Behandeling van chronisch hartfalen

Inleiding

Het aantal mensen met chronisch hartfalen (CHF) in de westerse landen neemt toe. De prevalentie is momenteel naar schatting 1 à 2% en zal de komende jaren waarschijnlijk verder groeien.1 Met de behandeling van CHF is 1,5 tot 2,5% van het totale gezondheidszorgbudget gemoeid, waarvan 70% voor ziekenhuisopnames.2 CHF is voor patiënten ouder dan 65 jaar de meest voorkomende diagnose wanneer zij uit het ziekenhuis worden ontslagen, en één van de voornaamste redenen dat zij opnieuw worden opgenomen.3 Belangrijke nieuwe inzichten in de behandeling van deze groep oudere patiënten leidden rond 2005 tot aanpassing van de richtlijnen.4 Deze benadrukken sindsdien het belang van de juiste medicijnen – met name ACE-remmers (ACER), angiotensine-II-receptorblokkers (ARB) en bètablokkers – om de symptomen te bestrijden en de morbiditeit en mortaliteit te verminderen.567 Daarnaast adviseren zij om de principes van ‘disease management’ in acht te nemen,5678 met als belangrijkste componenten continuïteit van zorg (regelmatig monitoren van de patiënt) en goede begeleiding van het zelfmanagement (adviezen om zich dagelijks te wegen, de zoutinname te verminderen, de vochtinname te beperken en voldoende beweging en rust te nemen). Huisartsen hebben in ons land een centrale rol in de behandeling van CHF,910 maar onderzoek leerde dat zij niet altijd de laatste inzichten volgden en met name bètablokkers minder vaak voorschreven dan mogelijk zou zijn geweest.1112 De betreffende onderzoeken dateerden echter uit de jaren negentig, ruim voordat nieuwe inzichten uit toonaangevende trials1314 brede verspreiding kregen in de herziene NHG-Standaard Hartfalen van 2005. Wij vroegen ons af in hoeverre huisartsen die nieuwe inzichten daadwerkelijk in praktijk brachten, en onderzochten daarom in 2005-2006 de stand van zaken.

Methode

Onderzoekspopulatie

Ons onderzoek was een dwarsdoorsnedeonderzoek, waaraan in totaal 42 huisartsenpraktijken met 72 huisartsen deelnamen. Elke praktijk maakte een lijst van CHF-patiënten en vervolgens beoordeelden de huisartsen of deze patiënten voldeden aan de diagnostische criteria van ICPC-code K77 (decompensatio cordis). De praktijken nodigden in totaal 893 CHF-patiënten uit om aan het onderzoek deel te nemen, van wie er 511 schriftelijk toestemming gaven.

Gegevensverzameling

Onze onderzoeksmedewerkers verzamelden van maximaal vijftien patiënten per praktijk de gegevens uit het huisartsinformatiesysteem (HIS) over medicamenteuze behandeling, relevante comorbiditeit, risicofactoren en aantal (huis)bezoeken tussen de data van inclusie en gegevensverzameling. Aan de hand van de correspondentie met specialisten in het jaar van de diagnose stelden wij vast of de diagnose in het ziekenhuis was gesteld. De huisartsen vulden een vragenlijst in over huisarts- en praktijkkenmerken, en de patiënten ontvingen een vragenlijst over demografische gegevens, ontvangen leefstijladviezen en ervaren NYHA-klasse. (De classificatie van de New York Heart Association loopt van klasse I, geen beperking van het inspanningsvermogen, tot klasse IV, geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten.)

