Nieuws

Best practice

3 reacties
Gepubliceerd
6 december 2017
Dossier
De heer Van der Wiel krijgt zijn jaarlijkse cardiovasculaire check bij de praktijkondersteuner. Hij is 62 jaar, rookt niet, heeft met valsartan een mooie tensie, maar zijn LDL is 3. Indicatie voor een statine dus. Hij fietst dertig kilometer per dag, heeft de torso van Dumoulin, let goed op zijn voeding en een extra pil voor zijn cholesterol staat hem erg tegen. De poh bespreekt de casus met de huisarts en zij zijn het eens: hij krijgt nog een jaartje respijt. Mevrouw Van As ziet de uitslagen van haar cholesterolmeting in haar gezondheidsportaal en voert haar zelfgemeten bloeddruk in. Haar broer heeft recent een hartinfarct gehad. Ze is 48 jaar, niet te zwaar, rookt en gebruikt al jaren de pil. Gelukkig zijn haar cholesterol- en bloeddrukwaarden binnen de norm en tevreden logt zij uit.
Hier klopt iets niet. We steken veel energie in het meten en interpreteren van cardiovasculaire risicofactoren, maar als puntje bij paaltje komt lukt het ons niet om het juiste beleid in te zetten. De cijfers van de jaarlijkse rapportage Transparante Ketenzorg van onze brancheorganisatie InEen zijn ontnuchterend. Na zeven jaar ketenzorg voldoet nog steeds 70% van de mensen met een verhoogd vasculair risico niet aan de LDL-norm. Misschien schatten we risico’s anders in, omdat de scoretabel uit onze CVRM-richtlijn veel factoren achterwege laat. Sport en torso (de heer Van der Wiel) of familieleed en pilgebruik (mevrouw Van As) vallen buiten de tabel en daarmee buiten ons blikveld. Individuele cardiovasculaire patiëntenzorg is meer dan stoplichtgeneeskunde conform een richtlijn. Behalve meer zorg op maat moet die zorg ook beter. Uitkomsten van goed opgezette RCT’s zouden hieraan richting kunnen geven. Dat valt echter tegen, zoals de RCT van Huntink laat zien. Intensieve scholing aan poh’s, onder andere over motiverende gespreksvoering, leidde in haar trial niet tot enige verandering in LDL of andere risicofactoren. De dagelijkse praktijk geeft soms meer houvast. Het rapport van InEen laat namelijk ook nogal wat praktijkvariatie zien: zorggroepen presteren zeer verschillend op het gebied van vasculaire zorg. De best presterende zorggroep behaalt niet bij 30% maar bij 50% van de patiënten de LDL-doelen. Van deze best practices leren we meer dan van een trial.
Over best practice gesproken. In hun implementatieartikel laten Oosterlee, Koolman en Meier zien dat gerichte opsporing van vrouwen met de gewraakte combinatie roken en pilgebruik (een tienvoudig verhoogd cardiovasculair risico bij vrouwen ouder dan 35 jaar) tot een substantiële risicoverlaging leidt bij 80% van de deelnemers. Hier kwam geen trial of risicotabel aan te pas. Dit soort implementatieonderzoek, dicht bij de patiënt vanuit de hagro en lokale apotheek, helpt ons in de praktijk en verdient bij uitstek een plaats in H&W. Deel uw verbeterproject met uw collega’s via H&W, daar worden de heer Van der Wiel en mevrouw Van As beter van.
Victor van der Meer

Reacties (3)

Miemke Rijksen 5 juni 2018
V. van der Meer (niet gecontroleerd) 29 december 2017

Eens met collega Pothast! De twee casus illustereren de noodzaak om verder te kijken dan de bekende risicotabel. Factoren als gewicht, lichaamsbeweging en pilgebruik zijn niet in deze tabel opgenomen, maar dragen flink bij aan de beoordeling van het cardiovasculaire risico. Daarom is het zeer verdedigbaar om de sportende 60-er met een tabelrisico van 10% geen statine voor te schrijven, maar de rokende, pilslikkende 40-er wel extra onder de loep te nemen. Steeds in gezamenlijke besluitvorming, uiteraard. Dat is best practice!

L.J. Pothast (niet gecontroleerd) 23 december 2017

Geachte redactie,
Een interessant redactioneel, vooral omdat het een groot dilemma in de huisartsgeneeskunde weergeeft. Het gaat om de keuze tussen wat op populatieniveau goed is en datgene wat in het belang is van de patient die tegenover me in de spreekkamer zit en die graag de regie over zijn eigen leven wil houden. Zorggroepen hebben afgebakende doelen op populatieniveau en worden daar ook op beoordeeld. Het maakt nogal uit of je onder "best practice " bedoelt de best presterende zorggroep of de dokterspraktijk die haar patienten het meest de eigen regie laat houden. Gezien de terechte aandacht voor "Positieve Gezondheid" is dit nogal een belangrijk punt.
In dit redactioneel toont Victor van der Meer zich een warm pleitbezorger voor collectieve preventie en wijst op het verschil in prestaties tussen verschillende zorggroepen.
Zijn laatste zin zet echter te denken: “(...) daar worden de heer Van der Wiel en mevrouw van As beter van “.
Voor mevrouw van As gelden mogelijk andere overwegingen maar zeker voor de individu de heer Van der Wiel is dit nu maar juist heel erg de vraag. Laten we zijn risico op een hart of vaatziekte naar boven afronden op 10 % en uitgaan van het allergunstigste scenario: een te bereiken risicoreductie van 30 % door gebruik van een statine. Dan heeft hij dus hooguit 3% kans dat hij de komende 10 jaar voordeel heeft van het statinegebruik. 97 % kans dat hij het net zo goed niet had kunnen doen. Misschien vindt hij het voordeel de moeite waard, maar ik zou hem er wel zelf bij betrekken en het ook nog even over bijwerkingen hebben. Collectieve preventie, akkoord, maar niet zonder eerlijke op het individuele belang gerichte gezamenlijke besluitvorming (SDM) . "Best Practice" zou meer moeten zijn dan behaalde specifieke targets door ketenzorggroepen op populatieniveau. (En laten we op onze hoede blijven als er prestatiebeloning in het spel is.)