Antibiotica bij acute bronchitis en COPD-exacerbaties met comorbiditeit

Inleiding

Acute lageluchtweginfecties (LLWI) zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit, en een van de meest voorkomende redenen om de huisarts te bezoeken.1,2 Over de indicaties voor het geven van een antimicrobiële behandeling bestaat nog steeds discussie. Onderzoeken naar de prognose van longontstekingen laten een gunstig effect van antibiotica zien.3 Het is echter niet duidelijk wat de effectiviteit van antibiotica bij acute bronchitis of COPD-exacerbaties is.4-10 In afwachting van nader onderzoek adviseren Amerikaanse,11 Europese12 en onze eigen NHG-richtlijnen13 om antibiotica te geven aan patiënten als men vermoedt dat deze een pneumonie hebben en aan patiënten met acute bronchitis die bepaalde chronische aandoeningen hebben. Bij relatief gezonde patiënten is het advies dus om een terughoudend beleid te hanteren. Het is niet bekend of huisartsen zich aan deze richtlijnen houden. Met dit onderzoek willen wij een antwoord vinden op de vraag of huisartsen vaker antibiotica voorschrijven aan patiënten met risicoverhogende aandoeningen. Dat deden we aan de hand van gegevens afkomstig uit het Huisartsen Netwerk Utrecht (HNU).

Methode

Onderzoeksopzet

Voor dit retrospectieve cohortonderzoek includeerden we oudere patiënten bij wie de huisarts een lageluchtweginfectie (LLWI) diagnosticeerde. De huisartsenpraktijken maakten deel uit van het HNU en registreerden medische gegevens op uniforme wijze in het HIS (ELIAS, Isoft, Nieuwegein). Diagnoses en medicatievoorschriften registreerden ze respectievelijk op basis van de International Classification of Primary Care- (ICPC-)14 en de Anatomical Therapeutically Classification-(ATC)-codes.15 Alle gegevens werden opgeslagen in een centraal gegevensbestand.

Onderzoekspopulatie

Vanaf januari 1997 tot oktober 2003 sloten we alle patiënten van 65 jaar en ouder in bij wie de huisarts een acute bronchitis of COPD-exacerbatie had gediagnosticeerd. De huisartsen stelden de diagnose acute bronchitis op basis van de ICPC-criteria voor acute bronchitis (R78), te weten hoesten en koorts met verspreide abnormale bevindingen bij longonderzoek, zoals piepen, rhonchi of crepitaties. Aangezien ouderen niet vaak koorts hebben, was de aanwezigheid van koorts niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose. Er bestaat geen ICPC-codering voor COPD-exacerbaties. Daarom accepteerden we de diagnose ‘COPD-exacerbatie’ van de huisarts. Als de huisarts slechts ‘COPD’ noteerde, definieerden we de diagnose aan de hand van de criteria van Anthonisen.4 Dat wil zeggen dat bij patiënten met COPD twee van de volgende drie symptomen aanwezig moesten zijn: toegenomen dyspneu, sputumvolume of purulent sputum. Als slechts één symptoom aanwezig was, moest er minimaal een van de volgende bevindingen aanwezig zijn: tekenen van een bovensteluchtweginfectie, zoals keelpijn of verkoudheid in de afgelopen vijf dagen, koorts zonder andere oorzaak, toegenomen piepen, hoest, verhoogde ademhalingsfrequentie of hartfrequentie. Gedurende de onderzoeksperiode konden patiënten verschillende episodes doormaken. De volgende patiënten werden van het onderzoek uitgesloten: patiënten bij wie de diagnose in het ziekenhuis werd gesteld, patiënten met longkanker, hiv of hematologische maligniteiten, of patiënten die immunosuppressieve medicatie gebruikten anders dan prednisolon.

