Praktijk

Behandeling van fasciitis plantaris [Serie behandeling alledaagse klachten]

0 reacties
Gepubliceerd
24 juni 2019
Huisartsen zien geregeld patiënten met hielpijn, die het ergst is wanneer ze een tijd niet gelopen hebben, bijvoorbeeld ’s morgens na het opstaan of na lang gezeten te hebben. Lichamelijk onderzoek volstaat om de diagnose fasciitis plantaris te stellen. Bewegen en rekoefeningen kunnen de klachten verminderen, net als verschillende hulpmiddelen. Meestal verdwijnen de klachten na enkele maanden.
Hielpijn
De patiënt voelt de hielpijn het sterkst meteen nadat hij met lopen is begonnen.
© iStock

Casus

Meneer Van Beek, 43 jaar, komt op uw spreekuur omdat hij sinds een maand pijn heeft onder zijn rechterhiel. De pijn ontstond toen hij nieuwe schoenen had gekocht en is het ergst als hij ’s ochtends na het opstaan of na lang zitten de eerste stappen zet. Als hij veel gelopen heeft wordt de pijn erger. Hij heeft geen overgewicht. Hij vraagt of verwijzing naar een podoloog nodig is. U stelt de diagnose fasciitis plantaris op grond van de kenmerkende drukpijn aan de voorzijde van de calcaneus, meer aan de mediale dan aan de laterale kant.

Het klinische beeld van fasciitis plantaris kenmerkt zich door pijn onder de hiel, die maximaal is aan de voorzijde van het hielbeen, meer aan mediale dan aan laterale zijde.1234 De patiënt voelt de pijn het sterkst meteen nadat hij met lopen is begonnen, bij de eerste stappen ’s ochtends na het opstaan of wanneer hij lang heeft gezeten. De pijn is erger bij een harde ondergrond en neemt af wanneer de patiënt doorloopt, om vervolgens tegen het einde van de dag na veel lopen weer toe te nemen. Wanneer alarmsignalen als een voettrauma, een bekende maligniteit of nachtelijke pijn ontbreken, is nadere diagnostiek met beeldvorming niet nodig.234 In deze bijdrage zetten we de mogelijke behandelingen op een rijtje [tabel].

Adviezen

Fysieke activiteit

Wanneer de patiënt bepaalde bewegingsadviezen opvolgt kunnen de klachten verminderen, zoals bewegen op geleide van de pijn, vermijden van een harde ondergrond, niet op blote voeten lopen, minder zwaar trainen en geleidelijk opbouwen bij sporten (bijvoorbeeld hardlopen en verspringen), verminderen van activiteiten die de klachten anamnestisch blijken te verergeren (zoals dansen), en eventueel kiezen voor fysieke activiteiten die de voeten minder belasten (zwemmen, fietsen). Deze adviezen vloeien logisch voort uit de aard van de klachten, er is geen onderzoek naar gedaan. De enige beschikbare richtlijn, die van het Amerikaanse College of foot and ankle surgeons uit 2018, beveelt deze bewegingsadviezen aan.4

Rekken en versterken van spieren

De patiënt kan ook de plantaire fascie en de kuitspieren rekken. Daarnaast kan hij oefeningen doen om de spieren van de voetzool en kuit te versterken. Een fysiotherapeut kan de patiënt instructies geven, maar de patiënt kan deze oefeningen ook zelf via internet vinden (bijvoorbeeld op http://www.thuisarts.nl).5 Sommige onderzoeken lieten zien dat dergelijke oefeningen de pijn verminderen en het functioneren verbeteren, maar over het geheel genomen zijn de bevindingen tegenstrijdig.678 Een review uit 2011 vond onvoldoende bewijs voor de effectiviteit ervan.9 Desondanks bevelen alle auteurs en de enig beschikbare richtlijn deze op zichzelf rationele behandeling aan.34101112

Schokgolfbehandeling

Geluidsgolven kunnen de lokale ontstekingsverschijnselen soms verminderen. Deze zogenaamde schokgolfbehandeling (extracorporeal shock wave therapy, ESWT) kan pijnlijk zijn en tijdelijk enige lokale zwelling geven.13 Er zijn geen langetermijnrisico’s bekend. De behandeling met geluidsgolven bij fasciitis plantaris is vaak onderwerp van onderzoek geweest en hogere doses lijken effectiever te zijn.14 Uit een recente meta-analyse komt een gunstig effect van ESWT op pijn en functie naar voren op korte en langere termijn, hoewel de uitkomsten van de geïncludeerde onderzoeken sterk variëren.15 De beperkte beschikbaarheid en de kosten kunnen redenen zijn om ESWT niet als initiële behandeling in te zetten.

