Vrij verkrijgbare NSAID’s gebruikt door patiënten met contra-indicaties: een veilig idee?

Inleiding

NSAID’s (non-steroidal anti-inflammatory drugs) worden voornamelijk als pijnstiller gebruikt. De meeste patiënten krijgen NSAID’s op recept.1 Dit betekent dat de risico’s en nadelen afgewogen kunnen worden tegen de noodzaak van het gebruik, en dat de verantwoordelijkheid bij de voorschrijver ligt.2 Sinds 1985 zijn NSAID’s vrij verkrijgbaar in Nederland.3 In deze situatie ligt de verantwoordelijkheid bij de patiënt. Sedert het eind van de jaren negentig zijn steeds meer supermarkten NSAID’s gaan verkopen; inmiddels zijn er ruim zesduizend verkooppunten in Nederland. Dit heeft tot gevolg dat er minder advies gegeven wordt over het gebruik van deze geneesmiddelen en dat er minder toezicht is op reclame-uitingen ervoor.2 NSAID’s brengen meer risico’s met zich mee dan paracetamol. De meest voorkomende bijwerkingen zijn ulcus ventriculi, decompensatio cordis, nierfunctiestoornissen en gevolgen van interactie met andere medicatie. Patiënten met een bepaalde comorbiditeit of comedicatie en patiënten boven de 80 jaar beschouwen wij als risicopatiënten (tabel 1).145678 Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat vrij verkrijgbare NSAID’s veel gebruikt worden en dat 32% van de patiënten denkt dat deze NSAID’s veilig zijn.9 Patiënten zijn vaak slecht op de hoogte van de risico’s.910 Wij vroegen ons af of vrij verkrijgbare NSAID’s ook gebruikt worden door risicopatiënten en wat deze patiënten weten van de veiligheid en van de potentiële risico’s van deze geneesmiddelen.

Methode

De onderzoekspopulatie is afkomstig uit een solopraktijk op het platteland (Koekange) van 2100 patiënten en een groepspraktijk in de stad (Groningen) van 4500 patiënten. In de stadspraktijk werd een geclusterde steekproef genomen op basis van postcode. Beide praktijken gebruikten ICPC- en ATC-codes om respectievelijk de morbiditeit en de medicatie te registreren. Wij includeerden in dit onderzoek alleen risicopatiënten, dat wil zeggen patiënten met een contra-indicatie voor NSAID’s zoals beschreven in het Informatorium medicamentorum (tabel 1).7 Hierbij werden drie uitzonderingen gemaakt: ‘Gastritis’ en ‘Bloeding uit het maagdarmkanaal’ zijn termen die niet goed omschreven zijn en in de ICPC niet eenduidig worden geclassificeerd, en voor hypertensie als contra-indicatie voor NSAID-gebruik vonden wij geen onderbouwing in de literatuur.

We selecteerden patiënten die ouder dan 80 jaar waren of in wier huisartsdossier de ICPC- of ATC-code van één van de in tabel 1 genoemde aandoeningen of medicijnen stond. We sloten patiënten die in een verzorgingshuis wonen, artsen en verpleegkundigen en kinderen onder de 18 jaar uit. Ten slotte sloot de eigen huisarts nog een aantal patiënten uit omdat hij vond dat de patiënt in kwestie niet benaderd kon worden (bijvoorbeeld vanwege dementie). Met de geïncludeerde patiënten namen we telefonisch contact op. In eerste instantie vroegen wij of de patiënt op de hoogte was van het bestaan van NSAID’s. Dit werd nagegaan door van de meest voorkomende NSAID’s zowel merknamen als de stofnamen te noemen: ibuprofen (Advil^®, Brufen^®, Nurofen^®), naproxen (Aleve^®, Femex^®, Naprosyne^®) en diclofenac (Voltaren^®). Vervolgens vroegen we of de patiënten wisten om welk soort medicijnen het ging. Aan alle patiënten die op de hoogte waren van het bestaan van NSAID’s stelden we vier vragen over de risico’s en de veiligheid van NSAID’s (tabel 2). Indien zij het laatste jaar zelf vrij verkrijgbare NSAID’s gebruikt hadden, vroegen we of zij de bijsluiter hadden gelezen en of zij dachten dat NSAID-gebruik in de eigen situatie risico’s had. Voor de statistische analyse gebruikten we de t-toets, de chikwadraattest en de Fisher-exacttest (SPSS).

