In lijn met vergelijkbare RCT’s die het geïsoleerde effect van een actieplan bestudeerden, werden inderdaad geen effecten gezien op robuuste uitkomsten als kwaliteit van leven, zorggebruik en mortaliteit.1 Het gebruik van een eenvoudig ‘papieren’ actieplan resulteerde wel in klinisch relevante exacerbatiegerelateerde uitkomsten; een milder verloop en sneller herstel.2 Gezien de schadelijke gezondheidseffecten van exacerbaties en het feit dat spoedig herstel van symptomen een prioriteit is vanuit patiëntenperspectief, is dit een belangrijke bevinding.3 Het doel van een actieplan is namelijk niet primair het voorkomen, maar de-escalatie van exacerbaties.
Met het oog op deze effecten lijkt een actieplan logischerwijs alleen relevant voor patiënten die daadwerkelijk at risk zijn voor exacerbaties. Verschillende longitudinale onderzoeken laten zien dat dit risico inderdaad stijgt bij toenemende ziekteprogressie.45 Deze lagere incidentie betekent echter niet dat exacerbatiemanagement minder noodzakelijk is voor de eerste lijn of enkel geïndiceerd is voor ernstige ziektestadia.
Onderzoeken die gebruikmaken van symptom-based (in tegenstelling tot event-based) exacerbatie-definities laten zien dat ongeveer 50% niet wordt gerapporteerd aan een zorgverlener (en dus onbehandeld blijft).67 De daadwerkelijke incidentie is dan ook bij milde stadia aanzienlijk hoger: 1,6 patiënt/jaar (FEV1 > 60% pred),8 1,8 patiënt/jaar (FEV1 > 50% pred).9 Ongerapporteerde exacerbaties zijn niet verwaarloosbaar, aangezien zij substantieel bijdragen aan achteruitgang in kwaliteit van leven.7
Er is onvoldoende bewijs om ‘onschuldige’ subtypen van exacerbaties te kunnen onderscheiden die geen actiemaatregel noodzaken. Op dit moment moet tijdige herkenning en behandeling van elke exacerbatie worden nagestreefd.
Centrale doelstelling van een actieplan is gedragsverandering met een betere controle van de ziekte en adequate anticipatie op symptoomschommelingen. Gedragstheoretisch lijkt het verdedigbaar om deze vaardigheden zo vroeg mogelijk te bestendigen.
Een actieplan is meer dan alleen exacerbatiemanagement. Het ondersteunt de therapeutische alliantie tussen patiënt en behandelaar door het expliciteren van behandelafspraken. Los van het lagere risico op een exacerbatie bij milder COPD, wordt vrijwel iedere patiënt geconfronteerd met dag-tot-dag-variaties waarop occasioneel geanticipeerd dient te worden. Een actieplan daagt uit tot het maken van concrete afspraken over bij hoeveel symptoomtoename of tijdseenheid welke inhalatiemedicatie opgehoogd wordt, dan wel wanneer welke behandelaar gecontacteerd wordt.
Jaap Trappenburg
Literatuur
- 1.↲Turnock AC, Walters EH, Walters JA, Wood-baker R. Action plans for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 4. Art. No. : -CD005074.
- 2.↲Trappenburg JC, Monninkhof EM, Bourbeau J, Troosters T, Schrijvers AJ, Verheij TJ, et al. Effect of an action plan with ongoing support by a case manager on exacerbation-related outcome in patients with COPD: a multicentre randomised controlled trial. Thorax 2011;66:977-84.
- 3.↲Miravitlles M, Anzueto A, Legnani D, Forst-meier L, Fargel M. Patient’s perception of exacerbations of COPD--the PERCEIVE study. Respir Med 2007;101:453-60.
- 4.↲Donaldson GC, Wedzicha JA. COPD exacer-bations .1: Epidemiology. Thorax 2006;61:164-8.
- 5.↲Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Mullerova H, Tal-Singer R, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010;363:1128-38.
- 6.↲Langsetmo L, Platt RW, Ernst P, Bourbeau J. Underreporting exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in a longitudinal cohort. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:396-401.
- 7.↲Vijayasaratha K, Stockley RA. Reported and unreported exacerbations of COPD: analysis by diary cards. Chest 2008;133:34-41.
- 8.↲Miravitlles M, Mayordomo C, Artes M, Sanchez-Agudo L, Nicolau F, Segu JL. Treatment of chronic obstructive pulmonary disease and its exacerbations in general practice. EOLO Group. Estudio Observacional de la Limitacion Obstructiva al Flujo aEreo. Respir Med 1999;93:173-9.
- 9.↲Greenberg SB, Allen M, Wilson J, Atmar RL. Respiratory viral infections in adults with and with-out chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:167-73.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