Analyse

Van 121 patiënten hadden we geen diagnosedatum of verdere HIS-gegevens en 33 patiënten overleden vóór de gegevensverzameling, zodat er 357 patiënten overbleven voor de analyse. Op basis van de gegevens over patiënt en praktijk berekenden we gemiddelden en percentages per ‘huisarts-patiëntgroep’ (meerdere artsen die dezelfde patiënt zagen). Per patiënt stelden wij met een geïndexeerd percentage vast in hoeverre de huisarts de medicamenteuze kernaanbevelingen had opgevolgd die op die patiënt van toepassing waren.56715 Deze index was gebaseerd op 1) het voorschrijven van ACER of ARB aan alle patiënten, 2) het voorschrijven van bètablokkers met bewezen effectiviteit (bisoprolol, carvedilol of metoprolol) aan patiënten van NYHA-klasse II of hoger of die een myocardinfarct hadden doorgemaakt, en 3) het voorschrijven van spironolacton aan patiënten van NYHA-klasse III of hoger. We keken ook of het verschil maakte of een patiënt in de huisartsenpraktijk dan wel in het ziekenhuis was gediagnosticeerd, aangezien deze groepen verschillende patiëntkarakteristieken kunnen hebben (chikwadraattoets voor percentages, t-toets voor gemiddelden).1 Verder analyseerden we met multi-level logistische regressie de invloed van de NYHA-klasse16 en het aantal comorbide aandoeningen17 op de index: scores minder dan 100% kregen 0 punten, scores van 100% (optimale behandeling) kregen 1 punt. Leeftijd en geslacht namen we mee als confounders.1819 Ten slotte keken we naar de samenhang tussen leeftijd, geslacht, NYHA-klasse, aantal comorbide aandoeningen en het voorschrijven van ACER/ARB en bètablokkers (maximale doseringen kregen 1 punt, alle lagere doseringen 0 punten).

Resultaten

Huisartsen

Van de 82 huisartsen in de 42 deelnemende praktijken vulden er 72 (88%) onze vragenlijst in. Hun gemiddelde leeftijd was 49,2 jaar en zij hadden gemiddeld 18,6 jaar ervaring. De 72 huisartsen vormden samen 49 ‘huisarts-patiëntgroepen’, waarvan er 31 (63,3%) samenvielen met een groepspraktijk. Vijf ‘huisarts-patiëntgroepen’ (10,4%) hadden speciale spreekuren voor mensen met hart- en vaatziekten (exclusief hypertensiecontrole), en 9 (18,8%) hadden regulier praktijkoverleg over de bekende patiënten met hartfalen.

Patiënten

Tabel 1 geeft de kenmerken van de patiënten. De diagnose CHF was bij 48% van de patiënten in een ziekenhuis gesteld. Deze patiënten waren gemiddeld jonger dan patiënten die de diagnose van de huisarts kregen (74,1 versus 77,1 jaar, p = 0,006) en hadden vaker een myocardinfarct doorgemaakt (47,6% versus 29,4%, p &lt 0,001). Het gemiddelde aantal comorbiditeiten voor alle patiënten samen was 2,7 (SD 1,4).

Medicamenteuze behandeling: indexpercentages

De huisartsen schreven aan 2,5% van de patiënten een ACER plus een ARB voor, aan 36,7% een ACER of ARB plus een bètablokker, aan 29,7% een ACER of ARB plus bètablokker en diureticum, en aan 10,4% een ACER of ARB plus bètablokker en spironolacton. De index laat zien dat lang niet alle patiënten alle middelen kregen waarvoor ze volgens de richtlijnen een indicatie hadden: dat gold slechts voor 53,3% van hen. Ook de aanbevolen maximumdoseringen werden vaak niet gehaald: voor ACER in 21,7%, voor ARB in 27,1% en voor bètablokkers slechts in 12% van de gevallen. Voor de medicamenteuze behandeling maakte het weinig verschil of de patiënt de diagnose in het ziekenhuis dan wel in de huisartsenpraktijk had ontvangen. Patiënten met een ziekenhuisdiagnose kregen vaker amiodaron (7,1% versus 2,1%, p = 0,04) en nitraten (36,5% versus 24,6%, p = 0,02), en ook vaker de maximale dosering ACER (29,4% versus 14,3%, p = 0,03).

Patiënten in lagere NYHA-klassen hadden meer kans op een medicamenteuze behandeling conform de richtlijnen (p &lt 0,0001). De index werd niet beïnvloed door het aantal comorbiditeiten (p = 0,4) of het geslacht (p = 0,73), maar wel door de leeftijd: hoe jonger, hoe hoger de kans op optimale behandeling (odds ratio 0,97; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,95 tot 0,99; p = 0,001).

Niet-medicamenteuze behandeling

Tabel 3 toont welke voorlichting, leefstijladviezen en overige zorghandelingen de patiënten naar eigen zeggen gekregen hadden. Iets minder dan een vijfde (18,1%) kreeg ook wel eens een andere praktijkmedewerker dan de huisarts te zien voor hun hartfalen. Het mediane aantal (huis)bezoeken in de inclusieperiode was 7.

