Wetenschap

ADHD in de eerste lijn

0 reacties
Gepubliceerd
7 december 2011

Samenvatting

Van Manen S, Beeres M, Oud M, Hassink-Franke L. ADHD in de eerste lijn. Huisarts Wet 2011;54(12):650-1.
De prevalentie van ADHD is hoog (3-5% van de kinderen en jongvolwassenen) en huisartsen verzorgen 61% van de herhaalrecepten voor stimulantia, maar de follow-up wordt helaas vaak vergeten. Nu de jeugdzorg onder druk staat, zou het goed zijn als huisartsen meer werk gingen maken van de zorg voor kinderen met ‘simpele’ ADHD. In geval van ‘ongecompliceerde’ ADHD kunnen zij zelf de behandeling starten. De triage voor de tweede lijn is met relatief eenvoudige middelen (anamnese en vragenlijsten) te realiseren, en de huisarts is als gezins- en levenslooparts in een unieke positie om de continuïteit van de behandeling te bewaken. Met nascholing en de inzet van praktijkondersteuners ggz is veel te bereiken.

De kern

  • De diagnostiek en behandeling van ADHD worden nog te veel overgelaten aan de tweede lijn.
  • ‘Simpele’ ADHD zonder complicaties – bijna een derde van de betrokken kinderen – is in de huisartsenpraktijk relatief eenvoudig te diagnosticeren en goed te behandelen.
  • Voor de betrokken kinderen zou dat, gezien de wachtlijsten in de overbelaste jeugdzorg en de vertrouwdheid met de huisartsenvoorziening, grote winst opleveren.

Inleiding

Twee jaar geleden plaatste Huisarts en Wetenschap een ingezonden brief van kinderpsychiater Jet Roobol met de prikkelende titel ‘ADHD in de eerste lijn: volksziekte zonder huisarts?’1 Roobol deed verslag van haar pogingen om met huisartsen en kinderartsen afspraken te maken over de diagnostiek en behandeling van ‘simpele’ ADHD. Zij eindigde met de oproep aan huisartsen om de handschoen op te nemen en uit te zoeken of er überhaupt ‘eerstelijns-ADHD’ bestaat en welk beleid hierbij past. Begin dit jaar braken Pereira, Kooij en Buitelaar in Medisch Contact een lans voor zorgvuldige diagnostiek en behandeling van kinderen en volwassenen met ADHD, ondanks de scepsis in de media over deze ‘modediagnose’.2
De diagnose ADHD – aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit – zoals omschreven in de DSM-IV wordt gesteld op grond van de (hetero)anamnese, ondersteund door vragenlijsten voor kind, ouders en leerkracht. De prevalentie is hoog: 3-5% van de kinderen en jongvolwassenen voldoen aan de diagnostische criteria. Huisartsen spelen een belangrijke rol in de signalering en in de behandeling – zij verzorgen 61% van de herhaalrecepten voor stimulantia –, maar vergeten helaas vaak dat ook controles en psycho-educatie belangrijk zijn.3

Waarom de eerste lijn meer moet doen

In 2000 had de eerste lijn nog een duidelijke plaats in het beleid bij ADHD. Kinderpsychiater Jan Buitelaar gaf in dat jaar in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde duidelijk aan wat dat inhoudt. De huisarts moet inschatten hoe ernstig de situatie is (is het kind bij te sturen, zijn er situaties waarin het beter gaat, vertoont het veel brutaal gedrag, ongehoorzaamheid en agressie, loopt het niet vast op school of in contacten met leeftijdsgenoten en is het gezin redelijk op orde?). Wanneer de huisarts tot de conclusie komt dat de ADHD evident is en het klinisch beeld verder ongecompliceerd is, kan hijzelf de behandeling starten.4 De multidisciplinaire richtlijn uit 2005 bedeelt diagnostiek en medicatie exclusief toe aan orthopedagogen, kinderartsen en kinderpsychiaters en ziet voor de huisarts – naast signalering – vooral een rol in het verzorgen van de herhalingsrecepten.5
Toch zijn er twee goede argumenten om als huisartsenpraktijk meer werk te maken van de behandeling van kinderen met ADHD. Ten eerste heeft de huisarts door zijn unieke positie als gezins- en levenslooparts een impliciete voorsprong op de kinderarts en kinderpsychiater. Hij kent het kind en het gezin vaak al jaren en kan daardoor afgaan op zijn pluis/niet-pluisgevoel. Ook is hij vaak al bekend met de ouders en andere familieleden, en dat is relevant bij deze sterk erfelijk bepaalde aandoening.4 De huisartsenpraktijk is voor het kind een vertrouwde setting, zodat de problematiek niet nodeloos wordt uitvergroot. Daar komt bij dat veel adolescenten stoppen met de ADHD-medicatie in een periode waarin de kwetsbaarheid voor gedrags- en verslavingsproblematiek juist extra groot is.6 De huisarts is in deze levensfase, waarin ook de overgang van kinder- naar volwassenenpsychiatrie aan de orde is, de enige die de continuïteit van zorg kan waarborgen.
Een tweede argument zijn de lange wachtlijsten en de versnippering in de jeugdzorg.7 In een leer- of opvoedingssituatie die uit de hand loopt, is een maandenlange wachtlijst synoniem aan een verloren schooljaar. De kans dat het kind een negatief zelfbeeld ontwikkelt, neemt daardoor enorm toe. De huisarts daarentegen kan direct beginnen met de diagnostiek en informatie gaan inwinnen bij kind, ouders en school.
Er is nog een derde argument, van een andere orde: het kan ontzettend leuk zijn om veel contact te hebben met gezonde, ondernemende kinderen. Die contacten geven energie!

