De kern
-
Er bestaan in Europa grofweg 7 organisatiemodellen voor eerstelijns ANW-zorg.
-
Soms bestaan er meerdere organisatiemodellen naast elkaar, soms ook mengvormen.
-
Er is een Europese tendens naar het opschalen van ANW-zorg tot huisartsenposten.
-
Een andere tendens is een sterkere rol voor de eerste lijn en een kleinere rol voor de SEH.
-
In veel Europese landen zijn de toekomstwensen vergelijkbaar met die in Nederland ten tijde van de eerste huisartsenposten.
Een sterk ontwikkelde 7 × 24-uurs huisartsenzorg biedt de beste garanties dat de zorg doelmatig, veilig en kosteneffectief is. 1 – 4 Goed bereikbare en beschikbare 7 × 24-uurs huisartsenzorg en goede continuïteit van zorg hangen samen met minder bezoeken aan de SEH, minder kosten en kortere wachttijden. 5 – 9 Dat is de ideale situatie, maar hoe ziet de werkelijkheid eruit?
In veel Europese landen staat de ANW-zorg onder druk en zijn er problemen met de organisatie. Patiënten zijn sneller dan vroeger geneigd hulp te zoeken buiten kantooruren, ook voor complexe hulpvragen, 10 en bij huisartsen zijn ANW-diensten weinig populair vanwege de hoge frequentie, de gebrekkige organisatie, het personeelstekort en de beperkte financiële middelen. 11 – 14 Deze problemen en belemmeringen spelen ook in Nederland. 15 – 18 Wij denken dat de Europese landen van elkaar kunnen leren door over de eigen grenzen te kijken, kennis uit te wisselen en in de ‘Europese spiegel’ te kijken.
Organisatie van de ANW-zorg
Er zijn binnen Europa grote verschillen in de organisatie van de eerstelijns ANW-zorg. In sommige landen doen huisartsen ANW-diensten voor hun eigen praktijkpopulatie of in kleinschalige waarneemgroepen, in andere landen worden die diensten verleend door grootschalige organisaties zoals huisartsenposten of SEH-afdelingen. In 2007 onderscheidden we bij een inventariserend onderzoek in 25 Europese landen grofweg 9 organisatiemodellen, waarvan de waarneemgroep het meest voorkwam maar met een tendens naar grootschaligere huisartsenposten. 19 Een herhaling van dit onderzoek in 2018 en 2020 bevestigde deze tendens: we vonden grofweg 7 organisatiemodellen, ditmaal met de HAP als meest voorkomende model. Daarbij zagen we een tendens in de richting van een sterke eerste lijn en minder focus op de SEH (zie [infographic]). 20 – 21
Infographic
In beide onderzoeken vonden we niet alleen verschillen tussen landen, maar soms ook opvallende regionale verschillen binnen een land. In Slovenië en Engeland bijvoorbeeld bestaan meerdere organisatiemodellen naast elkaar, zonder dat een ervan duidelijk dominant is. Al deze organisatieverschillen zijn te verklaren door bijvoorbeeld bevolkingsdichtheid en geografische afstand tot gezondheidszorginstellingen. Maar ze lijken ook te maken hebben met andere factoren, zoals cultuur en traditie, (commerciële) belangen, de organisatiegraad van huisartsen en de (niet altijd duidelijke) rol van huisartsen in de spoedzorg. 19 – 21
Trends en toekomstplannen
In de afgelopen jaren hebben veel landen hun ANW-zorg aangepast of daar in elk geval plannen voor gemaakt. 21 Gemeenschappelijke trends in die ontwikkeling zijn:
-
centralisatie en schaalvergroting in de richting van het HAP-model;
-
eenduidigere landelijke organisatie (minder organisatiemodellen per land);
-
geïntegreerde HAP-SEH-spoedposten;
-
meer financiële en personele ondersteuning en taakdelegatie;
-
telefonische triagesystemen en training van triagisten;
-
uniforme landelijke richtlijnen, scholing;
-
sterkere positie van de huisarts in de spoedzorg;
-
meer diagnostische mogelijkheden voor de huisarts (bloedonderzoek, röntgen, ecg);
-
elektronische patiëntregistratiesystemen (EPD’s).
Dezelfde trends zagen we ook in Nederland, tijdens de opbouw van de huisartsenposten. 11 Er was in andere Europese landen veel belangstelling voor de eerste Nederlandse posten. Dat leidde in 2009 tot de oprichting van EurOOHnet, een deels informeel en nog steeds groeiend netwerk van huisartsen en onderzoekers dat ijvert voor kwaliteitsverbetering van de eerstelijns ANW-zorg. 22 – 23 De EurOOHnet-deelnemers komen jaarlijks bijeen in telkens een ander gastland en presenteren daar de resultaten van onderzoek, ontwikkelingen in andere landen en vergelijkingen tussen landen. 24 – 28 Het gastland (er zijn er inmiddels meer dan 10 bezocht) organiseert praktijkbezoeken en laat de sterke en zwakke kanten van het eigen ANW-systeem zien.
