Praktijk

Achter de schermen: de praktijkvoering

Dit is deel 7 van de serie Geschiedenis van de huisartsgeneeskunde. Deze serie is ontwikkeld door de NHG-Werkgroep Geschiedenis Huisartsgeneeskunde en werd geschreven door Esther van Osselen, huisarts en wetenschapsjournalist. De werkgroep bestaat uit: prof.dr. E. Schadé (voorzitter), R.S.M. Helsloot (secretaris), M.J.J. Bergevoet, prof.dr. H.F.J.M. Crebolder, dr. J.A.M van Eijck, dr. F.J. Meijman, prof.dr. C. van Weel, dr. G.Th. van der Werf en dr. E.A.B. van Zalinge. Corresponderende leden: dr. B.J.M. Aulbers, prof.dr. H.J. Dokter, prof.dr. J. Heyrman, S.F.J. Kleijkers, H. Pellicaan en dr. H. Vink.
Het belang van zoiets prozaïsch als praktijkvoering in de geschiedenis van de huisartsgeneeskunde is gemakkelijk te onderschatten. In de literatuur en het onderwijs wordt dit aspect overvleugeld door zaken die de patiëntenzorg directer raken. De onderwerpen die onder de paraplu ‘praktijkvoering’ worden gevangen – van financiën tot taakdelegatie, van instrumentarium tot dossiervoering – zijn ook moeilijk onder één noemer te brengen. Toch is aandacht voor al deze zaken al vanaf de oprichting een van de drie pijlers van het NHG. De meest in het oog springende thema’s waren werkdruk, organisatie, taakdelegatie, bereikbaarheid en verslaglegging.

Zorgen over huisvesting en werkdruk

De crisis in de huisartsgeneeskunde, die mede de aanleiding was voor de oprichting van het Nederlands Huisartsen Genootschap in de jaren vijftig, was ook een crisis in de randvoorwaarden. De werkdruk was hoog, de beloning karig en de huisvesting schoot geregeld tekort.
De sociaal geneeskundigen Querido en Kreger onderzochten in opdracht van de gemeente Amsterdam in 1951 de huisartsenzorg in 258 praktijken in de stad. Tevreden waren ze niet. Wachtkamers waren afwezig (8%), slecht ingericht, ‘met een bonte verzameling van afgedankte huiskamerstoelen, geen vloerbedekking, vuile gehavende wanden’ (28%), of zo klein dat patiënten alsnog in het trappenhuis of op straat moesten wachten. Bij afwezigheid van kleedruimte was het de gewoonte dat de arts de ene patiënt te woord stond, terwijl een ander zich omkleedde achter een gordijn in diezelfde spreekkamer. Spreek- en wachtkamers werden ’s avonds gebruikt als eet- of slaapkamer. Slechts eenderde van de huisartsen antwoordde volmondig ‘ja’ op de vraag: ‘Zijt gij tevreden over de omstandigheden, waaronder gij werkt?’1
Huisartsen vonden zich sinds de invoering van het Ziekenfondsenbesluit in 1941 overbelast met onnodige vragen. ‘Velen hebben de indruk, dat een belangrijk deel van de verrichte arbeid, medisch gezien, in het geheel niet of slechts weinig noodzakelijk is’, schreef de Kollumer huisarts Van Deen.2 Bovendien: ‘De neiging, onnodig beslag te leggen op de tijd van de arts, zou duidelijk meer aanwezig zijn bij fondsleden dan bij particuliere patiënten.’ Van Deen was een van de eersten die zijn praktijkvoering onderzocht. Twee maanden lang noteerde hij in 1948 minutieus zijn tijdsbesteding. Van de 3644 verrichtingen waren er slechts 78 ‘minder noodzakelijk’ of ‘kennelijk overbodig’. In 24 gevallen kwam de patiënt te laat. Zowel bij te late als bij overbodige vragen waren ziekenfondspatiënten iets oververtegenwoordigd, maar niet zozeer dat ‘aparte maatregelen’ nodig waren. Small talk – of, in de woorden van die tijd, ‘theedrinken’ – kostte ook tijd: 7,5 minuut per dag met particuliere patiënten, bijna 3 minuten per dag met fondspatiënten. Van Deens conclusie was: patiënten zijn ‘veel minder vaak onredelijk dan op het eerste gezicht schijnt’.2
Voor de arts-patiëntrelatie was die conclusie vast heilzaam, maar de werkdruk werd er niet minder door. De Brabantse huisarts Verbeeck, die van 1923 tot 1953 in Sint Anthonis een praktijk had met zesduizend patiënten, ontving tussen 9:00 en 11:00 uur 40-45 mensen in zijn spreekkamer en had daarna tot 22:00 uur buitenspreekuren en visites.3
Verbetering van de praktijkvoering was een van de kerndoelstellingen bij de oprichting van het NHG. Bekendste voorvechter was Reitze ten Cate, huisarts te Wassenaar, die het eerste leerboek over praktijkvoering zou schrijven.4 Efficiënte praktijkvoering ‘in daarvoor geëigende huisvesting’ was volgens hem de basis voor verantwoord huisartsenwerk. Vanuit deze overtuiging nam Ten Cate samen met collega’s Brühl, Hogerzeil en Rademacher het initiatief voor de oprichting van het NHG.5 In 1959, op een van de eerste NHG-Congressen, presenteerde de Studiegroep Praktijkvoering een modelpraktijk die met een ‘prettige ontvangst, goede wachtruimte, rustige spreek- en onderzoeksruimte ten dienste moest staan van de efficiëntie en de arts-patiëntrelatie’.67

