In zijn commentaar op het artikel van de Galan et al. stelt collega Goudswaard dat de resultaten van de ADVANCE trial te bescheiden zijn om een beleidsverandering te rechtvaardigen (H&W 2008;51: 594-5). Deze wijziging zou onder andere inhouden dat er een systolische bloeddruk onder 130 mmHg wordt nagestreefd, dus beneden het door de NHG-Standaard Diabetes geadviseerde niveau. Ik ben het niet eens met deze stelling. Allereerst lees ik in het oorspronkelijke ADVANCE-artikel dat het geschatte NNT voor macro-en microvasculaire gebeurtenissen na 5 jaar niet 75 maar 66 bedraagt. Voor sterfte wordt in het oorspronkelijke artikel inderdaad wel 79 genoemd. Nog steeds redelijk bescheiden cijfers. Echter, het gaat hier om een beperkte studieduur van 4,3 jaar. De vraag is of dit wel lang genoeg is om het maximale effect van een geringe bloeddrukverlaging op eindpunten aan te tonen. In de praktijk worden patiënten veel langer behandeld. Voorts stelt Goudswaard dat het gemiddelde cardiovasculaire risico van de onderzoekspopulatie niet representatief is voor de door de huisarts behandelde Nederlandse diabetespatiënt. Dat mag zo zijn, maar uit de subgroepanalyse blijkt dat de patiënten die bij aanvang nog niet bekend waren met hoge bloeddruk, antihypertensieve medicatie of macro- en microvasculaire aandoeningen ook en vrijwel in dezelfde mate profiteerden van de interventie als de patiënten met een uitgebreider risicoprofiel. Tevens maak ik bezwaar tegen het voorstel van Goudswaard om eerst maar eens te starten met een statine alvorens een bloeddrukbehandeling bij deze categorie patiënten te overwegen. Naar mijn inzicht moeten alle risicofactoren bij een complexe aandoening als diabetes mellitus tegelijkertijd worden aangepakt. Dit zal niet ten koste gaan van implementatie en uitvoering van de afzonderlijke adviezen. Immers, de praktijkondersteuning is gemeengoed geworden in de gemiddelde huisartsenpraktijk. Richtlijnen worden strikter en consistenter uitgevoerd dan voorheen het geval was. De extra bloeddrukbehandeling zal in deze context niet veel meer moeite kosten. Verder adviseert hij het gebruik van de UKPDS risk engine. Deze calculator is gebaseerd op de resultaten van het gelijknamige onderzoek. De (merendeels Kaukasische) populatie bestond in dit onderzoek uit, bij aanvang, nieuw gediagnosticeerde patiënten en is hierdoor slecht gevalideerd voor microalbuminurie en/of meerdere events. Het gebruik van dit hulpmiddel bij de bepaling van het cardiovasculaire risico zou kunnen leiden tot een onderschatting en daardoor ook onderbehandeling van de bloeddruk bij bepaalde patiëntengroepen. Alles overziend lijkt het mij beter om nu reeds bij elke door de huisarts behandelde Nederlandse diabetespatiënt, in overeenstemming met de internationale richtlijnen, een streefniveau van 130 mmHg, of liever nog lager, te hanteren. Het maakt dan niet uit bij wie en op welke manier. Henk Koopman, huisarts, Harderwijk
Antwoord
Ik dank collega Koopman voor zijn kritische beoordeling van mijn commentaar bij het artikel van De Galan et al. Hij adviseert de streefwaarde voor de systolische bloeddruk (SBD) bij mensen met diabetes type 2 te verlagen van 140 naar 130 mmHg. In de ADVANCE trial was dat echter niet de vraagstelling. Met een vaste dosering van 2 bloeddrukverlagers en zonder hantering van een streefwaarde daalde de gemiddelde SBD in de interventiegroep van 145 naar 136 mmHg, dus ruim boven de waarde die Koopman voorstelt. Het klopt dat de onderzoekers berekenen dat 66 mensen 5 jaar behandeld moeten worden om één incident te voorkomen. Ik ben echter van de feitelijke studieduur uitgegaan en bij 4,3 jaar ligt het NNT iets hoger. Helaas is door een miscommunicatie bij de redactionele bewerking ‘5’ niet vervangen door ‘ruim vier jaar’. De redenering verandert hierdoor overigens niet. Koopman heeft gelijk dat patiënten in de praktijk doorgaans veel langer dan 4,3 jaar worden behandeld. Het nut van (ook langdurige) bloeddrukbehandeling staat dan ook niet ter discussie. De vraag was echter of we nu ook patiënten die onbehandeld reeds een SBD140 mgHg, een ACE-remmer bij albuminurie, en (meestal) een statine bij een LDL-cholesterol >2.5 mmol/l. Ook voor deze laatste risicofactor geldt overigens dat patiënten die onbehandeld een LDL < 2.5 mmol/l hebben geen statine krijgen voorgeschreven. Er zijn aanwijzingen dat deze aanbevelingen steeds meer worden opgevolgd, mogelijk mede door een sterke opkomst van de praktijkondersteuner. De UKPDS risk engine tot slot lijkt op dit moment de meest geschikte calculator om het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met diabetes type 2 te schatten. Een te strikte toepassing zal in de praktijk tot zowel over- als onderbehandeling kunnen leiden. Bij de herziening van de NHG-Standaard zal de plaats van dit hulpmiddel bij de behandeling van diabetes type 2 opnieuw worden beoordeeld. Lex Goudswaard
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