Hulpmiddelen

Hielkussens

In een onderzoek waarbij pijn de primaire uitkomstmaat was bleken geprefabriceerde hielkussens (heel pads) van siliconen effectiever dan die van vilt of rubber (een verbetering in 95%; de patiënten deden ook rekoefeningen).16 Experts bevelen ze aan als initiële behandeling (aanbrengen in beide schoenen!).34 Er is weinig onderzoek naar dit hulpmiddel gedaan.

Inlegzolen

Inlegzolen verminderen de pronatie van de voet en daarmee de spanning op de fascia plantaris. Een recente meta-analyse met over het geheel genomen onderzoeken van een matige kwaliteit liet op de middellange termijn (zeven tot twaalf weken) een statistisch significant, maar vrij klein effect van geprefabriceerde of op maat gemaakte inlegzolen zien.17 Uit een andere meta-analyse met onderzoeken van hoge kwaliteit kwam geen significante verbetering van pijn naar voren.18 Momenteel loopt een Nederlandse RCT naar de effectiviteit van door een podotherapeut op maat gemaakte inlegzolen.19

Tapen

Het tapen van de voetzool heeft een bewezen kortetermijneffect op de pijn. Dit bleek uit een review waarbij het bewijs van de geïncludeerde onderzoeken over het geheel genomen matig was.20 Alle onderzoeken lieten verbetering zien.

Nachtspalk

Bij persisterende klachten krijgen patiënten weleens een nachtspalk om de voet in dorsiflexie te houden. Het onderzoek hiernaar is van oudere datum en leverde tegenstrijdige resultaten op.3

Andere behandelingen

Soms krijgen patiënten injecties met hun eigen vol bloed of met eigen plaatjes verrijkt plasma (PRP). Deze preparaten zouden groeifactoren bevatten die de lokale vascularisatie bevorderen. De kwaliteit van het hiernaar verrichte onderzoek laat geen conclusies toe over de werkzaamheid ten opzichte van placebobehandeling.3

Botulinetoxine-injecties zijn in één onderzoek vergeleken met placebo-injecties. Het verschil ten gunste van de botuline-injecties was statistisch significant, maar de effectgrootte is niet bekend.21 Er is meer onderzoek nodig om hierover gericht aanbevelingen te kunnen doen.3

Orale medicamenteuze behandeling

Onderzoek naar de werkzaamheid van paracetamol bij fasciitis plantaris ontbreekt. Vanwege de mogelijke bijwerkingen van NSAID’s ligt het voor de hand om, indien medicamenteuze pijnstilling gewenst is, eerst na te gaan wat het effect van paracetamol is.5

Er is slechts één kleine placebogecontroleerde trial verricht naar het effect van NSAID’s. De klachten verbeterden meer in de NSAID-groep, maar het verschil was niet statistisch significant.22 De relevante literatuur beveelt aan om voor pijnvermindering hoogstens enkele weken een NSAID te gebruiken, vanwege de bekende bijwerkingen.31123