De doktersassistente

Delegeren van taken aan hulppersoneel kon de werkdruk verlichten. Voor zijn proefschrift onderzocht Ten Cate de situatie in de jaren vijftig. Eenderde van de ondervraagde huisartsen had een praktijkhulp, vooral de wat langer gevestigde huisartsen met grotere praktijken. Ongeveer de helft van de praktijken kon niet zonder hulp van een meewerkende echtgenote. Andere huisartsen wilden dat juist niet: ‘Ik heb mijn vrouw getrouwd om een kameraad voor ’t leven en een moeder voor mijn kinderen te hebben, niet om een goedkope werkkracht te krijgen!’, kalkte een van de respondenten in hoofdletters op Ten Cates antwoordformulier.8 Het grote belang van echtgenotes als achterwacht – om de deur open te doen, boodschappen aan te nemen of de telefoon te beantwoorden – zou tot in de jaren tachtig een belemmering vormen voor vrouwelijke huisartsen om zich zelfstandig te vestigen.9
Ten Cate bedacht de titel ‘doktersassistente’.78 Aanvankelijk ondersteunde zij vooral bij het apotheekwerk en het spreekuur, later volgden de administratie en de medische verrichtingen. In 1975 opperde de NHG-Commissie Praktijkvoering voorzichtig dat de doktersassistente ‘eventueel’ injecties kon geven, bloeddruk kon meten of een ECG kon maken. Ruim tien jaar later zaten de deelnemers aan het NHG-Congres van 1987 met hun oren te klapperen bij het relaas van praktijkassistente Hanneke Zonderland, waarover Grol in zijn congresverslag schrijft:
‘Een praktijkassistente die uitstrijkjes maakt, op huisbezoek gaat voor controles, wonden hecht en eigen spreekuren heeft, daar moest een groot deel van de zaal wel even bij slikken.’10
Zonderland was de praktijkassistente van Jan de Haan, huisarts te Wolvega en later hoogleraar Praktijkvoering huisartsen in Groningen.7 Rond diens proefschrift Delegeren van taken aan de doktersassistente, dat in 1986 verscheen, ontstond discussie: zou dat de integrale benadering en andere paradigma’s van de huisartsgeneeskunde niet ondergraven?11121314 Aan het begin van de jaren negentig werkte een op de twintig praktijken zonder assistentie, ruim de helft van de assistentes was onvoldoende gediplomeerd en eenderde had geen schriftelijke arbeidsovereenkomst.15 Toch kregen de doktersassistentes meer en meer medische taken en verbeterden hun arbeidsomstandigheden. Vanaf 2000 kregen zij gezelschap van praktijkondersteuners en praktijkverpleegkundigen, waardoor de toename van hun medische taken stagneerde.16