Diagnostiek van ongecompliceerde ADHD

Bij maar liefst 30% van de kinderen die in de tweede lijn de diagnose ADHD krijgen, blijkt de aandachtsproblematiek niet gepaard te gaan met comorbiditeit.8 De richtlijn uit 2005 accepteert dus dat een derde van de kinderen het uitgebreide onderzoekstraject doorloopt terwijl zij ongecompliceerde ADHD hebben!
Dit onderstreept het belang van een goede triage in de eerste lijn. De kern daarvan is betrouwbaar onderscheid maken tussen ‘ongecompliceerde ADHD’ en ‘ADHD met comorbiditeit’. Dat kan aan de hand van de volgende zes vragen:
  • Maakt het kind wel of niet goed contact?
  • Is er oppositioneel gedrag?
  • Zijn er twijfels aan de verstandelijke vermogens?
  • Is er ernstige opvoedingsproblematiek?
  • Zijn er aanwijzingen voor depressie of angst?
  • Is er sprake van kleine criminaliteit?
Vindt men geen aanwijzingen voor bijkomende problematiek, dan is de diagnose ongecompliceerde ADHD gerechtvaardigd en kan de huisarts zelf starten met medicatie en psycho-educatie. Zijn er wél aanwijzingen voor andere (gedrags)problemen, dan moet de huisarts het kind doorverwijzen naar de jeugd-ggz.
De diagnose ADHD berust op het zorgvuldig en systematisch in kaart brengen van de klinische kenmerken, zoals gerapporteerd door de ouders, de leerkracht, het kind zelf én op basis van eigen waarneming. Wil men van een stoornis kunnen spreken, dan moet het kind – in meerdere situaties en vaker wel dan niet – voldoen aan voldoende gedragskenmerken. De symptomen moeten langer dan zes maanden bestaan en op meerdere leefgebieden spelen (op school, thuis en bij derden). Een belangrijke voorwaarde voor de diagnose is dat het kind in het functioneren en/of de ontwikkeling wordt belemmerd.
Dit alles is in de huisartsenpraktijk goed uitvoerbaar. Er zijn goede vragenlijsten beschikbaar waarmee de huisarts de DSM-IV-criteria kan navragen. Een betrouwbare en valide diagnostische test voor kinderen van 4 tot 18 jaar is de ADHD-VragenLijst (AVL), die het gedrag scoort op drie subschalen: aandachtstekort, impulsiviteit en hyperactiviteit.9

Behandeling en follow-up

De behandeling in de eerste lijn bestaat uit opvoedingsadviezen en psycho-educatie, in goed overleg met de ouders instellen op medicatie en monitoren van het gedrag en de ontwikkeling van het kind. Bij medicatiecontroles meet de huisarts gewicht en lengte, en vraagt gericht naar slaapproblematiek, eetlust en welbevinden. Het effect van de behandeling is te meten met de Verkorte Conners Score Lijst (VCL), die bestaat uit tien vragen over de kernsymptomen rusteloosheid, impulsiviteit en afleidbaarheid. De VCL is niet geschikt voor diagnostiek, maar wel voor het monitoren van het effect van de behandelingen.10
Methylfenidaat geeft een sterke verbetering van de symptomen bij meer dan 70% van de kinderen met een aandachtstekortstoornis. Het instellen op methylfenidaat is eenvoudig en het effect is snel merkbaar. Bij de overgang naar het voortgezet onderwijs stappen veel kinderen over op een langwerkend preparaat. Daarna last men vaak jaarlijks een proefperiode in waarin de medicatie wordt gestopt om de werkzaamheid te evalueren.
Van psycho-educatie is aangetoond dat het het effect van methylfenidaat vergroot.11 Voorlichting en psycho-educatie kunnen gegeven worden door de praktijkondersteuner ggz. Deze is laagdrempelig, kan structureel contact bieden en is bovendien reeds aanwezig in 30% van de huisartsenpraktijken.12

Tijd voor eerstelijns ADHD-zorg?

Wie zorg wil bieden aan kinderen met ADHD, moet zich daarin natuurlijk bekwamen. Aan het UMC St Radboud loopt momenteel een onderzoek naar het effect van online nascholing op dit onderwerp. Voor die nascholing blijkt onder huisartsen veel belangstelling te bestaan.
De jeugdzorg staat onder druk, en her en der in het land trekken huisartsen het initiatief naar zich toe om de zorg voor jeugdigen met psychische aandoeningen meer inhoud te geven.13 De diagnostiek en behandeling van ‘simpele’ ADHD hoort bij de huisarts en niet in een ziekenhuis of kinderpsychiatrische setting. Zodra men zorgvuldig heeft vastgesteld dat er sprake is van een ongecompliceerde ADHD, is de huisartsenpraktijk de aangewezen plek voor goede zorg. Het NHG zou hieraan kunnen bijdragen door een richtlijn ADHD te ontwikkelen, met daarin ook aandacht voor de praktijkondersteuner ggz.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen