel mensen zonder hielpijn hebben namelijk een dergelijk hielspoor zonder klachten. Tegelijkertijd kan pijn door een fasciitis bestaan zonder veranderingen op de röntgenfoto. Bij een vermoeden van een metatarsale stressfractuur is een gewone röntgenfoto pas betrouwbaar twee tot drie weken na het ontstaan van de klachten. Bij een vermoeden van artrose of reumatoïde artritis kan een röntgenfoto van beide voeten bruikbare informatie geven. Echografie. Wanneer gedacht wordt aan een neuroom van Morton kan in geval van twijfel echografie een hulpmiddel zijn om tot de diagnose te komen. Looppatroon en drukverdeling. Indien de diagnose onduidelijk blijft en/of het gevolgde therapeutisch beleid onvoldoende resultaat heeft, kan verdere analyse van het looppatroon en statische en dynamische drukverdeling (blauwdruk of elektronische drukverdelingsmeting op een platform of met een drukmat in de schoen) door een podotherapeut een aanvulling zijn voor de diagnostiek.

Specialistisch onderzoek

Reumatologisch onderzoek. Bij een bilaterale fasciitis plantaris die langer dan twee tot drie maanden duurt, dient een reumatologische aandoening (met name de ziekte van Bechterew) te worden uitgesloten. Hetzelfde geldt voor een bilaterale tendinitis van de achillespees. De voorafkans dat een dergelijke patiënt de ziekte van Bechterew heeft, is 50% bij een positieve familieanamnese en tevens rugklachten.16 Een aanvullende röntgenfoto van de sacroiliacale gewrichten en zonodig een MRI kan helpen de diagnose te stellen. Laboratoriumonderzoek op HLA-B27 kan fout-negatief maar ook fout-positief zijn. Neurologisch onderzoek. Bij verdenking op een tarsaletunnelsyndroom kan een EMG belangrijke aanvullende informatie geven. Verder onderzoek naar onderliggend neurologisch lijden (zoals spina bifida occulta of tethered-cord-syndroom) met CT en/of MRI van de wervelkolom is geïndiceerd bij langerdurende evenwichtsstoornissen, spierdisbalans, toenemende holling van de voet (cavus) met klauwing van de tenen en ontwikkeling van een spitsvoet. Orthopedisch onderzoek. Een CT of MRI kan geïndiceerd zijn voor het vaststellen van een coalitio bij een rigide platvoet. Een MRI is ook van waarde om bij aanhoudende twijfel de diagnose neuroom van Morton te stellen.

Literatuur

  • 1.Gorter KJ, Kuyvenhoven MM, De Melker RA. Nontraumatic foot complaints in older people. A population-based survey of risk factors, mobility, and well-being. J Am Podiatr Med Ass 2000; 90:397-402.
  • 2.Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho, 1998.
  • 3.WHO. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. Geneva: WHO, 1980.
  • 4.Gorter KJ, Kuyvenhoven MM, De Melker RA. Nontraumatic forefoot problems and foot function in people of 45 years and above. Arthr Rheum 2000;43:S129.
  • 5.Frey C, Thompson F, Smith J, Sanders M, Horstman H. American orthopaedic foot and ankle society women's shoe survey. Foot Ankle 1993;14:78-81.
  • 6.Gorter KJ. Common foot problems, studies in the community and in general practice [Proefschrift]. Utrecht: Universiteit Utrecht, 2001.
  • 7.Lagro HAHM, Van den Bosch WJHM, Bohnen AM, Van den Boogaard H, Flikweert S, Wiersma Tj. NHG-Standaard Reumatoïde artritis (eerste herziening). Huisarts Wet 2002;45:534-43.
  • 8.Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, De Grauw WJC, Cromme PVM, Reenders K, et al. NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:67-84.
  • 9.Gorter KJ, Tan G, Verstappen WHJM, Cirkel JW, Kolnaar BGM, Oostenberg E, et al. NHG-Standaard Jicht. Huisarts Wet 2001;44: 304-13.
  • 10.Van den Hoogen HJM, Huygen FJA, Schellekens JWG, Straat JM, Van de Velden HGM. Morbidity figures from general practice. Nijmegen: Nijmegen University, Department of General Practice, 1985.
  • 11.Royal College of General Practitioners. Morbidity Statistics. Londen: Her Majesty's Stationery Office, 1977.
  • 12.West SG, Woodburn J. Pain in the foot. BMJ 1995;310:860-84.
  • 13.Pyasta RT, Panush RS. Common painful foot syndromes. Bull Rheum Dis 1999;48:1-4.
  • 14.Coughlin MJ. Common causes of pain in the forefoot in adults. J Bone Joint Surg 2000;82-B:781-90.
  • 15.Kaiser V, Hooi JD, Stoffers HEJH, Van der Laan JR. NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden. In: Geijer RMM, Burgers JS, Van der Laan JR, Wiersma Tj, Rosmalen CFH, Thomas S, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999.
  • 16.Bijlsma JWJ, Voorn ThB, redactie. Praktische huisartsgeneeskunde. Reumatologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen