Angststoornissen bij jongeren herkennen

Angststoornissen zijn met voorsprong de meest voorkomende psychiatrische klachtengroep.1 Elk jaar voldoet 10% van de jongeren aan de diagnostische criteria van een angststoornis.2 Wanneer ze niet worden behandeld blijven hun klachten vaak voortbestaan. Toch is al langere tijd bekend dat zorgverleners juist angststoornissen maar in beperkte mate herkennen, ook in de huisartsenpraktijk.345 Kenmerkend voor kinderen en jongeren met angststoornissen is dat hun klachten thuis en op school relatief weinig in het oog springen en voor de leek geen samenhangend geheel lijken te vormen.3 Van woedeaanvallen tot aan teruggetrokken gedrag – angst gaat gepaard met een breed palet aan symptomen die vaak niet direct als uiting van angst herkenbaar zijn.67 Dat angst ook hoort bij de gezonde ontwikkeling maakt de vroegtijdige herkenning van problematische angst des te moeilijker. Het signaleren van angst wordt verder bemoeilijkt doordat mensen met een angststoornis hun klachten relatief minder etaleren en met tal van andere problemen op het spreekuur komen.

Nog niet eerder is onderzocht wanneer onderherkenning in de huisartsenpraktijk begint. Nemen huisartsen bijvoorbeeld angst wel naar rato mee als mogelijk onderliggende factor wanneer ze kinderen of jongeren met psychosociale problematiek in de spreekkamer krijgen? En als ze dat doen, welke consequenties verbinden ze daar dan aan? Om dit te onderzoeken hebben wij casusbeschrijvingen ontwikkeld (vignetten [kader 1]) die de symptoompresentatie in de huisartsenpraktijk nabootsen en recht doen aan de diffuse aard van psychosociale problematiek. De hypothese was dat huisartsen bij hun eerste overwegingen angst slechts in beperkte mate als mogelijke factor mee zouden wegen. Dat zou deels verklaren waarom ze angststoornissen beperkt, of laat, herkennen en behandelen. We legden deze vignetten aan huisartsen voor en vroegen hun welke beleidsvoorkeuren ze voor verschillende soorten stoornissen hadden. Vanuit de heersende opvatting dat angststoornissen relatief weinig kwaad kunnen, verwachtten we dat huisartsen bij angststoornissen minder vaak voor een verwijzing naar de ggz zouden kiezen dan bij ontwikkelings-, gedrags- en stemmingsstoornissen.8

Methode

Onderzoeksopzet en -procedure

We legden 5 vignetten met daarin symptomen van angststoornissen en andere milde tot matige psychosociale problematiek voor aan 319 deelnemers van een grote landelijke huisartsennascholing (Leiden, 2018). We verzochten hen na elk fragment aan te geven waar het gepresenteerde beeld het beste bij paste en waar het ‘kind of gezin idealiter behandeld zou moeten worden’. Om de deelnemers bij deze gemengde casuïstiek voldoende kansen te bieden om angst en angststoornissen te selecteren legden we de classificatievraag 2 keer voor. De deelnemers konden voor elk vignet zowel een mogelijke hoofdklacht als een differentieel diagnostische overweging rapporteren. Door in termen van klachten te spreken, benadrukten we dat het ging om de eerste interpretatie van het beeld en niet om het stellen van een diagnose. Vervolgens toonden we de stoornisgroepen een tweede maal om de beleidsvoorkeuren van de deelnemers voor de verschillende klachtengroepen in beeld te brengen. Hiervoor gaven ze bij elke stoornisgroep aan waar deze in de zorgketen het beste kon worden behandeld.

We verzamelden de reacties volledig anoniem en niet-herleidbaar met responskastjes. Een vollediger omschrijving van de methode is te vinden in de originele publicatie.