Visite rijden

Zo ver was het eind jaren zestig nog niet. In 1966 was het langlopende conflict met de ziekenfondsen over een adequate honorering opgelost met een vergoeding voor praktijkkosten. Voor een aanzienlijk aantal huisartsen was dit te weinig en te laat: zij verlieten het vak voor een ‘kalmere werkkring met geregelde werktijden’.3 Het tekort aan huisartsen in de grote steden verhoogde de werkdruk verder. Mense Saan, huisarts te Groningen die daar in 1966 promoveerde, schetste de overbelaste collega:
‘We zien karikaturaal de huisarts die volledig door zijn praktijk in beslag wordt genomen en ‘s middags, tijdens een voor hem apart klaargezet middageten, even verstrooid van zijn medische paperassen opkijkt om zijn kinderen alsnog een goeden-morgen, meteen een goeden-middag en alvast een goeden-avond toe te wensen.’17
Saan wilde het anders. Met ‘efficiency’, hulpkrachten én de juiste prioriteiten moest voor een praktijk van 3000 mensen aanvaardbare medische zorg mogelijk zijn. Dat die prioriteiten ten koste zouden gaan van de tevredenheid van patiënten moest de huisarts voor lief nemen. Saan beschreef technische en administratieve snufjes om binnenkomende post en telefoontjes, medische en financiële administratie en andere zaken te stroomlijnen. Eén daarvan was het terugdringen van het aantal visites – destijds gemiddeld 20 per dag – ten gunste van het afsprakenspreekuur.318 Vóór de Tweede Wereldoorlog waren er nog nauwelijks spreekuren. Men liep eenvoudig bij de dokter binnen als hij thuis was,18 of men vroeg aan de deur een visite aan.
Die visites zijn een bijzonder huisartsgeneeskundig fenomeen, waarover in de jaren twintig binnen de Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst (NMG) een felle strijd was uitgevochten. Kinderartsen op huisbezoek traden destijds geregeld op als gezinsarts en schoten zo onder de duiven van de huisarts. De huisartsen wonnen die strijd: specialisten mochten alleen nog op verzoek of met medeweten van de huisarts huisbezoeken afleggen bij patiënten. Op het platteland waren er ‘boodschappenhuizen’ – cafés of winkels waar opgeschreven stond aan welk adres doktersbezoek gewenst was. Pas na de doorbraak van de telefoon – in 1962 kreeg Warffum als laatste gemeente aansluiting op het automatische telefoonnet – konden afsprakenspreekuren goed worden gepland.3 De dokter zelf was tijdens visites niet bereikbaar, of alleen per semafoon – een apparaat dat in de jaren zestig nog vijf kilo woog.7 Pas na de grootschalige introductie van centrale huisartsenposten eind jaren negentig zouden doktersassistentes – ook in de dagpraktijk – de beschikking krijgen over triage-instrumenten. De spoedlijn en het telefonisch (terugbel-)spreekuur verschenen vanaf de jaren negentig.1920212223
Qua vervoer was de huisarts steeds een kind van zijn tijd. De Delftse huisarts Scheltema beschreef hoe hij begin twintigste eeuw overstapte van de koets – met een koetsier die vaak dronken was – naar de fiets, hetgeen ‘een heele kostuumswijziging noodzakelijk maakte: de hooge hoed deelde met de gekleede jas het lot verbannen te worden en daarmee verviel het laatste decoratief van den geneesheer’.24 Na de Eerste Wereldoorlog verschenen de eerste doktersauto’s; Opel, Ford en Renault hadden speciale modellen.
Saan, die dagelijks meer dan anderhalf uur onderweg was, beoordeelde in zijn proefschrift van 100 visites de medische of psychosociale noodzaak. Tweederde van de consulten bleek evengoed in het afsprakenspreekuur te passen. Patiënten moesten dan wel gratis met de taxi naar de praktijk kunnen komen, vond Saan. Overigens relativeerde hij het belang van ‘het ingewikkelde raderwerk van in elkaar passende efficiency-methoden’: een gezonde balans is alleen te bereiken met de persoonlijke instelling ‘om onder alle omstandigheden zelf te willen leven, in plaats van geleefd te worden’.17

