Waarom reflecterend testen zinvol kan zijn

Klinisch-chemische en hematologische laboratoria voeren tests uit op aanvraag van huisartsen en andere zorgprofessionals. In principe gebeurt dat volgens een vast protocol, maar zogeheten ‘reflecterend testen’ kan meerwaarde hebben.123 Hierbij geeft de laboratoriumspecialist commentaar op de testresultaten, rekening houdend met andere relevante (medische) informatie, en voert zo nodig op eigen initiatief aanvullende tests uit met het beschikbare materiaal. Voorbeelden van aandoeningen met een kenmerkend patroon van laboratoriumuitslagen waarbij reflecterend testen meerwaarde heeft, zijn elektrolytafwijkingen, vitamine B12-tekort, metabool syndroom met steatose, hepatitis, thalassemie, syndroom van Gilbert, hemochromatose en monoklonale gammopathie. Deze werkwijze wordt gewaardeerd door (huis)artsen en patiënten,4567 en zorgt voor een leereffect bij de aanvragende artsen.8 Wij deden een gerandomiseerd vergelijkend onderzoek naar het effect van reflecterend testen op het beleid van huisartsen bij patiënten voor wie bloedonderzoek is aangevraagd.

Methode

Het onderzoek werd uitgevoerd door het klinisch-chemisch en hematologisch laboratorium van Zuyderland Medisch Centrum in Heerlen, in samenwerking met Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg (HOZL). Een laboratoriumspecialist (WO) evalueerde dagelijks welke testresultaten afwijkend waren. Dit gebeurde voorafgaand aan de laboratoriumrapportage, met behulp van het informatiesysteem van het laboratorium dat vooraf ingestelde filters bevatte voor afwijkende waarden en verschillen met voorgaande tests [tabel]. In het ziekenhuisdossier werden eerdere testresultaten en de medische voorgeschiedenis geraadpleegd.

We randomiseerden 600 laboratoriumrapporten die in aanmerking kwamen voor het toevoegen van een of meer tests naar een interventiegroep (n = 300) en een controlegroep (n = 300). Huisartsen van patiënten in de interventiegroep ontvingen het rapport met de uitslagen van de toegevoegde tests en het commentaar. Huisartsen van patiënten in de controlegroep ontvingen het rapport zonder toegevoegde tests of commentaar.

Na een follow-upperiode van 6 maanden maakten we voor alle patiënten die schriftelijk toestemming gaven een samenvatting van het medisch dossier uit de decursus zoals opgesteld door de huisarts. Deze samenvattingen legden we, samen met de resultaten van het reflecterend testen, ter beoordeling voor aan een multidisciplinair panel bestaande uit een huisarts (JS), een specialist interne geneeskunde (CvD) en een laboratoriumspecialist (BvA). Het panel was geblindeerd voor de randomisering in interventie- of controlegroep. Ieder panellid beoordeelde de samenvattingen en testresultaten op basis van de eigen vakkennis en de geldende zorgstandaarden en richtlijnen, aan de hand van de volgende 3 vragen:

1. Was reflecterend testen zinvol voor de patiënt? (Beoordeling: zinvol-neutraal-niet zinvol.)
2. Was het voorgenomen beleid van de huisarts doelmatig, dat wil zeggen de in het dossier vastgelegde intenties of plannen voor bijvoorbeeld aanvullend onderzoek, medicatie of verwijzing? (Beoordeling: adequaat-neutraal-niet adequaat.)
3. Was het daadwerkelijk uitgevoerde beleid van de huisarts doelmatig, dat wil zeggen de in het dossier vastgelegde acties? (Beoordeling: adequaat-neutraal-niet adequaat.)

Nadat de panelleden de beoordelingen onafhankelijk van elkaar voltooid hadden, bespraken ze in 3 bijeenkomsten hun individuele evaluaties en kwamen ze tot een consensus.

We toetsten de statistische significantie van verschillen tussen de interventie- en de controlegroep met de chikwadraattoets.

De medisch-ethische commissie METC Z verleende goedkeuring aan het onderzoek (08-N-73).

Resultaten

Bij 79 van de 600 rapporten achtte de laboratoriumspecialist het toevoegen van een commentaar niet zinvol, aangezien aanvullende tests de vermoede diagnose niet bevestigden. Deze rapporten hebben we niet meegenomen in de analyse. We vroegen de overige 521 patiënten toestemming om het medisch dossier van de huisarts te mogen inzien. Aan dit verzoek gaven 270 patiënten gehoor, 148 uit de interventiegroep en 122 uit de controlegroep.

Ons deskundigenpanel oordeelde dat het toevoegen van tests en commentaar zinvol was geweest bij 226 patiënten (84%), neutraal bij 41 patiënten (15%) en niet zinvol bij 3 patiënten (1%). De laatstgenoemden waren een patiënt uit de interventiegroep die reeds werd behandeld op basis van de veronderstelde diagnose, een patiënt uit de interventiegroep die eerder al was doorverwezen naar een specialist, en een patiënt uit de controlegroep met klachten van voorbijgaande aard. In de [figuur] is de beoordeling van de zinvolheid voor verschillende veronderstelde diagnoses weergegeven.

