De aios in the lead!

Samenvatting

Van Dijk N, Van Es JM, Visser MRM, Bont J. De aios in the lead! Huisarts Wet 2017;60(9):447-9.

Als huisarts moet je je continu blijven ontwikkelen. Je wilt op de hoogte blijven van nieuwe ontwikkelingen en de ontstane hiaten in je kennis en vaardigheden voortdurend wegwerken. Oftewel levenslang leren. Op het AMC leren wij onze aios de vaardigheden om zichzelf continu te blijven ontwikkelen, onder het motto ‘aios in the lead’. Dit betekent dat de aios meer dan voorheen gestimuleerd worden in het maken van eigen keuzen binnen het opleidingsprogramma, terwijl ze getraind en gecoacht worden om de juiste keuzen te maken. Daarvoor moet het programma beter aansluiten bij de ontwikkelingsbehoeften van aios en de ontwikkeling van het zelfregulerend leren ondersteunen. Dat kan op de werkplek door een explicietere keuze voor praktijk, actief in te zetten op de eigen leerdoelen en sturing van patiëntenstromen. Tijdens het instituutsonderwijs gaat het vooral om just-in-time learning en flexibel in te zetten onderwijs op niveau, met behoud van veilige en vaste groepen, en een focus op toepassing van kennis in plaats van kennisoverdracht. Dit vergt coaching, begeleiding en vooral een voorbeeldrol van onze opleiders en docenten. Door op die manier aios de leiding te laten nemen over hun eigen opleiding, maken zij effectiever gebruik van de beschikbare opleidingstijd en bereiden we ze beter voor op een leven lang leren.

De kern

Aios moeten meer dan voorheen hun eigen opleiding ter hand kunnen nemen als voorbereiding op het levenslang leren.
Hiervoor kunnen begeleiders aios zowel bij het leren in de praktijk als bij het leren op het instituut meer faciliteren.
De (voorbeeld)rol van opleiders en docenten is daarbij van groot belang.

De huisartsopleiding bereidt aios voor om zelfstandig als huisarts te kunnen functioneren. Maar zoals iedere huisarts weet is het met het leren na de opleiding niet gedaan, en blijft het vak continu uitdagen om de nieuwe evidence en sociale en stelselveranderingen in het dagelijks handelen te incorporeren.1 Levenslang leren, dus. Om dat te stimuleren en ontwikkelen kan de huisartsopleiding, veel meer dan nu gebeurt, zo worden vormgegeven dat de aios wordt uitgedaagd haar opleiding zelf, op een verantwoorde manier ter hand te nemen.

Het leren van aios huisartsgeneeskunde

De opleiding tot huisarts vindt grotendeels plaats in de praktijk door spreekuren en andere activiteiten uit te voeren. Leren in de praktijk verloopt echter vaak ongestructureerd en is soms meer afhankelijk van het patiëntenaanbod en de behoefte van de praktijk dan van de leerdoelen van de aios. Het instituutsonderwijs dat de aios een dag per week volgt biedt door de structuur ook weinig ruimte voor de individuele leerbehoeften van de aios.2 Ons streven is de aios meer dan voorheen het voortouw te laten nemen in de vormgeving van de eigen opleiding. De uitgangspunten van het nieuwe landelijk opleidingsplan zijn zo geformuleerd dat ze het fundament vormen om de ‘de aios in the lead’ te laten zijn, waarmee ze een prachtige basis vormen voor het levenslang leren van die toekomstige huisarts.3

In deze beschouwing geven we inzicht in de eerste uitwerking van dit idee binnen de huisartsopleiding van het AMC, onderbouwen we deze aan de hand van onderwijskundige principes en wetenschappelijke bevindingen en laten we zien waarom ‘aios in the lead’ bijdraagt aan levenslang leren voor al onze toekomstige collega’s. Door praktijkgericht onderwijskundig onderzoek hopen wij deze ontwikkeling te ondersteunen, samen met de onderzoekgroepen onderwijs van de andere huisartsopleidingen.

Consequenties voor het opleiden van aios

Doelbewust werken aan je ontwikkeling

De eerste gedachte die bij sommigen opkomt bij de term ‘aios in the lead’ is dat aios volledig vrijgelaten worden in wat ze willen leren en hoe ze dat willen aanpakken. Laten we vooropstellen dat dat niet onze gedachte is. En dat dat, naar alle waarschijnlijkheid, ook het doel van de opleiding – jonge artsen opleiden tot bekwame huisartsen – niet zal dienen. De basis voor de ontwikkeling tot huisarts is het maken van ‘vlieguren’ in de praktijk. Daarnaast hebben aios, net als ervaren huisartsen, feedback nodig om daadwerkelijk zicht te krijgen op hun professionele ontwikkeling. Ze kiezen bij voorkeur voor onderwijs over thema’s waar ze een grote interesse voor hebben en dus vaak al bekwaam in zijn en hebben dus structuren nodig om adequate persoonlijke doelen te stellen en deze te behalen.4 5 6 7 Daarbij is de opleiding niet vrijblijvend. Aios dienen na drie jaar opleiding de eindtermen van de opleiding behaald te hebben om zelfstandig goede huisartsgeneeskundige zorg te mogen verlenen.8 Hierin moeten ze dus door de opleiders en docenten worden begeleid en op worden beoordeeld.