De groene kaart

Het NHG had in de eerste jaren wat betreft de praktijkvoering één prioriteit: verslaglegging. Zonder goede registratie kon men het eigen terrein van de huisarts niet in kaart brengen – een belangrijk doel in de beginjaren. De dossiervoering was vaak abominabel. In het onderzoek van Querido en Kreger uit 1952 had een op de tien praktijken geen enkele medische administratie, een kwart bewaarde uitsluitend specialistenbrieven en nog eens eenderde maakte alleen aantekeningen van bijzondere gevallen of reserveerde het kaartsysteem voor particuliere patiënten.1 Terwijl toch volgens de Studiegroep Patiëntenregistratie van het NHG een huisarts onmogelijk alle belangrijke gegevens en onderzoeksuitslagen van zijn 2500-3000 patiënten kon onthouden. Binnen een jaar na haar oprichting presenteerde de Studiegroep de ‘groene kaart’ – lichtgroen zou de ogen niet te zeer vermoeien en werd minder snel vuil. De kaarten pasten in een bak en op de bovenrand konden ruiters geplaatst worden die in één oogopslag zichtbaar maakten welke patiënten bijvoorbeeld moesten worden opgeroepen voor een pokkeninenting, wie op een uitslag wachtte of wie was opgenomen. De groene kaart was een groot succes: binnen een half jaar waren er 300.000 geleverd – NHG-leden betaalden er 4½ cent per stuk voor – en in 1979 waren er 15 miljoen verkocht.725
Dat wil niet zeggen dat alle huisartsen inmiddels keurig administreerden. Onleesbare dossiers en bijzondere dossiervormen persisteerden tot voorbij de jaren zeventig. Wim Jongejan, die zelf als huisarts nauw betrokken was bij de digitalisering van het medisch dossier, schrijft:
‘Tijdens mijn coassistentschap huisartsgeneeskunde (1971) had mijn opleider geen kaartsysteem. Hij noteerde eenvoudig de namen van de patiënten die langskwamen in een kantooragenda. Achter de naam maakte hij soms een losse aantekening, bijvoorbeeld met betrekking tot de bloeddruk. Als hij de bloeddruk weer had gemeten vroeg hij wanneer de patiënt het laatst geweest was en zocht hij op die datum de laatste meting op.’26
En nog in 1988 vond Huygen: ‘De praktijkvoering en registratie van vele huisartsen is in het stadium van de primitieve huisvlijt blijven steken.’27
Elektronische patiëntendossiers brachten verandering. In 1979, toen de eerste personal computers – de Apple en de Tandy – op de markt kwamen, stelde het NHG een werkgroep Huisarts en Computer in. Vanaf 1984 werkten NHG en LHV samen in de Werkgroep Coördinatie Informatie Automatisering (WCIA). Die ontwikkelde in 1985 het eerste referentiemodel voor huisartsinformatiesystemen (HIS’en). Fred Dijkers, destijds lid van de Commissie Praktijkvoering, vertelt dat men een theoretische basis wilde formuleren. ‘Tegelijkertijd waren er allerlei praktische ICT-jongens die zeiden: “Dit werkt hartstikke leuk.”’ Regie houden temidden hiervan bleek lastig. ‘Eigenlijk hebben we het laten gebeuren dat er een aantal HIS’en ontstonden. We dachten: dan komt het beste er wel uit. Achteraf was het beter geweest om één systeem te kiezen. Nu kan geen enkele leverancier veel investeren, omdat de klantenkring te klein is.’28
Rond 1985 verschenen de eerste pc’s in huisartsenpraktijken, meestal eerst voor de financiële administratie. Later kwamen ze ook in de spreekkamer. Honderden huisartsen overwonnen hun computerangst, volgden cursussen, zetten een computer op hun bureau en begonnen te typen. Tijdwinst moest men daar, zeker de eerste maanden, niet van verwachten, waarschuwde early adopter Henk Westerhof, staflid automatisering bij het NHG. Het typen kostte zelfs twee minuten extra per consult.2930
Aan het einde van de jaren zeventig – net vóór de introductie van de computer – had het NHG juist de probleemgeoriënteerde verslaglegging omarmd: met de ‘probleemlijst’ als spil en met journaals volgens het SOEP-model (subjectief-objectief-evaluatie-plan), dat de gedachtegang van de arts zichtbaar maakte.31 Op papieren kaarten kostte deze vorm van verslaglegging veel te veel tijd, maar de automatisering maakte haar breed toepasbaar.3233 De codering van problemen volgens de International Classification of Primary Care (ICPC) maakte vervolgens structurering aan de hand van episodes mogelijk. Vanaf 2009 is deze vorm van registratie de enige die de goedkeuring van het NHG kan wegdragen.34