Discussie

Belangrijkste bevindingen en vergelijking met de literatuur

Uit ons onderzoek blijkt dat met name bètablokkers in 2005-2006 veel vaker werden voorgeschreven dan in eerdere onderzoeken: een stijging van ongeveer 33% tot 54,6%.111920 Wel waren de doseringen vaak lager dan de NHG-Standaard aanraadt. Ook de combinatie van ACER of ARB met een bètablokker werd vaker dan tevoren voorgeschreven: dit percentage steeg van 18-20% tot 36,7%.1119 Dat laat echter nog steeds ruimte voor verbetering. In een aantal maatgevende onderzoeken naar de effectiviteit van (combinaties van) ACER en bètablokkers212223242526 is gebleken dat een grote meerderheid (80 tot 90%) van de patiënten deze middelen goed verdraagt, ook patiënten ouder dan 80 jaar (76,8%), met NYHA-klasse IV (62,5%) of met COPD (71,8%).24 En in eerder onderzoek naar het voorschrijfgedrag van cardiologen bij hartfalenpatiënten is een hoger indexpercentage gevonden dan in ons onderzoek.15 Daarnaast lijkt er nog verbetering mogelijk op het vlak van leefstijladviezen en monitoring, aangezien de percentages voor de meeste gemeten aanbevelingen zo rond de 40 tot 60% schommelden. Naar leefstijladviezen is nog weinig onderzoek gedaan. Rutten en collega’s12 vonden percentages van rond de 20%, maar dat is waarschijnlijk een onderschatting omdat de onderzoekers alleen uitgingen van gegevens uit het HIS en daarin lang niet alle adviezen gerapporteerd worden.27 Ook voor de niet-medicamenteuze behandeling maakte het overigens niets uit of de diagnose in het ziekenhuis of door de huisarts was gesteld.

Beperkingen en aanbevelingen

Ons onderzoek heeft een aantal beperkingen. Ten eerste kijken onderzoeken naar richtlijnimplementatie vaak naar een andere populatie dan de klinische trials waarop de richtlijnen gebaseerd zijn.2829 Bij chronisch hartfalen zijn die trials in de tweede lijn uitgevoerd,6 en in onderzoekspopulaties die van de onze verschilden in comorbiditeit, leeftijd, geslacht en linkerventrikelfunctie.11230 Onze huisartsen kunnen dus bewust van de aanbevelingen zijn afgeweken vanwege bijvoorbeeld contra-indicaties, intolerantie of simpelweg het ontbreken van voldoende bewijs bij patiënten met behouden linkerventrikelfunctie. Bovendien zijn de richtlijnen gericht op één enkele aandoening en daarom niet altijd onverkort van toepassing op oudere patiënten met meerdere aandoeningen.3132 Toekomstig implementatieonderzoek zou dit nauwkeuriger moeten nagaan per groep patiënten. Idealiter zou zulk onderzoek ook factoren als intolerantie, contra-indicaties vanwege comorbiditeit en voorkeur van de patiënt moeten meenemen.33 Recent onderzoek onder patiënten met een (gedeeltelijk) behouden linkerventrikelfunctie lijkt er overigens op te wijzen dat ook oudere patiënten kunnen profiteren van de in de richtlijnen aanbevolen behandeling.3435 Een tweede mogelijk bezwaar is dat huisarten hun diagnose vaak baseren op het klinische beeld.20 Dit kan hebben geleid tot foutpositieve diagnoses bij de geïncludeerde patiënten.36 Als dit zo is, hebben wij de percentages wellicht te laag ingeschat, bijvoorbeeld omdat het uitblijven van een positieve reactie op de ingezette medicatie leidde tot ‘non-adherence’. Vergelijking met eerder onderzoek in Nederlandse huisartsnetwerken doet vermoeden dat in onze populatie met name oudere vrouwen enigszins ondergediagnosticeerd of in ieder geval ondergerapporteerd zijn, aangezien in die onderzoeken het percentage vrouwen hoger was (58% en 55% in vergelijking met onze 52%), evenals de gemiddelde leeftijd (78 en 79 jaar in vergelijking met onze 75,7 jaar).1219 Wij waren echter vooral geïnteresseerd in de behandeling, door een representatieve groep huisartsen, van patiënten die zij beschouwden als hartfalenpatiënten.

Dankbetuiging

We bedanken de huisartsen en patiënten van harte voor hun medewerking aan dit onderzoeksproject.