Resultaten

Populatie

Figuur 1 toont het stroomdiagram van de deelnemers. Van de 498 risicopatiënten werden er 147 (30%) geëxcludeerd. Van de resterende 351 patiënten werden er 239 telefonisch bereikt (respons 68%). Van deze 239 patiënten gebruikten er 34 (14%) vrij verkrijgbare NSAID’s en 205 patiënten niet. Van de mensen die geen NSAID’s gebruikten, waren er 102 op de hoogte van het bestaan van NSAID’s en 103 niet.

Veiligheid

Van de 34 patiënten die vrij verkrijgbare NSAID’s gebruikten, hadden er 32 de bijsluiter ooit wel eens gelezen. Van deze 32 wisten 22 niet meer wat erin stond. Derhalve waren in totaal 24 van de 34 patiënten die vrij verkrijgbare NSAID’s gebruikten niet op de hoogte van de inhoud van de bijsluiter. Opvallend was dat 21 van deze 24 patiënten dachten dat NSAID’s veilig zijn. Van de 34 patiënten die vrij verkrijgbare NSAID’s gebruikten, dachten er in totaal 28 dat vrij verkrijgbare NSAID’s veilig gebruikt kunnen worden. Van alle 136 patiënten die op de hoogte waren van het bestaan van NSAID’s deelden 62 patiënten deze mening (tabel 2).

Risico’s

Van de 34 patiënten die vrij verkrijgbare NSAID’s gebruikten, waren er 3 op de hoogte van het risico in de eigen situatie. Vijf patiënten uit deze groep waren op de hoogte van de risico’s in het algemeen. Van de 10 patiënten die nog wisten wat er in de bijsluiter stond, waren er 6 desondanks niet op de hoogte van de risico’s. Van de 136 patiënten die wisten van het bestaan van NSAID’s, waren er 31 ook op de hoogte van de risico’s.

Beschouwing

Ook risicopatiënten gebruiken vrij verkrijgbare NSAID’s (34 van de 239 patiënten). De meerderheid (82%) van deze 34 patiënten denkt dat vrij verkrijgbare NSAID’s veilig te gebruiken zijn. De minderheid is op de hoogte van de risico’s van NSAID’s. Onze onderzoeksmethode heeft belangrijke beperkingen: een telefonische enquête is gevoelig voor bias en bovendien was de respons matig. Desondanks vinden we dat de resultaten van ons onderzoek het beschouwen waard zijn, niet alleen in vergelijking met eerder onderzoek maar ook tegen de achtergrond van de huidige ontwikkelingen rondom de vrije verkrijgbaarheid van medicijnen. Uit Amerikaans onderzoek in een open populatie bleek dat 12% van de onderzochten vrij verkrijgbare NSAID’s gebruikte en dat 32% dacht dat NSAID’s veilig zijn.9 In onze populatie van risicopatiënten gebruikte 14% vrij verkrijgbare NSAID’s en dacht 82% dat ze veilig zijn. Zestig procent van de patiënten die de bijsluiter goed hadden gelezen, was niet op de hoogte van de risico’s. De opvattingen die deze patiënten hadden over de veiligheid van het product werden niet beïnvloed door het lezen van de bijsluiter. Bij de vraag naar veiligheid maakte een aantal patiënten spontaan de opmerking: ‘Het zal wel veilig zijn want anders was het niet vrij verkrijgbaar’. Anderen merkten op: ‘De reclame suggereert dat het geen kwaad kan en dat het zelfs goed voor je is’. De vrije verkrijgbaarheid van een medicijn en de reclames hieromtrent werken blijkbaar een vals gevoel van veiligheid en een onvoldoende bewustzijn van de risico’s in de hand.11 De potentiële risico’s van NSAID-gebruik door risicopatiënten die het Informatorium Medicamentorum7 beschrijft, zijn uiteraard relatieve risico’s. Maar net als bij tabak is het bij vrij verkrijgbare NSAID’s van belang dat mensen op zijn minst op de hoogte zijn van de risico’s van het gebruik ervan. Slechts dan kan de verantwoordelijkheid bij de patiënt gelegd worden. Om het bewustzijn onder de bevolking van de risico’s van NSAID-gebruik te vergroten, dienen er naar ons idee goede voorlichting en een streng reclamebeleid te komen.

Conclusie

Uit dit onderzoek blijkt dat 14% van de risicopatiënten vrij verkrijgbare NSAID’s gebruikt. Patiënten zijn slecht op de hoogte van de potentiële risico’s van NSAID’s en de meerderheid van de patiënten denkt dat NSAID’s veilig gebruikt kunnen worden.