Standaarden en kwaliteit

Voor de patiëntenzorg was de ICPC-codering niet nodig; wel voor onderlinge toetsing, voorbereiding van farmacotherapeutisch overleg (FTO) en wetenschappelijk onderzoek.3233 Aan de universiteiten onderkende men al snel de mogelijkheden om met HIS’en grote databases te bouwen voor huisartsgeneeskundig onderzoek.35 Helemaal onproblematisch was dit niet. Huisartsen pasten de ICPC-coderingen geregeld verschillend toe – interdoktervariatie. Dat leidde tot moeilijkheden bij de interpretatie.3637
De ontwikkeling van registratiesystemen is maar een van de vele manieren waarop het verhaal over de praktijkvoering raakt aan de ontwikkelingen in de wetenschap en de verbetering van de kwaliteit. Nieuwe technologieën hadden grote invloed op de praktijkvoering, denk aan de ontwikkelingen in telefonie en internet die tot op de dag van vandaag doorgaan, maar ook aan diagnostische faciliteiten zoals het laboratorium, het ecg en de echografie, hetzij in de eigen praktijk dan wel aangeboden als consultatieve dienst.
Bij de ontwikkeling van de NHG-Standaarden, vanaf eind jaren tachtig, keek de Commissie Praktijkvoering mee met de blik van: ‘Kán dit eigenlijk wel in de praktijk?’, zoals Fred Dijkers het formuleert.28 Omgekeerd beïnvloedden de NHG-Standaarden met hun aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling ook de praktijkvoering. Net als de herschikking van taken en intensievere samenwerking binnen de eerste en met de tweede lijn.38
De Commissie Praktijkvoering hield een praktische insteek.39 ‘We hebben geprobeerd te functioneren als consumentenbond. Er zijn modellen gemaakt, bijvoorbeeld van ampullenetuis. Daarmee werd dan gegooid. Ze moesten goedkoop zijn, maar ook stevig’, aldus Dijkers, die soms wat treurig werd van de kneuterigheid van huisartsen:
‘Dat superzuinige. Dat strookjes voor urine-onderzoek in de lengte doormidden werden geknipt. Of toen we adviseerden steriele handschoenen te gebruiken bij het hechten. Verscheen er meteen een stuk in Huisarts en Wetenschap dat het met niet-steriele handschoenen ook meestal wel goed ging …’2840

Controversieel

De aandacht voor de praktijkvoering was in de academische huisartsgeneeskunde nooit oncontroversieel. Zo oogstte de eerste editie van Ten Cates leerboek over praktijkvoering van de recensent in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde weliswaar een warme aanbeveling, maar ook een vermaning tegen ‘over-organisatie’, en recenter noemden Van der Horst en Zaat de praktijkorganisatie ‘een overgewaardeerd onderwerp’.4142 Onderzoek en beleid zouden zich niet moeten fixeren op het ‘pure regelwerk’ en discussies over verbeterprojecten zouden moeten gaan over wat het primaire doel is. Precies wat Ten Cate in 1956 al voor ogen had:
‘Wanneer men de praktijkvoering van de huisarts tot het onderwerp van zijn studie maakt, dreigt het gevaar, dat men zich in de materieële zijde van het huisartsenberoep zal verliezen. Waar echter de zieke mens (…) ook in de praktijkvoering onze belangstelling nooit mag verliezen, dient de relatie arts-patiënt (…) bij het bepalen van onze normen steeds op de voorgrond te staan.’8