Figuur | Zinvolheid van reflecterend testen bij verschillende diagnoses, zoals beoordeeld door een deskundigenpanel bij 270 patiënten

_{NAFLD = non-alcoholic fatty liver disease. * Onder andere: galwegaandoening, alcoholmisbruik, (chronische) virale hepatitis, hartfalen, hypercalciëmie, vitaminedeficiëntie.}

Naar het oordeel van het deskundigenpanel was het voorgenomen beleid van de huisarts in de interventiegroep (n = 148) adequaat bij 119 patiënten (80%), neutraal bij 18 patiënten (12%) en niet adequaat bij 11 patiënten (7%). In de controlegroep (n = 122) was het voorgenomen beleid adequaat bij 69 patiënten (57%), neutraal bij 29 patiënten (24%) en niet adequaat bij 24 patiënten (20%). Het verschil in adequate plannen was statistisch significant (p < 0,001).

Het uitgevoerde beleid van de huisarts werd in de interventiegroep (n = 148) als adequaat beoordeeld bij 104 patiënten (70%), als neutraal bij 29 patiënten (20%) en als niet adequaat bij 15 patiënten (10%). In de controlegroep (n = 122) werd het uitgevoerde beleid als adequaat beoordeeld bij 57 patiënten (47%), als neutraal bij 37 patiënten (30%) en als niet adequaat bij 28 patiënten (23%). Het verschil in adequaat uitgevoerd beleid was statistisch significant (p < 0,001).

Beschouwing

Voor zover ons bekend is dit het eerste wetenschappelijke onderzoek waarin is aangetoond dat reflecterend testen – naar het oordeel van een multidisciplinair deskundigenpanel – een positief effect heeft op het beleid van huisartsen. Doordat reflecterend testen zich in feite afspeelt op het grensvlak van de eerste en de tweede lijn, kiest de laboratoriumspecialist er soms sneller voor om een aanvullende test in te zetten. Als die aanvullende test de vermoedelijke diagnose niet bevestigt (er wordt bijvoorbeeld geen M-proteïne aangetoond), zal de laboratoriumspecialist in principe geen commentaar aan het laboratoriumrapport toevoegen, maar het valt te overwegen dit voor de duidelijkheid wel te doen bij rapportages naar huisartsen.

Onze resultaten objectiveren de uitkomsten van eerder observationeel onderzoek waaruit bleek dat huisartsen reflecterend testen waarderen vanwege de positieve invloed op diagnose en behandeling.9 Zo is reflecterend testen waardevol gebleken voor bijvoorbeeld het vroegtijdig opsporen van erfelijke hemochromatose.10

Beperkingen

Dit onderzoek heeft enkele beperkingen. Ten eerste onderzochten we het effect dat reflecterend testen heeft op de kwaliteit van het beleid van de huisarts, niet op de uitkomst van dat beleid. Verder gaf ongeveer de helft van de geïncludeerde patiënten geen toestemming om hun huisartsendossier in te zien. Een zekere selectiebias kan daardoor niet worden uitgesloten, maar gegeven de onderzoeksopzet was dit niet anders te organiseren. Ten derde is het oordeel van een deskundigenpanel inherent subjectief. Dit panel bestond echter uit ervaren beroepsbeoefenaren van verschillende disciplines die hun oordeel eerst onafhankelijk bepaalden en daarna consensus bereikten, waarbij ze rekening hielden met de vigerende richtlijnen. De gegevens – samenvattingen en testresultaten – werden geblindeerd en in willekeurige volgorde aangeboden aan de panelleden om ongewenste beïnvloeding te voorkomen. De panelleden ontvingen geen andere gegevens dan die in het dossier aanwezig waren en we hebben geen redenen om aan te nemen dat dit verschilde voor de interventie- en controlegroep. Een laatste beperking is dat de uitvoering van het reflecterend testen afhankelijk was van de expertise en ervaring van de betrokken laboratoriumspecialist. Dat beperkt de externe validiteit van onze resultaten, maar de interne validiteit hebben we zo groot mogelijk gemaakt door de uitvoering bij alle laboratoriumaanvragen in handen te leggen van een en dezelfde laboratoriumspecialist, vóórdat randomisatie plaatsvond.

Ontwikkelingen

Naar verwachting wordt ‘reflecterend testen’ in de nabije toekomst een standaard keuzemogelijkheid in beslissingsondersteunende software.11 Dit zal de verdere implementatie vergemakkelijken. Recentelijk verscheen er een leidraad die het juridische kader toelicht van reflecterend testen in de tweede lijn.12 We achten het ook voor huisartsenorganisaties raadzaam afspraken te maken met laboratoria over het toevoegen van commentaar of extra tests (inclusief uitzonderingsgevallen), en deze vast te leggen in dienstverleningsovereenkomsten. Daarbij mag de informatieplicht aan de patiënt niet worden vergeten.

Conclusie

Dit gerandomiseerde vergelijkende onderzoek laat zien dat reflecterend testen bij diverse diagnoses zinvol kan zijn voor de patiënt en het beleid van de huisarts adequater kan maken. De balans tussen kosten en baten zal in vervolgonderzoek nader moeten worden bekeken.

ALAT = alanineaminotransferase; BSE = bezinkingssnelheid erytrocyten; CK = creatinekinase; CRP = C-reactieve proteïne; eGFR = estimated glomerular filtration rate; HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; MCV = mean corpuscular volume; TSH = thyroïdstimulerend hormoon.