Lokale behandeling

Wanneer patiënten onvoldoende reageren op niet-invasieve behandeling kunnen zij na ongeveer een maand een injectie krijgen van een depot-corticosteroïd met een lokaal anestheticum.34101112 Ze kunnen bijvoorbeeld 40 mg methylprednisolon (Depo-medrolR) in 1 ml krijgen, samen met 1 ml lidocaïne 1%. Het effect op de hielpijn is klein tot gemiddeld.152425 Men geeft de injectie bij voorkeur vanaf de mediale zijde op de plaats van de aanhechting van de plantaire fascie aan de calcaneus. Na minimaal een maand kan de injectie worden herhaald. De potentiële risico’s van infiltratie met een corticosteroïd, die zijn beschreven zonder duidelijke getallen, zijn infectie, atrofie van het (schokabsorberend!) vetweefsel van de hiel (bij herhaalde injecties) en ruptuur van de fascie.3 Enkele auteurs raden aan om de injecties te combineren met rekoefeningen.2627 Een goed opgezette recente RCT liet zien dat de combinatiebehandeling meer effect op pijn en de voetfunctie heeft dan behandeling met de afzonderlijke methoden.27

Operatieve behandeling

Incidenteel passen orthopeden bij hardnekkige gevallen (ten minste een half jaar durend) operatieve behandeling toe: het losmaken (release) van de fascie.328 Daarbij zijn er wel enige risico’s: bloeding, infectie en zenuwschade. De literatuur bevat slechts enkele patiëntenseries, waarbij de meerderheid van de patiënten weliswaar sterk verbeterde, maar de pijnklachten bij een deel toch aanhielden. Gecontroleerde trials naar deze operaties zijn er niet.3 Een nieuwere operatieve aanpak is het verlengen van de musculus gastrocnemius bij patiënten die niet op conservatieve behandeling reageren. Uit een onderzoek naar het beloop van de klachten na de behandeling bleek dat de trekkracht op de plantaire fascie verminderde.29

Vervolg casus

U legt meneer Van Beek uit dat de pijn ontstaat door irritatie van de aanhechting van de voetzoolpees, die aan de onderkant van de voorvoet naar de voorkant van het hielbeen loopt. U vertelt dat de klachten meestal na enkele maanden weer overgaan. Samen kijkt u hoe hard de zool van de nieuwe schoenen is, omdat de klachten daar mogelijk mee samenhangen. U adviseert meneer Van Beek om siliconen hielkussens te kopen. Hij kan ook rekoefeningen van de voet en de kuit doen die op Thuisarts.nl te vinden zijn of die een fysiotherapeut kan geven. U vertelt hem dat hij bij hardnekkige klachten na één tot drie maanden altijd terug kan komen voor een corticosteroïdinjectie of schokgolfbehandeling. Ten slotte adviseert u hem om Thuisarts.nl/hielspoorklachten te bekijken.

: Tabel
Behandelmogelijkheden bij fasciitis plantaris    
Sterke aanbevelingen      
Interventie Opmerkingen Winst Bewijs
Bewegingsadviezen   gemiddeld expertpanel
Rekoefeningen Zelfbehandeling of met fysiotherapeut gemiddeld expertpanel
Schokdempende hielkussens Vooral siliconen gemiddeld expertpanel
Matige/zwakke aanbevelingen      
Interventie Opmerkingen Winst Bewijs
Schokgolfbehandeling Beperkt beschikbaar gemiddeld matig
Tapen Kortetermijneffect gemiddeld matig
Corticosteroïdinjectie Injectie is pijnlijk klein-gemiddeld matig
Operatieve behandeling Alleen bij zeer langdurige ernstige klachten gemiddeld laag
Geen aanbeveling, effectiviteit onbekend      
Interventie Opmerkingen Winst Bewijs
Inlegzolen Geprefabriceerd of op maat gemaakt klein tegenstrijdig
Nachtspalk   onduidelijk matig
Paracetamol en NSAID’s   onduidelijk geen
Botulinetoxine-injecties   onduidelijk laag
Bloedinjecties Volbloed of plaatjesrijk plasma (PRP) onduidelijk laag
Negatieve aanbeveling      
Geen      

Dankwoord

Met dank aan Nadine Rasenberg voor haar adviezen.

De Vries H. Behandeling van fasciitis plantaris. Huisarts Wet 2019;62:DOI:10.1007/s12445-019-0167-y.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.
Dit artikel is een bewerking van De Vries H. Hielpijn (fasciitis plantaris). In: De Jongh TOH, De Vries H, redactie. Therapie van alledaagse klachten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2017:321-9.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen