Het is een bekende debating strategie: het in breed perspectief plaatsen van andermans standpunt, waarna het gemakkelijker kan worden afgeserveerd om vervolgens te komen met een redelijk alternatief waarbij het publiek gemakkelijk over het hoofd ziet dat dat vooral berust op slecht onderbouwde aannames en beweringen.
Het NHG-Standpunt Diagnostiek van vitamine B12-deficientie wijst erop dat huisartsen niet blind kunnen varen op een laagnormale B12-waarde en dat zij bij klachten die hiermee mogelijk verband houden, kunnen denken aan een methylmalonzuurbepaling of een proefbehandeling met vitamine B12. Voor het behandelen van verhoogde methylmalonzuurwaarden is volgens het standpunt onvoldoende grond.
In plaats van op de argumentatie in te gaan, schilderen Muskiet en Mathus-Vliegen het standpunt af als een typische uiting van evidence-based medicine, een koele epidemiologische benadering die zich blind staart op trials en leidt tot onethische vertraging bij de behandeling van patiёnten, terwijl RCT’s vanwege de complexiteit van de materie bijkans onbruikbaar zijn om de waarde van vitamine B12-suppletie te onderzoeken. In plaats daarvan achten zij, op basis van het desastreuze effect van een uitgesproken vitamine B12-deficiëntie op het zenuwstelsel en associaties met onder andere cognitieve achteruitgang en de ziekte van Alzheimer, ook de nadelige effecten door laagnormale B12-spiegels of B12-marginaliteit plausibel.1 Zij stellen daarom voor primair af te gaan op functionele markers die ‘in principe’ meer pathofysiologische informatie opleveren, zoals methylmalonzuur dat zich ophoopt als het niet via een unieke B12-afhankelijke reactie wordt omgezet tot succinaat.
Bij deze pathofysiologische inzichten en aannames verzuimen zij echter aan te geven dat een groot deel van de mensen met verhoogde methylmalonzuurwaarden helemaal geen klachten heeft, hetgeen erop wijst dat de pathofysiologische informatie die deze bepaling oplevert, met een korrel zout moet worden genomen. Carmel, ook door hen geciteerd, schrijft letterlijk dat sensitieve, biochemische testen de laatste decennia veel frequenter dan voorheen cobalamine- (= vitamine B12) tekorten aan het licht hebben gebracht, maar dat het in bijna alle gevallen gaat om milde biochemische veranderingen zonder symptomen (dus subklinische deficiëntie), waarvan de betekenis voor de gezondheid en de noodzaak van behandeling onduidelijk is.2 De specificiteit van de methylmalonzuurbepaling is met andere woorden te gering. Het voorstel van Muskiet en Mathus-Vliegen zal derhalve resulteren in forse overbehandeling.
We hebben geen behoefte aan bewijs voor de potentieel ernstige consequenties van een subklinisch B12-tekort, maar willen wel duidelijkheid over de vraag of behandeling van subklinische deficiënties leidt tot vermindering van (dikwijls aspecifieke) klachten of verbetering van de gezondheid, nu of op termijn. De kortste weg daarnaartoe is een ordentelijke trial die gezien de aanzienlijke prevalentie van verhoogde methylmalonzuurwaarden toch relatief eenvoudig te realiseren moet zijn. Voor degenen die op basis van de complexiteit van het 1C-metabolisme menen dat vitamine B12-bepaling alleen niet voldoet, kan een derde multivitaminegroep aan de trial worden toegevoegd. Dit is wat ons betreft een ethischer benadering dan het diagnostiseren van vitamine B12-tekorten en het initiëren van behandelingen met vitamine-B12 op basis van aanhoudend discutabele pathofysiologische overwegingen.