De EurOOHnet-bijeenkomsten laten naast een grote diversiteit aan organisatiemodellen ook een groot verschil tussen droom en werkelijkheid zien. De droom is goede en eenduidig georganiseerde ANW-zorg, gebouwd op de volgende pijlers: goed opgeleide triagisten, landelijke richtlijnen, een landelijk EPD, beschikbaarheid van aanvullende diagnostiek en nauwe samenwerking met ambulancezorg en SEH. Wat ook opvalt, is dat er tussen landen met redelijk vergelijkbare culturen zoals Nederland, België en Denemarken, toch nog aanzienlijke verschillen bestaan [kaders].
Kader | Deense huisartsenposten
Denemarken en Nederland zijn vergelijkbaar als het gaat om de poortwachtersrol voor de huisarts. De Deense huisartsenposten ontstonden rond 1990 en kenden in de aanloop ernaartoe dezelfde problemen als Nederland en andere Europese landen. We noemen enkele opvallende verschillen met Nederlandse HAPs.
Deense huisartsenposten zijn grootschaliger, er zijn regio’s met meer dan 1 miljoen inwoners die 2 callcenters en 11 huisartsenposten hebben. Deze HAPs worden door de huisartsen zelf georganiseerd en geleid. Meestal doet de dienstdoende huisarts de telefonische triage zonder triagesysteem. De diensten zijn druk: de contactfrequentie is 500-1000 per jaar (in Nederland 250-1000 per jaar). In beide landen krijgen de posten relatief veel niet-urgente klachten: in Denemarken wordt ongeveer 60% van alle contacten telefonisch afgehandeld, in Nederland 40%. De Deense huisartsen krijgen per contact betaald, terwijl Nederlandse huisartsen voor ANW-diensten een landelijk vastgesteld uurtarief krijgen.
Onder de Deense huisartsen heerst onvrede over de hoge werkdruk, de impact van nachtdiensten op de praktijk overdag en het lastig kunnen verkopen van de diensten. In sommige Deense regio’s zijn momenteel reorganisaties gaande door bijvoorbeeld vooral ’s nachts meer paramedici in te zetten of de triage te laten uitvoeren door een verpleegkundige met medisch specialisten als telefoonarts. 19 , 25 , 26 , 29
Kader | Vlaamse Wachtposten
De eerstelijns ANW-zorg in Vlaanderen wordt verzorgd door Wachtposten die zijn geïnspireerd door de Nederlandse huisartsenposten. Op dit moment zijn er daarvan ongeveer 40 en hun aantal groeit. Anders dan in Nederland variëren de openingstijden. Sommige Wachtposten zijn alleen geopend in de avonden of op weekend- en feestdagen; op andere momenten kunnen patiënten buiten kantooruren terecht bij hun eigen huisarts, een waarnemend huisarts of de SEH.
Omdat Vlaamse huisartsen geen poortwachtersrol hebben, is er een grote toeloop van zelfverwijzers naar de SEH’s (in Nederland worden de meeste zelfverwijzers opgevangen op de huisartsenposten). De Wachtposten kennen geen telefonische triage met zelfzorgadvies door triagisten; alle patiënten moeten wettelijk door de huisarts face-to-face worden gezien. Terwijl voor de Nederlandse huisartsen een landelijk ANW-uurtarief geldt, worden de Vlaamse huisartsen per contact betaald. Opvallend is verder de lage organisatiegraad en het ontbreken van landelijk geaccepteerde eenduidige afspraken. 27 , 28 , 30
Europese spiegel
Alle Europese landen hebben op het gebied van ANW-huisartsenzorg grotendeels dezelfde problemen en dezelfde behoefte aan verandering. Ze spiegelen zich aan elkaar en inspireren elkaar door vergelijkend onderzoek te doen en elkaar te bezoeken. Als we in deze ‘Europese spiegel’ kijken, zien we dat Nederland met zijn huisartsenposten en de rol van de huisarts in de spoedzorg een sterk ontwikkeld ANW-model heeft dat andere landen inspireert. Maar ook wij moeten onze ANW-zorg blijven innoveren, lering trekkend uit de praktijk in andere Europese landen.
Literatuur
- 1.↲Starfield B. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. SESPAS report 2012;26 Suppl 1:20-6.
- 2.↲Faber MJ, Burgers JS, Westert GP. A sustainable primary care system: lessons from the Netherlands. J Ambul Care Manage 2012;35:174-81.