Activiteiten in de praktijk en in het onderwijs die niet aansluiten bij doelen die een aios zich op dat moment niet stelt of al beheerst zullen echter niet bijdragen aan de motivatie van aios om zich te ontwikkelen. Ook het levenslang leren wordt daarmee niet gestimuleerd, omdat aios onvoldoende de ruimte krijgen voor de ontwikkeling van een visie op de eigen doelen en (voor de ontwikkeling van) methoden voor het behalen van deze doelen.

Zelfregulerend leren

Wij menen dat de opleiding van aios huisartsgeneeskunde zo ingericht kan worden dat de aios meer dan nu gestimuleerd en gefaciliteerd kunnen worden hun eigen opleiding ter hand te nemen. Oftewel de opleiding aan te laten sluiten op hun persoonlijke doelstellingen, en daarmee het levenslang leren te stimuleren. Het gaat daarbij zowel om het leren op de werkplek, als om het leren op onderwijsdagen op het instituut. Zelfregulerend leren is in dit verband een belangrijke term. Zelfregulerend leren omvat het stellen van doelen, het inzetten van methoden om die doelen te bereiken en het evalueren van het behaalde resultaat.9

Dat vraagt van een aios meer dan op het eerste oog lijkt. Voor sommige doelen bestaat er namelijk niet altijd een eenduidig aanbod in het onderwijs en is er geen ruim patiëntenaanbod in de praktijk. Dan zullen ze dat dus zelf moeten organiseren. En dat geldt ook voor de randvoorwaarden voor leren, bijvoorbeeld het ontwikkelen van een open houding, waardoor anderen de aios veilig feedback kunnen geven, maar die ook van de aios kunnen krijgen.10 Deze vaardigheden zijn sterk gerelateerd aan het levenslang leren op latere momenten in de carrière. Verschillende aspecten van zelfregulerend leren worden momenteel zowel door ons als door de onderzoeksgroepen van de huisartsopleidingen van Leiden en Groningen onderzocht (persoonlijke communicatie).

Zelfregulerend leren op de werkplek

De leerwerkplekken van onze aios zijn de huisartsenpraktijk (gedurende jaar 1 en 3) en de stageplaatsen (in jaar 2), waar aios leren door in toenemende mate zelfstandig te werken in de klinische praktijk. De leerwerkplek biedt over het algemeen een ruim aanbod aan leermomenten en -mogelijkheden, en kent, bij goede afstemming met de opleider, vaak een grote verscheidenheid aan mogelijkheden om aan de eigen leerdoelen te werken.

Twee punten verdienen daarbij extra aandacht. Allereerst de keuze van de leerwerkplek. Niet iedere leerwerkplek heeft hetzelfde aanbod en een leerwerkplek kan dus meer of minder aansluiten op de leerbehoefte van een aios. Een praktijk in Amsterdam Zuidoost heeft een andere patiëntenpopulatie en verwijs- en diagnostische mogelijkheden dan een praktijk in Amsterdam Centrum of op Texel, en een groepspraktijk beschikt over andere mogelijkheden dan een solopraktijk. Dat zorginstellingen waar chronische of psychiatrische zorg verleend wordt qua populatie sterk van elkaar kunnen verschillen behoeft geen betoog. De leermogelijkheden voor aios op deze plekken verschillen dus ook, en dat is mooi. Dat biedt de mogelijkheid om aios, door gerichte inhoudelijke koppeling, een leerwerkplek te laten kiezen die aansluit bij hun voorervaring, leerbehoeften of interessegebieden.

