Ecg-casus 'Een acuut probleem' - Antwoord

1. Beschrijving volgens ECG-10+.

  1. Frequentie & regelmaat | 60/min, ongeveer regelmatig. Dit is een ambulance-ecg dat alle afleidingen op een lange strook consecutief  heeft afgedrukt. Hierdoor ziet het er wat vreemd uit en liggen de QRS-complexen niet boven elkaar. In dit geval zijn de slagen van de voorwand afleidingen niet direct volgend op de slagen van de extremiteitsafleidingen. In afleiding III zijn er twee QRS-complexen te zien met een afwijkend interval en uiterlijk. Deze complexen worden niet door een P-top voorafgegaan, en zijn dus VESsen.
  2. As | Afleiding III is het positiefst en vrijwel alle andere afleidingen zijn min of meer iso-elektrisch. De meeste stroom loopt dus naar rechts.
  3. P-top | Het negatieve deel van de P-top in V1 is te breed (mag maximaal 1 mm breed en 1 mm diep zijn). Dit is suggestief voor linkeratriumdilatatie. De richting van de P is normaal.
  4. PQ-tijd | De PQ-tijd is 7 mm (0,28 sec) en is dus verlengd (normaal 3-5 mm). Alle P’s worden gevolgd door een QRS, het is dus een eerstegraads AV-blok.
  5. Q | Normaal. Geen pathologische Q’s.
  6. QRS | R-progressie: normaal. De hoogte van de R in V1 en de S in V5 samen bedraagt 12 mm. Dit past bij rechterventrikelhypertrofie, maar het QRS-complex is ook te breed (4 mm) en bij QRS-verbreding is er onder experts veel discussie wat de grenswaarde voor RVH is. De vorm lijkt het meest op een rechterbundeltakblok: er is een R-R’ in V2 en V3, en zeker geen monofasisch positief complex in V6.
  7. ST-segment | In V4 en V5 lijkt sprake van geringe ST-depressie.
  8. T-top | In alle extremiteitsafleidingen (behalve avF) is er T-inversie.
  9. QT-tijd | Normaal voor deze frequentie: 12 mm (= 0,48 sec), maar ruim < 0,5 van de cyclusduur.
  10. Ritme | SR. Normale regelmatige P-toppen, steeds gevolgd door QRS-complexen. In III zijn er twee VESsen te zien.

+. Conclusie | Pathologisch ECG: rechter as deviatie, linkeratriumdilatatie, eerstegraads AV-blok, rechterbundeltakblok, verdenking op rechterventrikelhypertrofie, repolarisatiestoornissen.

2. Wat is gegeven dit ecg de waarschijnlijkheidsdiagnose?

Al met al is dit ecg sterk verdacht voor een centrale longembolie. De longcirculatie is dusdanig belemmerd dat de RV zich eigenlijk niet meer kan legen en acuut veel te hoge drukken opbouwt. Patiënte bleek inderdaad beiderzijds centrale longembolieën te hebben. Ze kreeg antistollingstherapie. Vanwege haar hemodynamische instabiliteit (hypotensie) gebeurde dit op de intensive care. Binnen 24 uur herstelde haar hemodynamiek volledig en verdwenen ook de overige klachten.