- 3.↲Schäfer W, Boerma WG, Van den Berg MJ, De Maeseneer J, De Rosis S, Detollenaere J, et al. Are people’s health care needs better met when primary care is strong? A synthesis of the results of the QUALICOPC study in 34 countries. Prim Health Care Res Dev 2019;20:e104.
- 4.↲Groenewegen P, Schäfer W, Schellevis F, Boerma W. Kernwaarden van Nederlandse huisartsen in internationaal perspectief. Huisarts Wet 2020;63:DOI:10.007/s12445-020-0760-0.
- 5.↲Van den Berg MJ, Van Loenen T, Westert GP. Accessible and continuous primary care may help reduce rates of emergency department use. An international survey in 34 countries. Fam Pract 2016;33:42-50.
- 6.↲Posocco A, Scapinello MP, De Ronch I, Castrogiovanni F, Lollo G, Sergi G, et al. Role of out of hours primary care service in limiting inappropriate access to emergency department. Intern Emerg Med 2018;13:549-55.
- 7.↲Thijssen W, Kraaijvanger N, Barten DG, Boerma ML, Giesen P, Wensing M. Impact of a well-developed primary care system on the length of stay in emergency departments in the Netherlands: a multicenter study. BMC Health Serv Res 2016;16:149.
- 8.↲Rutten M, Vrielink F, Smits M, Giesen P. Patient and care characteristics of self-referrals treated by the general practitioner cooperative at emergency-care-access-points in the Netherlands. BMC Fam Pract 2017;18:62.
- 9.↲Bosch-van Nuenen A, De Jong D, Bongers F, Mulder H, Meulman D, Verloop M, et al. Meer spoedzorg, minder kosten. Huisarts Wet 2016;59:292-6.
- 10.↲Huibers L, Keizer E, Carlsen AH, Moth G, Smits M, Senn O, et al. Help-seeking behaviour outside office hours in Denmark, the Netherlands, and Switzerland: a questionnaire study exploring responses to hypothetical cases. BMJ Open 2018;8:e019295.
- 11.↲↲Giesen PH, Haandrikman LG, Broens S, Schreuder JL, Mokkink HG. Centrale huisartsenposten: wordt de huisarts er beter van? Huisarts Wet 2000;43:508-10.
- 12.↲Leibowitz R, Day S, Dunt D. A systematic review of the effect of different models of after-hours primary medical care services on clinical outcome, medical workload, and patient and GP satisfaction. Fam Pract 2003;20:311-7.
- 13.↲Cohidon C, Wild P, Senn N. Practice organization characteristics related to job satisfaction among general practitioners in 11 countries. Ann Fam Med 2019;17:510-7.
- 14.↲Berchet C, Nader C. The organisation of out-of-hours primary care in OECD countries . OECD Health Working Papers No. 89, Paris: OECD Publishing, 2016.
- 15.↲Giesen P, Smits M, Huibers L, Grol R, Wensing M. Quality of after-hours primary care in the Netherlands: a narrative review. Ann Intern Med 2011;155:108-13.
- 16.↲Smits M, Rutten M, Keizer E, Wensing M, Westert G, Giesen P. The development and performance of after-hours primary care in the Netherlands: a narrative review . Ann Intern Med 2017;166:737-42.
- 17.↲Giesen PJ, Smits M, Verstappen W, Kant J, Sluiter A, Rutten M. De opbrengst van 20 jaar huisartsenposten . Huisarts Wet 2021;64:23-6.
- 18.↲Giesen PJ, Kant J, Sluiter A, Verstappen W. Innovaties noodzakelijk voor toekomstbestendige huisartsenposten. Huisarts Wet 2021;64:27-8.
- 19.↲↲↲Huibers L, Giesen P, Wensing M, Grol R. Out-of-hours care in western countries: assessment of different organizational models. BMC Health Serv Res 2009;9:105.
- 20.↲Steeman L, Uijen M, Plat E, Huibers L, Smits M, Giesen P. Out-of-hours primary care in 26 European countries: an overview of organizational models . Fam Pract 2020;37:744-50.
- 21.↲↲↲Veeneman E. The current and desired role of European general practitioners in 7 ×24 hours urgent care. Nijmegen: Radboudumc, IQ healthcare, 2020.
- 22.↲Huibers L, Philips H, Giesen P, Remmen R, Christensen MB, Bondevik GT. EurOOHnet-The European research network for out-of-hours primary health care. Eur J Gen Pract 2014;20:229-32.
- 23.↲Leutgeb R, Walker N, Remmen R, Klemenc-Ketis Z, Szecsenyi J, Laux G. On a European collaboration to identify organizational models, potential shortcomings and improvement options in out-of-hours primary health care. Eur J Gen Pract 2014;20:233-7.