Ontwikkeling en validatie van de vignetten

De vignetten die de kern van dit onderzoeksontwerp vormen hebben we ontwikkeld op basis van (niet-herleidbare) klinische gegevens. De symptoomomschrijvingen extraheerden we uit een gegevensset met geanonimiseerde verwijsbrieven en beschrijvende diagnoses. We maakten 5 vignetten met symptoomomschrijvingen van angst, in een gemengd beeld met 1) somatische klachten, 2) gedragsproblemen, 3) stemmingsklachten, 4) ontwikkelingsproblemen en 5) problematiek die ook op een trauma kan wijzen. Elk vignet omvatte symptomen die te relateren zijn aan een van deze stoornisgroepen, meer eenduidige signalen van angst en symptomen die niet alleen op angst, maar ook op andere problematiek wijzen. We voegden contextinformatie toe om tot een realistische beschrijving te komen, bijvoorbeeld leeftijd, voorgeschiedenis of de mate waarin de huisarts bekend is met het kind of het gezin.9

We legden de vignetten eerst als test voor aan een kleine groep huisartsen, die als referentiegroep diende. Daarna hebben we de casusbeschrijvingen niet meer aangepast en presenteerden we ze aan ggz-professionals (10 GZ-psychologen/klinisch psychologen en een psychiater). Deze ggz-professionals selecteerden angst in 55 van de 11 ggz-professionals × 5 vignetten × 2 mogelijkheden om angst en angststoornissen te herkennen.

Uitkomstmaten en analyse

De uitkomstmaat herkenning definieerden we als de verhouding tussen het totaal aantal keren dat de deelnemers voor angst kozen en het totaal aantal keren dat ze voor een specifieke klachtengroep hadden kunnen kiezen. Met een chikwadraattoets vergeleken we de mate van herkenning in de huisartsensteekproef met de mate van herkenning door de eerder ondervraagde ggz-professionals. We hielden rekening met het verschil in steekproefgrootte tussen huisartsen en ggz-professionals door volgens de methode van Newcombe de 95%-betrouwbaarheidsintervallen te berekenen.10 Het verband tussen herkenning van angst door huisartsen en hun antwoorden op de vragen over het al dan niet verwijzen naar de ggz hebben we getoetst in een multilevel logistische regressieanalyse, met de 5 vignetten als opeenvolgende metingen.

Resultaten

Van de 319 aanwezigen bij de nascholing waren er 275 huisarts en van hen beantwoordden 239 ten minste 1 vraag. Tien huisartsen excludeerden we omdat ze meer dan de helft van de vragen niet beantwoordden. Hiermee was de respons onder de huisartsen 83,3%. De leeftijd en het aantal jaren ervaring van de huisartsen in de steekproef was vergelijkbaar met die van de gemiddelde Nederlandse huisartsenpopulatie. Deze kenmerken hielden geen verband met de uitkomstmaten – herkenning, de verwijsindicaties voor de casusbeschrijvingen of de bewuste verwijsvoorkeuren in de praktijk.

Herkenning

Gemiddeld herkenden huisartsen bij 14,8% van de vignetten angst en angststoornissen. Bij de ggz-professionals lag dat percentage op 40,0%. Huisartsen overwogen een angststoornis als differentiaaldiagnose minder dan een derde van de keren dat de ggz-professionals dit deden (OR = 0,26; 95%-BI 0,15 tot 0,46). Angst werd in ten minste 1 van de casusomschrijvingen herkend door 55,9% van de huisartsen; 44,1% koos geen enkele keer voor angst als mogelijk onderliggende problematiek. De ggz-professionals selecteerden allen bij ten minste 1 vignet angst als een mogelijk onderliggend probleem.

Over het totaal van de 5 vignetten kozen de deelnemers het vaakst gedragsproblemen, stemmingsproblemen en traumagerelateerde problemen. De huisartsen en ggz-professionals verschilden niet in de mate waarin ze deze stoornisgroepen selecteerden als passend bij het omschreven beeld in de vignetten. In vergelijking met de ggz-professionals herkenden huisartsen significant vaker normale ontwikkeling in de vignetten.

Verwijzing

Gemiddeld genomen kozen de deelnemers het vaakst voor een behandeling in de eerste lijn (POH’s-ggz 40%, lokale wijkteams 24%). Een behandeling in de ggz werd niet significant minder vaak gekozen als ze een angststoornis herkenden (12,0% versus 16,1%; OR = 0,70; 95%-BI 0,42 tot 1,18).

