Frans Rutten

Als mensen de huisartsenpost bellen met acute thoracale klachten, is de telefonische triage van levensbelang. De momenteel gebruikte Nederlandse Triage Standaard voorspelt niet heel goed welke patiënt een acuut coronair syndroom (ACS) heeft. Wij hebben een nieuwe predictieregel ontworpen die accurater en efficiënter is. De criteria zijn leeftijd, geslacht, zwaar gevoel op de borst, uitstralende pijn, zweten en ’s nachts bellen.

Tijdens telefonische triage op de huisartsenpost maken triagisten gebruik van de Nederlandse Triage Standaard. Deze beslishulp beïnvloedt de interactie tussen triagisten en patiënten, en bevordert het gebruik van meerkeuze of-vragen (bijvoorbeeld ‘Is het een stekende of beklemmende pijn op de borst?’). Onze conversatieanalyse toont aan dat interactionele problemen kunnen ontstaan bij of-vragen wanneer die inadequaat zijn vormgegeven en wanneer de patiënt niet duidelijk is over zijn klachten. Inzicht in de ongewenste gevolgen van of-vragen is essentieel voor het verbeteren van de telefonische triage.

Atriumfibrilleren (AF) is geen geïsoleerde hartritmestoornis, maar een signaal van cardiometabole veroudering. Een integraal zorgprogramma, georganiseerd vanuit de huisartsenpraktijk, blijkt de algehele sterfte onder oudere patiënten met AF aanmerkelijk te verlagen. Een apart ‘ketenzorgprogramma AF’ boven op de reeds bestaande ketenzorgprogramma’s voor diabetes, CVRM en COPD is echter niet wenselijk, gezien de onderlinge verwevenheid van al deze chronisch progressieve cardiometabole ziekten. De auteurs pleiten daarom voor een overkoepelend ketenzorgprogramma ‘integrale cardiometabole zorg’.

In hun artikel ‘Hartinfarct bij vrouwen, een diagnose met vertraging’ stellen Dirkje Snijders en Toine Lagro-Janssen dat er bij vrouwen met een hartinfarct meer delay is dan bij mannen met deze aandoening. Recent onderzoek uit eigen land bevestigt die stelling echter niet. Ook zouden vrouwen met een acuut hartinfarct met andere klachten op het huisartsenspreekuur komen dan mannen. Dit is volgens ons vanuit het perspectief van de huisarts niet de correcte vergelijking. De juiste vraag bij een mogelijk acuut myocardinfarct of acuut coronair syndroom (ACS) luidt: ‘Heeft deze patiënt met klachten waarschijnlijk wel of niet een ACS, en is dit onderscheid op basis van klachten bij vrouwen anders dan bij mannen?’ Dan blijkt dat er nauwelijks verschil is tussen mannen en vrouwen.

In dit geblindeerde case-controlonderzoek lieten we 15 triagegesprekken op een HAP waarin een acuut coronair syndroom werd gemist en 120 vergelijkbare triagegesprekken zonder catastrofale afloop beoordelen door een panel van ervaren huisartsen, onafhankelijk van elkaar en geblindeerd voor de uitkomst. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid binnen het panel was laag en de gevonden verschillen tussen cases en controls zijn niet heel uitgesproken. Toch pleiten wij ervoor om calamiteiten niet alleen individueel te analyseren, maar ze ook in grotere aantallen te vergelijken met een controleconditie. Om te leren van calamiteiten zou niet alleen de fatale afloop uitgangspunt moeten zijn. Het is ook belangrijk om rekening te houden met de dagelijkse praktijk, zodat eventuele verbetermaatregelen daarbij aansluiten.

De literatuur over COVID-19 beschrijft voornamelijk patiënten in ziekenhuizen of op ic-afdelingen. Wij analyseerden de dossiergegevens van patiënten die tijdens de ‘eerste golf’ (maart-mei 2020) in Noord-Brabant een isolatiespreekuur bezochten en bij wie de huisarts COVID-19 vermoedde. Van deze populatie moest 5% in het ziekenhuis worden opgenomen, kreeg 2,7% cardiovasculaire complicaties en hield 9% restklachten. Patiënten die moesten worden opgenomen, waren gemiddeld ouder, vaker man en hadden vaker overgewicht en een voorgeschiedenis van coronaire hartziekte, hartfalen of diabetes.

Thuismeting van zuurstofsaturatie bij COVID-19-patiënten neemt momenteel een vlucht in de huisartsenpraktijk. Het is een praktisch middel om patiënten thuis te monitoren. De validiteit van de saturatiemetingen vormt echter een punt van zorg. Daarnaast verdient wetenschappelijke onderbouwing van de toegevoegde waarde van thuismeting van zuurstofsaturatie meer aandacht. Zeker met het oog op mogelijke klinische vervolgstappen naar substitutie van zorg in de thuisbehandeling van COVID-19-patiënten.

Patient’s delay en doctor’s delay zijn hardnekkige problemen bij een TIA, hoe urgent de beoordeling op een TIA-service ook is. Omdat de wachttijd kan oplopen tot enkele dagen, zouden huisartsen patiënten bij het vermoeden van een TIA standaard direct een plaatjesremmer moeten voorschrijven.

Een TIA is een belangrijk waarschuwingssignaal voor een herseninfarct, dus een snelle diagnose is belangrijk. Belangrijker nog is direct een plaatjesremmer voor te schrijven bij het vermoeden van een TIA. Er zijn nog geen betrouwbare biomarkers beschikbaar, maar er is wel een behoorlijk accurate klinische beslisregel in ontwikkeling die eventueel ook bruikbaar kan zijn voor huisartsen.