- 24.↲Philips, H, Huibers L, Holm Hansen E, Leutgeb R, Klemenc-Ketis Z, Chmiel C, et al. Guidelines adherence to lower urinary tract infection treatment in out-of-hours primary care in European countries. Qual Prim Care 2014;22:221-31.
- 25.↲Huibers L, Smits M, Christensen MB, Moth G, Giesen P. Huisartsenposten in Nederland en Denemarken: een vergelijking. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2017;95:254-7.
- 26.↲Huibers L, Moth G, Andersen M, Giesen P, Christensen MB, Olesen F. Consumption in out-of-hours health care: Danes double Dutch? Scan J Prim Health Care 2014;32;44-50.
- 27.↲Colliers A, Smits M, Jansen T, Remmen R, Bartholomeeusen S, Verheij R. Eerstelijnszorg buiten kantooruren: verschillen tussen Vlaanderen en Nederland. Huisarts Nu 2020;3:138-41.
- 28.↲↲Smits M, Colliers A, Jansen T, Remmen R, Bartholomeeusen S, Verheij R. Examining differences in out-of-hours primary care use in Belgium and the Netherlands: a cross-sectional study. Eur J Pub Health 2019;29:1018-24.
- 29.↲Olesen F, Jolleys JV. Out-of-hours service: the Danish solution examined. BMJ 1994;309:1624-6.
- 30.↲Philips H, Remmen R, Van Royen P, Teblick M, Geudens L, Bronckaers M, et al. What’s the effect of the implementation of general practitioner cooperatives on caseload? Prospective intervention study on primary and secondary care. BMC Health Serv Res 2010;10:222.
Reacties (4)
Als huisarts werkend in Frankrijk mis ik het franse model ter vergelijking. Een organisatie waarbij 24 uur per dag patienten met urgente klachten zich kunnen melden bij "Urgences" met het telefoonnummer 15. Een organisatie model met als resultaat een enorme werkdrukverlaging bij de praktijken maar een overbelaste spoeddienst ...
- Login om te reageren
Beste Bernard,
Helaas hebben we niet alle Europese landen mee kunnen nemen in onze inventarisatie. Frankrijk was helaas één van die non-respondenten. Het zou heel mooi zijn om over een aantal jaren deze inventarisatie te herhalen en dan ook Frankrijk mee te nemen.
Het loslaten oor huisartsen van de spoedzorg en het overlaten aan niet-huisartsgeneeskundige geschoolde "Urgences" leidt inderdaad tot werkdrukvermindering voor de huisarts. Maar daarmee verdwijnt ook de poortwachtsfunctie van de huisarts en onstaat een volledige overbelasting van het gezondheidszorgsysteem: overbelaste SEH's, onnodige ambulance inzet, onnodige diagnostiek en onnodige kosten. Voor de ANW zien we dit fenomeen in landen als Engeland en Griekenland.
Ik daag je uit om het Franse 7x24 uurs huisartsen zorgsysteem eens te beschrijven en te vergelijken met Nederland. Ik wil je wel helpen!
Hartelijke groeten Paul Giesen
- Login om te reageren
Interessant onderwerp, ik ging er eens goed voor zitten. De inleiding was veelbelovend, en mijn aandacht was gewekt. En toen was het artikel al afgelopen! Wat een teleurstelling, het wachten is nu op een diepgravender artikel. Mijn suggestie zou zijn: vergelijk nu eens de eerstelijnszorg in Denemarken en Nederland, inclusief de werkbelasting, de inkomsten van de dagpraktijken, de rol van de zorgverzekeraar, de dienstbelasting in uren, de vergoedingen voor ANW en de kosten van het mislopen van opbrengsten de dag na een nachtdienst, het toekomstperspectief voor en de interesse van in eerstelijnszorg geinteresseerde aankomende artsen enzovoorts enzoverder.
- Login om te reageren
Beste Nico
Ik begrijp je behoefte aan verdieping en verbreding. Wij hebben bewust beperkt tot de organisatie van de ANW in Europa. Als je ons artikel nog eens goed leest dan zie je in Box 2 een vergelijking Nederland- Denemarken en een verwijzing naar een eerder artikel daarover (lit 10). Ook vind je in het artikel een mooie doorkijk naar de toekomst, waarbij respondenten uit een groot aantal Europese landen een grotere rol willen voor de huisarts in de spoedzorg.
Maar natuurlijk is er veel meer te vergelijken zoals de de vergoedingen in de ANW, uren dienstbelasting etc... Maar dit moet dan wel zin hebben en ergens toe leiden.
We kunnen in Nederland heel blij zijn met onze sterk 7x24 uurs huisartsenzorg.
Hartelijke groeten Paul Giesen
- Login om te reageren