Literatuur

  • 1.Zie ook de NHG-geschiedenissite Mijlpalen, http://ww2.nhgonline.nl/mijlpalen.
  • 2.Querido A, Kreger WE. Onderzoek naar de materiële omstandigheden, waaronder de huisartsen te Amsterdam hun werk verrichten. Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 1952;30:85-96.
  • 3.Van Deen KJ. Arbeidsanalyse in een plattelandspraktijk. Groningen: Verenigde Drukkerijen Hoitsema, 1952.
  • 4.Verbeeck S. Dag dokter. Herinneringen aan mijn vader, huisarts ten plattelande 1923-1953. Utrecht: Impress 1985. Geciteerd in: Aulbers BJM, Bremer GJ, redactie. De huisarts van toen: een historische benadering. Rotterdam: Erasmus Publishing, 1995.
  • 5.Ten Cate RS. De praktijkvoering van de huisarts. Leiden: Stenfert Kroese, 1963.
  • 6.Ten Cate RS. Het belang van de praktijkvoering. In: Ten Cate RS, Huygen FJA, Hogerzeil HHW, Brouwer W, Gill K, Bremer GJ, redactie. In het perspectief van toen: dertig jaar Nederlands Huisartsen Genootschap. Lelystad: Meditekst/NHG, 1988.
  • 7.Jansen EM. De praktijkruimte van de huisarts; inleiding tot de tentoonstelling. Huisarts Wet 1960;8:460-2.
  • 8.Van der Werf GT, De Haan J. De praktijkvoering in Huisarts en Wetenschap: een historische beschouwing. Huisarts Wet 2002;45:676-81.
  • 9.Ten Cate RS. De praktijkhulp van de huisarts [proefschrift]. Leiden: Stenfert Kroese, 1956.
  • 10.Van Zalinge EAB. Vrouwelijke huisartsen, een slag apart? Toetreding en participatie van vrouwen in de huisartsgeneeskunde [proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2008.
  • 11.Grol RPTM. Oude koek in een eigentijds jasje: NHG-congres 1987. Huisarts Wet 1988;31:26-8.
  • 12.Hofmans A. Delegeren van taken en paradigma’s in de huisartsgeneeskunde. Huisarts Wet 1987;30:58-9.
  • 13.De Haan J. Delegeren van taken en paradigma’s in de huisartsgeneeskunde – Naschrift 1. Huisarts Wet 1987;30:58-9.
  • 14.Huygen F. Delegeren van taken en paradigma’s in de huisartsgeneeskunde – Naschrift 2. Huisarts Wet 1987;30:58-9.
  • 15.De Haan J. Verrichtingen van een doktersassistente. Huisarts Wet 1988;31:228-31.
  • 16.Tielens VCL. Opwaardering doktersassistente. Huisarts Wet 1990;33:342.
  • 17.Engels YMP, Mokkink HGA, Van den Hombergh P, Van den Bosch WJHM, Van den Hoogen HJM, Grol RPTM. Het aantal taken van de praktijkassistente in de huisartsenpraktijk is toegenomen. Huisarts Wet 2004;47:325-30.
  • 18.Saan M. Over methoden ter bevordering van de efficiency in de praktijkvoering van de huisarts [proefschrift]. Groningen: J.B. Wolters, 1966.
  • 19.Bremer GJ. Huisarts zijn in het interbellum. Rotterdam: Erasmus Publishing, 2006.
  • 20.De Groot RA, Schot SM, Kors JW, Bosveld HEP, De Haan J. De spoedlijn: een garantie voor bereikbaarheid? Huisarts Wet 2001;44:314-5.
  • 21.De Groot RA, De Haan J, Bosveld HEP, Meyboom-de Jong B. Het terugbelspreekuur van de huisarts: de gevolgen voor de praktijkassistente. Huisarts Wet 2001;44:624-5.
  • 22.Drijver R. Antwoord. Huisarts Wet 2003;46:44.