Antwoord
Onze ‘slecht onderbouwde aannames en beweringen’ hebben in de literatuur geleid tot diverse eenduidige beslisbomen met B12- en MMA-uitslagen. Voor een recent voorbeeld, zie Lachner et al.1 Een uitgebreide onderbouwing van onze bezwaren2 tegen het NHG-standpunt3 kan gratis worden gedownload.4 Wij nemen een subklinische B12-deficiëntie serieus, of deze verklaard is of niet en ook als er geen duidelijke klachten zijn. Onze argumenten zijn: de potentieel ernstige consequenties van een B12-tekort, de lage kosten van een B12-supplement en de veiligheid hiervan. De definitie van een ‘subklinische deficiëntie’ is een lage functionele vitaminestatus.5 Het gaat om een eenvoudig vermijdbare risicofactor. Inzake B12 betreft het een plasmaconcentratie tussen de 150 en 250 pmol/L en een MMA boven 250-260 nmol/L. Het ontkennen van een geleidelijke overgang van adequaat naar inadequaat draagt niet bij aan ‘preventie’. ‘Overbehandeling’ is een onontkoombare consequentie van preventie. Secundaire preventie met een statine heeft een 5-jaars number needed to treat van ongeveer 20, hetgeen betekent dat 95% van de patiënten er geen baat bij heeft. Een ‘desgewenst’ afwachtend beleid na een ‘toevallig’ geconstateerd verlaagd B12-gehalte bij een persoon zonder klachten of met vage (potentieel B12-geassocieerde) klachten3 vraagt om toetsing aan het ‘voorzorgsprincipe’. Dit is een door de overheid gehanteerd moreel en politiek principe dat stelt dat indien een ingreep of een beleidsmaatregel ernstige of onomkeerbare schade kan veroorzaken aan de samenleving of het milieu, de bewijslast ligt bij de voorstanders van de ingreep of de maatregel als er geen wetenschappelijke consensus bestaat over de toekomstige schade. Patiënten met een subklinische B12-deficiëntie hebben recht op informatie over de potentieel ernstige consequenties, de huidige wetenschappelijke controverses, en de eenvoudige risicoreductie door middel van een volkomen veilige orale B12-suppletie. De beslissing is vervolgens aan de patiënt, die het supplement immers zelf moet betalen. Ook is het verstandig om laboratoriumspecialisten te betrekken bij het ontwikkelen van laboratoriumstandaarden of standpunten. We zijn het met Wiersma en Woutersen-Koch eens dat trials meer inzicht kunnen geven, maar niet over hoe te handelen zolang de uitkomsten er niet zijn.
Literatuur
- 1.↲↲Muskiet F, Mathus-Vliegen L. NHG-Standpunt miskent subklinische vitamine-B12-deficiёntie. Huisarts Wet 2015;58:196-7.
- 2.↲↲Carmel R. Diagnosis and management of clinical and subclinical cobalamin deficiencies: why controversies persist in the age of sensitive metabolic testing. Biochimie 2013;95:1047-55.
- 3.↲↲Lachner C, Steinle NI, Regenold WT. The neuropsychiatry of vitamin B12 deficiency in elderly patients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2012;24:5-15.
- 4.↲Muskiet FAJ, Mathus-Vliegen EMH. NHG-Standpunt miskent subklinische vitamine-B12-deficiёntie. Huisarts en Wetenschap 2015;58:196-7.
- 5.↲Wiersma T, Woutersen-Koch H. NHG-Standpunt Diagnostiek van vitamine-B12 -deficiëntie. Huisarts en Wetenschap 2014;57:472-475.
- 6.Muskiet FAJ, Mathus-Vliegen EMH. Commentaar op het ‘NHG-Standpunt Diagnostiek van vitamine-B12-deficiëntie’. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2015;40:73-77. https://www.nvkc.nl/publicaties/documents/N60_045792_WQ_20_Muskiet.pdf.
- 7.Alpers DH. Subclinical micronutrient deficiency: a problem in recognition. Curr Opin Gastroenterol 2012;28:135-8.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