Selectie van risicofactoren voor een gecompliceerd beloop

Voor de selectie van mogelijke determinanten sloten we relevante items uit de medische voorgeschiedenis in, zoals leeftijd, hartfalen, ernstig COPD of neurologische aandoeningen, conform de NHG-Standaard Acuut Hoesten.13 Bovendien registreerden we potentieel risicovolle aandoeningen die bekend zijn uit prognostische onderzoeken, maar die niet in de NHG-Standaard worden genoemd.16-21 Een chronische aandoening was aanwezig als deze met ICPC-codering in de voorgeschiedenis van de patiënt geregistreerd stond. We verzamelden de volgende gegevens: leeftijd, mannelijk geslacht, COPD, emfyseem (R91, R95) of astma (R96), diabetes mellitus (T90), maligniteit, hartfalen (K77, K82), cardiovasculaire aandoeningen (gedefinieerd als angina pectoris (K74) of myocardinfarct (K75, K76)), beroerte (K90), dementie (P70), nierziekte (U99) en recent gebruik van antibiotica. Een onderhoudsdosering prednisolon registreerden we als indicatie voor ernstig COPD, aangezien ernstig COPD niet altijd correct in het HIS is vastgelegd. Om dezelfde reden registreerden we de aanwezigheid van diabetes op basis van orale diabetesmedicatie of insulinegebruik.

Analyse

Alle variabelen, behalve leeftijd, classificeerden we als dichotome variabelen. De basiskenmerken van de onderzoekspopulatie, zoals proporties, gemiddelden en oddsratio’s, berekenden we met behulp van SPSS voor Windows (versie 12.0.1). Om de relatie tussen antibioticavoorschriften en risicoverhogende aandoeningen te kunnen onderzoeken, sloten we alle episodes uit waarin de patiënt direct naar het ziekenhuis werd verwezen (n = 63), aangezien men in die gevallen behandeling vaak overlaat aan de specialist. Oddsratio’s (OR) met corresponderende 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI) verkregen we aan de hand van univariabele logistische regressieanalyse. We gebruikten deze om in te schatten of er een relatie bestond tussen antibioticavoorschriften en de aanwezigheid van potentiële risicofactoren voor een gecompliceerd beloop. Variabelen met een p-waarde van 0,15 of lager namen we op in een multivariabele logistische regressieanalyse, waarbij we een p-waarde van 0,05 of lager als statistisch significant aanmerkten. We herhaalden de analyse met alleen de eerste episodes van de patiënten om te onderzoeken of er sprake was van vertekening doordat bepaalde patiënten meer dan eens waren ingesloten.

Resultaten

De betrokken huisartsen registreerden 2643 LLWI-episodes bij 1693 patiënten, met een gemiddelde van 1,6 episode per patiënt. Acute bronchitis werd in 1120 en COPD-exacerbaties werden in 1523 episodes gediagnosticeerd. De gemiddelde leeftijd was 75 jaar (SD 7 jaar). Bij 86% was er een chronische aandoening aanwezig. Meestal ging het om COPD, emfyseem of astma (47% van alle episodes). Hartfalen was aanwezig bij 21% en angina pectoris bij 17%. Honderdvijfenzeventig patiënten (7,1%) werden opgenomen in het ziekenhuis of overleden binnen dertig dagen na het stellen van de diagnose (tabel 1). De huisartsen behandelden het merendeel van de episodes zelf en in 2,4% van de episodes verwezen ze de patiënt direct of binnen twee dagen naar het ziekenhuis (tabel 2). Patiënten met acute bronchitis kregen minder vaak een directe verwijzing naar het ziekenhuis (0,4%) dan patiënten met een COPD-exacerbatie (3,8%). De meeste patiënten die niet direct naar het ziekenhuis werden verwezen, ontvingen antibiotica. Acute bronchitis behandelden de huisartsen in 84% van de episodes met antibiotica. Bij COPD-exacerbaties was er meestal sprake van een behandeling met longmedicatie (75%) en antibiotica werden in 53% van de episodes voorgeschreven. We vonden een kleine, maar significante associatie tussen antibioticavoorschriften en leeftijd (OR 1,03, 95%-BI 1,003-1,048) bij patiënten met acute bronchitis (tabel 3). Relaties met andere potentiële risicofactoren vonden we niet. Bij patiënten met COPD-exacerbaties schreef de huisarts vaker antibiotica voor bij mannelijke patiënten (OR 1,3, 95%-BI 1,0-1,5), bij patiënten met diabetes (OR 1,7, 95%-BI 1,1-2,4) of als er sprake was van hartfalen (OR 1,3, 95%-BI 1,0-1,7) (tabel 4). De resultaten veranderden niet wezenlijk als we alleen de eerste episodes van de patiënten analyseerden.