Het tweede aandachtspunt betreft de sturing van het leren op de werkplek. Zoals Sagasser eerder liet zien, speelt zowel de aios als de opleider daar een belangrijke rol in, bijvoorbeeld door te bepalen hoeveel behoefte de aios heeft aan supervisie, door de inhoud van de leergesprekken te bepalen en door patiënten terug te laten komen bij de aios, zodat deze het effect van een interventie kan zien.11 12 Hierbij maakt Sagasser onderscheid tussen de korte zelfregulatiecirkel voor leerbehoeften waar de aios direct een antwoord op kan krijgen en de lange zelfregulatiecirkel voor meer complexe of terugkerende leerpunten.11

Daarnaast blijkt uit ons onderzoek dat aios huisartsgeneeskunde gedurende hun opleiding een aantal patiëntengroepen zeer weinig zien.13 Dit betreft bijvoorbeeld patiënten met chronische psychische klachten en comorbide chronische aandoeningen. We onderzoeken hoe we deze patiënten kunnen stimuleren de aios te consulteren. Dit kan bijvoorbeeld door de aios te stimuleren patiënten actief te informeren over het leren en de leerdoelen door middel van patiëntberichten, of door de assistente actief te betrekken bij de leerdoelen van de aios en daarmee rekening te laten houden bij de planning van patiënten. Ook onderzoeken we in een ander project of het feedback geven aan aios aan de hand van de kenmerkende beroepsactiviteiten hen kan helpen bij het sturen van hun eigen opleiding.3

Leren tijdens het instituutsonderwijs

We zien ook mogelijkheden voor een gedifferentieerd onderwijsaanbod binnen het instituutsonderwijs. Juist de grote aantallen aios in combinatie met een snelle toename van de beschikbaarheid van digitale leermethoden bieden mogelijkheden voor variatie in onderwijsaanbod. De focus zal daarbij verschuiven van kennisoverdracht naar toepassing van kennis. Om te voorkomen dat de aios het geleerde in de waan van de dag de volgende dag meteen weer vergeten zijn, is het van belang dat ze kennis meteen actief toepassen.

Just-in-time learning houdt in dat het onderwijsaanbod aansluit bij problemen waarmee de aios op dat moment in de praktijk worden geconfronteerd.14 Zo willen we aios laten kiezen uit e-learning, gerichte praktijkopdrachten, projectonderwijs en (jaaroverstijgend) keuzeonderwijs. Denk bijvoorbeeld aan het kiezen voor een e-learning wet- en regelgeving rondom palliatieve zorg of euthanasie op het moment dat dat speelt bij een patiënt in de praktijk.

Onderwijs op niveau houdt in dat het onderwijs wordt aangeboden in parallelle groepen voor aios met een verschillend uitgangsniveau in verplichte en keuzemodules, zoals we dat nu al doen met onderwijs EBM. Op basis van een toets of de eigen voorervaring kiezen aios voor een basistraining epidemiologie of een geavanceerde cursus richtlijnontwikkeling. Dit biedt zeer getalenteerde aios ook de mogelijkheid om meer uit de opleiding te halen. Hoewel sommigen beweren dat de opleiding enkel tot doel heeft huisartsen op te leiden die voldoen aan het minimum eindniveau, menen wij dat het onze maatschappelijke plicht is om aios alles uit zichzelf te laten halen en om naast bekwame huisartsen ook de leiders in het veld op te leiden. Omdat talentontwikkeling binnen de huisartsopleiding een nog beperkt ontgonnen domein is, starten we binnenkort een onderzoeksproject bij onze opleiding. We gaan kijken hoe je talenten in de opleiding zou kunnen herkennen, hoe zij hun leerproces organiseren en wat andere aios daarvan zouden kunnen leren.

Een veilige en gemengde groep is ook essentieel voor sommige onderwijsmomenten. Dit betreft dan vooral onderwijsonderdelen waarbij het leren van elkaar en onderlinge feedback een belangrijke rol spelen, zoals bij het uitwisselen van ervaringen, waarvoor een vaste groep de aios een veilige omgeving biedt. Bij de huisartsopleiding Rotterdam loopt onder andere onderzoek naar deze onderwijsvorm.15 16 Wekelijkse bijeenkomsten in de eigen groep blijven dus, naast onderwijs op maat, een basis voor het leren op het instituut.

Coaching en begeleiding als basis

We verwachten natuurlijk niet dat aios direct zelf in staat zijn zelfstandig een inspirerend en effectief opleidingsprogramma samen te stellen. Doen wat je leuk vindt en praktische overwegingen zijn vaak leidend bij de keuzen die je maakt.5 6 En hetgeen waar je goed in bent, vind je ook vaak leuk. Maar tijdens de opleiding (en daarna!) moet je ook leren wat je nodig hebt, ook al ben je er minder goed in of is het je interessegebied niet. Met goede coaching en begeleiding kan je het plezier en dus de motivatie aanwakkeren om daarin de juiste keuzen te maken en hopen we het levenslang leren nóg verder te brengen. Dat kan door geformuleerde en behaalde doelen met collega-aios en begeleiders in de groep te bespreken.17 Onze verwachting is dat het stimulerend kan werken wanneer de doelen worden besproken op momenten waarop aios sterk geconfronteerd worden met hun eigen (on)vermogens, zoals tijdens de zelfstandige week. De inhoud van de bijeenkomsten moeten we dus op die momenten laten aansluiten.18 Zo gaan de doelen en het behalen daarvan een geïntegreerd onderdeel uitmaken van de opleiding en zijn ze niet louter een administratieve taak.17

Blijf altijd nieuwsgierig en leergierig!

