Wel of geen adrenaline bij Oberst-anesthesie?

Vraagstelling Voor anesthesie bij kleine chirurgische ingrepen gebruiken artsen meestal de combinatie lidocaïne (0,5; 1 of 2%) met adrenaline (1:100.000).1 Toevoeging van de vasoconstrictor adrenaline vermindert de systemische absorptie, verlengt de werkingsduur en vermindert het bloedverlies. Bij het aanbrengen van geleidingsanesthesie in lichaamsdelen met eindstandige circulatie (Oberst-anesthesie) wordt vanwege vermeend risico op lokale necrose geadviseerd lidocaïne zonder toevoeging van epinefrine te gebruiken.1 Het is echter onduidelijk of die combinatie het risico op lokale necrose ook verhoogt bij gezonde personen. Wij zochten het uit. Kan bij de Oberst-methode bij patiënten zonder vaatlijden lidocaïne mét epinefrine veilig worden toegediend zonder risico op vasculaire complicaties?

Zoekstructuur Zoektermen in PubMed: [lidocaine OR xylocaine] AND [epinephrine OR adrenaline] AND [digital block] in combinatie met de limits [Randomized Controlled Trial] OR [Review]. Wij vonden in totaal acht reviews en acht RCT’s waarvan drie reviews en twee RCT’s bruikbaar waren voor onze vraagstelling.

Resultaten Denkler geeft een overzicht van alle casussen (48) die hij bij een extensieve search heeft gevonden.2 Hij zocht in de Index Medicus, medische databases en tekstboeken van 1889 tot 2000. In deze 48 casussen kregen 20 patiënten epinefrine (dosis 4x vermeld) in combinatie met de oude an-esthetica procaïne (17), cocaïne (2) of onbekend (1). In geen van de casussen was epinefrine de oorzaak van de vasculaire complicaties maar waren er andere oorzaken zoals oude anesthetica of brandwonden door hete verbanden.

Mohan analyseert in zijn literatuuroverzicht 2 reviews, 2 RCT’s en 3 observationele onderzoeken.3 In 2 van die observationele onderzoeken, niet meegenomen door Denkler, bekeken de onderzoekers de arteriële bloedvoorziening met doppler, waarbij zij concludeerden dat na injectie met epinefrine 1:100.000 en 1:80.000 de flow binnen het uur normaliseert. De RCT’s beschreven dat bij het gebruik van epinefrine 1:100.000 kleinere hoeveelheden verdoving nodig zijn, de pijnscore lager is, er minder noodzaak is voor gebruik van een tourniquet en er zich geen ischemische complicaties voordeden. De auteurs concluderen dat het zonder onderliggend vaatlijden veilig is een digitaal blok te zetten met lidocaïne gemengd met epinefrine 1:100.000 tot 1:200.000.

De RCT van Sönmez verscheen na de review van Mohan.4 In deze RCT vergeleken de auteurs capillaire bloedwaarden bij 20 patiënten voor en na verdoving met of zonder epinefrine (1:80.000) om de mate van ischemie te bepalen. Bij 20 patiënten werd de PO2 en de SaO2 voor en na injectie met lidocaïne (2%) met of zonder epinefrine (1:80.000) vergeleken. In de epinefrinegroep was er geen significante daling van PO2 en SaO2.

Chowdry analyseerde in een retrospectieve review dossiers van 1111 patiënten.5 Voor uiteenlopende ingrepen ontvingen 611 patiënten een digitaal blok met lidocaïne in combinatie met epinefrine (1:100.000), de overige 500 kregen alleen lidocaïne. Patiënten met pre-existent vaatlijden kregen géén epinefrine. Bij geen van de patiënten die epinefrine kregen was sprake van vasculaire complicaties.

Bespreking Uit literatuuronderzoek lijkt lidocaïne in combinatie met epinefrine 1:100.000 veilig bij patiënten zonder pre-existent vaatlijden, mits juist gebruikt. Daarnaast lijkt deze combinatie de volgende mogelijke voordelen te geven: verlengde duur van anesthesie, minder lidocaïne nodig waardoor minder extravasculaire druk, minder postoperatieve pijn, minder postoperatief wondvocht, geen noodzaak voor het gebruik van een tourniquet. Geen van de onderzoeken is verricht in de huisartsenpraktijk.

Conclusie Het gebruik van lidocaïne in combinatie met epinefrine 1:100.000 voor het zetten van een digitaal blok lijkt verantwoord, mits er geen sprake is van pre-existent vaatlijden.

Betekenis Het gebruik van lidocaïne in combinatie met epinefrine 1:100.000 is veilig naast de praktische en klinische voordelen die dit met zich meebrengt.

Literatuur

1.↲↲Goudswaard AN, In ’t Veld CJ, Kramer WLM. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Houten: Prelum Uitgevers, 2009.
2.↲Denkler K. A comprehensive review of epinephrine in the finger: to do or not to do. Plast Reconstr Surg 2001;108:114-24.
3.↲Mohan PP. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Epinephrine in digital nerve block. Emerg Med J 2007;24:789-90.
4.↲Sönmez A, Yaman M, Ersoy B, Numanodlu A. Digital blocks with and with-out adrenalin: a randomized-controlled study of capillary blood parameters. J Hand Surg Eur Vol 2008;33:515-8.
5.↲Chowdhry S, Seidenstricker L, Cooney D, Hazani R, Wilhelmi BJ. Do not use epinephrine in digital blocks: myth or truth? Part II. A Retrospective review of 1111 cases. Plast Reconstr Surg 2010;126:2031-4.