Beschouwing

Dit onderzoek laat zien dat huisartsen antibiotica voorschrijven aan het merendeel van de patiënten met acute bronchitis en COPD-exacerbaties. Bij patiënten met acute bronchitis lijken de huisartsen geen rekening te houden met de aanwezigheid van comorbiditeit, terwijl ze bij COPD-exacerbaties vaker antibiotica voorschrijven aan patiënten met diabetes of hartfalen. Ons onderzoek kent een aantal beperkingen. Zo beschikten we vanwege de retrospectieve opzet van het onderzoek niet over valide informatie over de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Ook waren we niet op de hoogte van het rookgedrag van de patiënten. Deze informatie zou meer inzicht hebben kunnen geven in het antibioticavoorschrijfgedrag van huisartsen. Eerdere onderzoeken hebben bijvoorbeeld aangetoond dat er een verband is tussen antibioticagebruik en bepaalde klinische kenmerken, zoals koorts.22,23 Andere onderzoeken hebben echter juist geen relatie gevonden tussen klinische parameters en antibioticagebruik.7,24 Ook de ernst van de comorbiditeit konden we met onze gegevens niet nader onderzoeken. Dit kan tot een onderwaardering van bepaalde associaties hebben geleid. Zo kunnen bijvoorbeeld patiënten met ernstig hartfalen of een ernstige nieraandoening mogelijk toch vaker antibiotica hebben gekregen. Sommige onderzoeken lieten even hoge percentages antibioticavoorschriften zien als ons onderzoek.21,24,25 Uit andere onderzoeken kwamen lagere percentages bij patiënten met acute bronchitis.7,9,26 Het lijkt waarschijnlijk dat het voor Nederland aanzienlijke voorschrijfpercentage deels kan worden verklaard door de relatief hoge leeftijd van onze onderzoekspopulatie. Ook twijfel over de aanwezigheid van longontsteking is een mogelijke verklaring voor een ruim gebruik van antibiotica. Vergeleken met andere onderzoeken26-28 schreven de huisartsen in ons onderzoek vaker antibiotica voor aan patiënten met COPD-exacerbaties. Ook hier vormt de inclusie van relatief veel oudere patiënten in ons onderzoek een mogelijke verklaring. Slechts in één onderzoek schreef men vaker antibiotica voor, wat waarschijnlijk te maken heeft met het feit dat dat onderzoek in een ziekenhuispopulatie werd uitgevoerd.29 Ons onderzoek laat zien dat de indicaties die huisartsen in de dagelijkse praktijk gebruiken om al dan niet antibiotica voor te schrijven, niet overeenstemmen met de indicaties uit de bestaande richtlijnen met betrekking tot de aan- of afwezigheid van comorbiditeit. Over het algemeen schrijven Nederlandse huisartsen minder vaak antibiotica voor dan huisartsen in andere landen.30 Dit onderzoek, maar ook een eerder onderzoek van Akkerman e.a.,22 laat echter bij lageluchtweginfecties hogere percentages antibioticavoorschriften zien dan verwacht. Op basis van de literatuur en de richtlijnen gingen we ervan uit dat huisartsen patiënten met risicoverhogende aandoeningen vaker en patiënten zonder comorbiditeit minder vaak antibiotica voorschrijven. Het aantal complicaties in onze onderzoekspopulatie was laag en een terughoudend antibioticabeleid lijkt daarom verantwoord. Welke subgroepen van oudere patiënten met lageluchtweginfecties baat hebben bij antimicrobiële behandeling is zoals gezegd niet bekend. Totdat we daarover meer weten, lijkt het verstandig om de aan- of afwezigheid van comorbiditeit mede in overweging te nemen bij het voorschrijven van antibiotica aan patiënten met acute bronchitis en exacerbaties van COPD. Vooralsnog kan men daarbij uitgaan van de comorbiditeit zoals de NHG-Standaard Acuut Hoesten die beschrijft.