Om zo’n systeem daadwerkelijk te realiseren, moet er een cultuur worden gecreëerd waarin het aanwakkeren van nieuwsgierigheid en het actief werken aan de eigen ontwikkeling de norm zijn. Dat betekent natuurlijk ook dat onze opleiders en docenten een belangrijke voorbeeldfunctie krijgen, maar daar hebben we alle vertrouwen in.

Conclusie

Door aios meer dan voorheen de leiding te laten nemen over hun eigen opleiding, maken zij effectiever gebruik van de beschikbare opleidingstijd en bereiden we ze beter voor op een leven lang leren.

Literatuur

1.Murdoch-Eaton D, Whittle S. Generic skills in medical education: developing the tools for successful lifelong learning. Med Educ 2012;46:120-8.
2.↲Zalinge E van. Huisartsgeneeskunde AMC-UvA 1965-2010. Een kleine geschiedenis. Amsterdam: AMC-UvA, 2012.
3.↲↲Huisartsopleiding Nederland. Landelijk opleidingsplan voor de opleiding tot huisarts. Utrecht: Huisartsopleiding Nederland, 2016.
4.↲Davis DA, Mazmanian PE, Fordis M, Van Harrison R, Thorpe KE, Perrier L. Accuracy of physician self-assessment compared with observed measures of competence: a systematic review. JAMA 2006;296:1094-102.
5.↲↲Harrison C, Hogg W. Why do doctors attend traditional CME events if they don’t change what they do in their surgeries? Evaluation of doctors’ reasons for attending a traditional CME programme. Med Educ 2003;37:884-8.
6.↲↲Kelly MH, Murray TS. Motivation of general practitioners attending postgraduate education. Br J Gen Pract 1996;46:353-6.
7.↲Cook DA, Artino AR. Motivation to learn: an overview of contemporary theories. Med Educ 2016;50:997-1014.
8.↲Projectgroep actualisatie competentieprofiel van de huisarts. Competentieprofiel van de huisarts. Utrecht: LHV/Huisartsopleiding Nederland/NHG, 2016.
9.↲Berkhout JJ. Medical students’ self-regulated learning in clinical contexts. Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2017.
10.↲Sitzmann T, Ely K. A meta-analysis of self-regulated learning in work-related training and educational attainment: what we know and where we need to go. Psychol Bull 2011;137:421-42.
11.↲↲Sagasser MH, Kramer AW, Vleuten CP van der. How do postgraduate GP trainees regulate their learning and what helps and hinders them? A qualitative study. BMC Med Educ 2012;12:67.
12.↲Sagasser MH, Kramer AW, Fluit CR, Weel C van, Vleuten CP van der. Self-entrustment: how trainees’ self-regulated learning supports participation in the workplace. Adv Health Sci Educ Theory Pract 2016;Epub ahead of print.
13.↲Jong J de, Visser MR, Mohrs J, Wieringa-de Waard M. Opening the black box: the patient mix of GP trainees. Br J Gen Pract 2011;61:e650-7.
14.↲Weaver SJ, Newman-Toker DE, Rosen MA. Reducing cognitive skill decay and diagnostic error: theory-based practices for continuing education in health care. J Contin Educ Health Prof 2012;32:269-78.
15.↲Rutt G, Eccles J. The role of group work in teaching general practice specialty registrars. Educ Prim Care 2008;19:506-13.
16.↲Veen M, Sliedrecht KY, Bierma-Zeinstra S, Bareman F. Waarover gaat het uitwisselen van ervaringen in de huisartsopleiding? Huisarts Wet 2016;3:124-5.
17.↲↲Lockspeiser TM, Li ST, Burke AE, Rosenberg AA, Dunbar AE 3rd, Gifford KA, et al. In pursuit of meaningful use of learning goals in residency: a qualitative study of pediatric residents. Acad Med 2016;91:839-46.
18.↲Peters S, Clarebout G, Diemers A, Delvaux N, Verburgh A, Aertgeerts B, et al. Enhancing the connection between the classroom and the clinical workplace: a systematic review. Perspect Med Educ 2017;Epub ahead of print.

Reacties

Er zijn nog geen reacties.