Wat betreft hun voorkeursbeleid vonden de huisartsen dat jeugdigen met een angststoornis bij voorkeur in de ggz thuishoren (basis-ggz 53,6%, specialistische ggz 10,3%). Bij ontwikkelingsstoornissen, gedragsstoornissen en depressies gaven ze juist minder vaak dan bij angststoornissen de voorkeur aan de ggz (OR = 0,53; 95%-BI 0,39 tot 0,72).

Beschouwing

De resultaten bevestigen dat de bevraagde huisartsen al in de eerste diagnostische overwegingen angststoornissen in beperkte mate herkennen als mogelijk onderliggende factor.

Een beperking van onze onderzoeksmethode is dat in de werkelijkheid van de dagelijkse praktijk ook patiënt- en systeemgerelateerde determinanten een rol spelen, en huisartsen voor een grondiger evaluatie meer sessies kunnen inlassen. Toch toont dit vignettenonderzoek aan dat de lage herkenningsgevoeligheid van de huisarts zelf nog vóór zulke interacties zich voordoen een drempel kan vormen. Gegeven de beperkte tijd die de huisarts voor een consult heeft, is de eerste interpretatie van de klachten richtinggevend (anchoring bias).11 Het vroegtijdig meenemen van de kans op een specifieke stoornis, awareness, vormt een belangrijke stap naar adequate zorg. Zo zal de eerste interpretatie van het beeld mede bepalend zijn voor de keuze voor eventuele verdere monitoring en het besluit of en welke screening moet worden afgenomen.

Er waren in ons onderzoek wel verschillen tussen de deelnemende huisartsen. Terwijl ruim de helft van hen in 1 of meer vignetten angst herkende, deed ruim twee vijfde dat in geen enkel vignet. Hoewel de ggz-professionals elk in ten minste 1 vignet angst herkenden, lag de herkenning onder hen met 40% ook ruim onder de 100%. Angst komt in epidemiologisch onderzoek herhaaldelijk als meest prevalent naar voren, maar wordt dus ook in de ggz geregeld over het hoofd gezien.12

We vonden geen ondersteuning voor de hypothese dat huisartsen de behandeling van jeugdigen met angststoornissen over het algemeen bewust minder hoog zouden willen inzetten dan de behandeling van bijvoorbeeld een depressie. Hieruit leiden we af dat de herhaaldelijk gevonden onderdiagnostiek van angstklachten het gevolg is van onderherkenning en niet primair een kwestie van beperkt problematiseren. Deze bevinding suggereert vooral dat wanneer huisartsen angst vaker als een relevant en prevalent probleem zouden zien, dit vroege signalering en adequaat management zou bevorderen.

Om op het spoor van angstklachten te komen is het belangrijk dat huisartsen op de hoogte zijn van de epidemiologie en symptomatologie van angststoornissen, zie kenniscentrum-kjp.nl/professionals/angst en [kader 2].1314 Een valkuil is dat huisartsen zich lijken te laten leiden door de nog beperkte lijdenslast van de ouders.3 Daarom is het cruciaal om informatie van het kind zelf te verkrijgen. Dat kan bijvoorbeeld door tijdens het lichamelijk onderzoek consistent aandacht te schenken aan het bredere psychosociale functioneren en de beleving van de patiënt.15 Naast vragen als ‘hoe gaat het thuis?’ en ‘hoe gaat het op school?’, vormen de vragen ‘heb je vriendjes of vriendinnetjes?’ en ‘wat doe je in je vrije tijd?’ daarvoor een informatief startpunt.16

Conclusie

Angststoornissen en angstklachten in de huisartsenpraktijk worden al in de eerste interpretatie van de gepresenteerde klachten over het hoofd gezien. Het potentieel van de huisartsenpraktijk kan beter worden benut en bijdragen aan het voorkomen van de langetermijneffecten van problematische angst.