  • 23.Smit M. Spanning in de huisartsenpost. Medisch Contact 2011;41:2610-2.
  • 24.Reitz GF, Stalenhoef P, Heg R, Beusmans G. Triage in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wet 2007;50:656-9.
  • 25.Scheltema BE. Herinneringen van een geneesheer. Zutphen: Thieme, 1917. Geciteerd in Aulbers BJM, Bremer GJ, redactie. De huisarts van toen: een historische benadering. Rotterdam: Erasmus Publishing, 1995.
  • 26.Studiegroep Patiëntenregistratie. De Werkkaart. Huisarts Wet 1958;1:86-92.
  • 27.Jongejan W. Episodegerichte registratie als vergankelijk paradigma. Synthesis 2008;7(4).
  • 28.Huygen FJA. De problemen van de huisarts na dertig jaar opnieuw bezien. In: Ten Cate RS, Huygen FJA, Hogerzeil HHW, Brouwer W, Gill K, Bremer GJ, redactie. In het perspectief van toen: dertig jaar Nederlands Huisartsen Genootschap. Lelystad: Meditekst/NHG, 1988.
  • 29.Interview met Fred Dijkers, 24 januari 2014.
  • 30.Westerhof H. Automatisering in de huisartspraktijk: mogelijkheden, beperkingen en stand van zaken. Nieuw Kompas voor de Huisarts 1989;1-35.
  • 31.Guldemond F, Höppener P. In memoriam G.J. van Schendel. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:1550-1.
  • 32.Metsemakers JFM, Plagge HWM, De Kanter J. De probleemlijst: Suggesties voor de huisarts. Huisarts Wet 1988;31:379-81.
  • 33.Van Duijn NP, De Maeseneer J. Registreren, classificeren, automatiseren, communiceren, analyseren. Huisarts Wet 1996;39:257-9.
  • 34.Van der Werf GT. Probleemlijst, SOEP en ICPC. Huisarts Wet 1996;39:265-70.
  • 35.Kole HM, Metsemakers JFM, Smit C, Stroucken JPM, Schueler FCMW. Adequate dossiervorming met het Elektronisch Patiëntendossier (ADEPD). 2e versie. Utrecht: NHG, 2009.
  • 36.Höppener P, Knottnerus JA, Metsemakers JFM, Kocken RJJ, Limonard ChBG. Het Registratienet Huisartspraktijken van de Rijksuniversiteit Limburg. Een geautomatiseerd steekproefbestand voor huisartsgeneeskundig onderzoek. Huisarts Wet 1990;33:66-9.
  • 37.Marinus AFM. Inter-doktervariatie in het Transitieproject. Huisarts Wet 1990;33:4-8.
  • 38.Hartsema A, Smith RJ, Van der Werf GTh. Tussen wetenschap en zorg: ICPC-coderingen van probleemlijsten in vier huisartspraktijken. Huisarts Wet 1996; 39:271-5.
  • 39.Wieringa-de Waard M. Wordt de patiënt er beter van? Over huisartsopleiding, kwaliteit, evidence-based medicine en nog het een en ander [oratie]. Amsterdam: Vossiuspers UvA, 2008.
  • 40.Beijaert RPH. Commissie Praktijkvoering NHG. Huisarts Wet 1990;33:336-7.
  • 41.Bruens ML, Keijman JMG, Van den Berg PJ. Steriele handschoenen zijn niet nodig bij kleine chirurgie. Een kritische beschouwing van de NHG-Richtlijn Infectiepreventie. Huisarts Wet 2008;51:444-6.
  • 42.Hoogendoorn D, Ten Cate RS en medewerkers. De praktijkvoering van de huisarts [boekbespreking]. Ned Tijdschr Geneeskd 1964;108:663.
  • 43.Van den Horst H, Zaat J. Praktijkorganisatie is een overgewaardeerd onderwerp. Huisarts Wet 2002;45:67-9.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen