NHG richtlijn

Advies DOAC’s in geactualiseerde NHG-Standaarden Atriumfibrilleren en Diepe veneuze trombose

2 reacties
Gepubliceerd
1 september 2017
In de geactualiseerde standaarden worden de overwegingen om voor een cumarinederivaat of DOAC te kiezen besproken. DOAC’s zijn een nieuwe generatie antistollingsmedicatie waarbij de INR niet hoeft te worden gemonitord. Dit is bij cumarinederivaten wel nodig. DOAC’s zijn niet minder effectief dan cumarinederivaten en lijken ook onderling niet in effectiviteit te verschillen.
In de geactualiseerde standaarden worden de overwegingen om voor een cumarinederivaat of DOAC te kiezen besproken. DOAC’s zijn een nieuwe generatie antistollingsmedicatie waarbij de INR niet hoeft te worden gemonitord. Dit is bij cumarinederivaten wel nodig. DOAC’s zijn niet minder effectief dan cumarinederivaten en lijken ook onderling niet in effectiviteit te verschillen. Er zijn mogelijk verschillen in veiligheidsprofiel tussen de DOAC’s, maar er is onvoldoende bewijs om op grond hiervan een specifieke DOAC aan te bevelen. Momenteel is alleen voor dabigatran een antidotum beschikbaar (idarucizumab), maar de klinische betekenis hiervan is nog onduidelijk. DOAC’s hebben een praktisch voordeel, omdat ze in een vaste dosering kunnen worden gegeven. Bovendien geven ze een iets lagere kans op intracraniële bloedingen, hoewel het risico op een gastro-intestinale bloeding bij ouderen juist wat hoger is. Terughoudendheid is geboden bij kwetsbare ouderen, patiënten met een verminderde nierfunctie (eGFR &lt 50 ml/min) en bij een slechte therapietrouw. Denk daarbij onder meer aan cognitieve achteruitgang.

Bespreek dosering met patiënt

Het is raadzaam om bij de behandeling van een diepe veneuze trombose met een DOAC het doseringsschema met de patiënt te bespreken. Voorafgaand aan dabigatran en edoxaban moet vijf dagen laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) worden toegediend. De dosering moet bij deze middelen worden aangepast bij een eGFR &lt 50 ml/min. Bij apixaban en rivaroxaban zijn deze maatregelen niet nodig, maar wordt met een hogere dosis gestart, die na respectievelijk één of drie weken moet worden aangepast.

Omzettingsschema cumarinederivaat naar DOAC

Ook in de NHG-Standaard Atriumfibrilleren zijn doseringsschema’s voor de verschillende DOAC’s opgenomen en bijbehorende dosisaanpassingen bij een verminderde nierfunctie. Daarnaast worden omzettingsschema’s gegeven van cumarinederivaat naar DOAC en andersom.
Het advies luidt om bij patiënten die een DOAC gebruiken tenminste jaarlijks de nierfunctie te controleren. Dit moet vaker als de nierfunctie verminderd is of gedurende het jaar verslechtert.
De geactualiseerde NHG-Standaarden Atriumfibrilleren en Diepe veneuze trombose en longembolie zijn te raadplegen op de website van het NHG (www.nhg.org).

Reacties (2)

P.L.M.L. Gruijters (niet gecontroleerd) 10 september 2017

Voor mij is volstrekt niet duidelijk waarom er in de standaard DVT-LE en in de standaard AF andere richtlijnen voor dosisaanpassingen staan. Het betreft dezelfde middelen. Is hier onderbouwing voor?

Ik mis bij de afwegingen tussen cumarine derivaten en DOAC het item bijwerkingen. Bij de cumarine hoor ik zelden over bijwerkingen die patiënten ervaren. Daarentegen bij DOAC wel. Dit lijkt te leiden tot switchen naar een ander DOAC maar meestal niet tot overstappen naar een cumarine.

Mogelijk wordt de iets lagere kans op intracraniele bloedingen wat te sterk uitvergroot bij de afwegingen in de keuze voor een DOAC.

J. de Jong (niet gecontroleerd) 14 september 2017

Geachte collega Gruijters

Dank voor uw commentaar.
Ten aanzien van de doseringaanpassingen spelen de volgende overwegingen:

Opstarten: in de opstartfase van DVT/LE is er een acuut probleem en is snelle ontstolling noodzakelijk. Bij 2 DOAC’s is er een initiele dosis die na 1 of 3 weken moet worden aangepast, bij de 2 anderen wordt LMWH toegediend voorafgaand aan het starten van de DOAC. De doseringen en het al of niet voorafgaan van LMWH toediening zijn gebaseerd op RCT’s waarin de betreffende DOAC met cumarinederivaten zijn vergeleken. Ook in de productinformatie, zoals oa te vinden in het FTK wordt dit zo beschreven.

Nierfunctievermindering: De dosisaanpassingen bij een eGFR van 30 tot 50 ml/min is in beide standaarden hetzelfde. AF is een aandoening waarbij vaak vele jaren wordt behandeld en waarbij in de loop van de leven de nierfunctie geleidelijk kan dalen tot onder de eGFR 30 ml/min. Verwijzing is bij overigens stabiel gebruik niet altijd noodzakelijk, vandaar dat er ook doseringen worden genoemd onder de 30 ml/min (uitgezonderd dabigatran). Omdat de huisarts alleen een DVT zelf gedurende maximaal 3 - 6 maanden behandelt is een verwijzing bij eGFR < 30 ml/min voor deze indicatie wel aangewezen en worden doseringen onder de 30 ml/min niet gegeven.

Bijwerkingen: In noot 42 van de NHG Standaard AF wordt ingegaan op de niet-ernstige bijwerkingen (o.a. dyspepsie) van DOAC’s. De aanbeveling om bij dabigatran en rivaroxaban voorlichting over de inname tijdens een maaltijd te geven is hierop gebaseerd. De NHG-Standaarden AF en DVT/LE geven geen aanbevelingen bij bijwerkingen over switchen, wel is duidelijk vermeld dat DOAC’s en cumarinederivaten gelijkwaardige opties zijn, en dat er bij tevreden cumarinegebruik geen reden tot switchen is. Overwegingen om voor een van beide te kiezen kan de huisarts in overleg met de patiënt maken, voor en nadelen staan in tabel 2 (AF) en 3 (DVT). Bij de keuze voor een DOAC speelt het niet nodig zijn van INR-bepalingen vermoedelijk vaak mee, naast het inderdaad betrekkelijke lagere risico op intracraniële bloedingen.

Jip de Jong