Nieuws

Chemotherapie bij hormoonrefractair prostaatcarcinoom

0 reacties
Gepubliceerd
10 mei 2007

Achtergrond De behandeling van mannen met gemetastaseerd prostaatkanker met daarbij pijnlijke botmetastasen is moeilijk. Gegevens van recente RCT’s naar de effecten van chemotherapie geven aan dat deze behandeling de levensduur kan verlengen, de pijn kan verminderen en de kwaliteit van leven verbeteren. Er worden eigenlijk altijd bijwerkingen gerapporteerd die vaak heftig zijn. Chemotherapie biedt weliswaar een behandelingsoptie voor mannen met een hormoonrefractair prostaatcarcinoom (HRPC), maar zowel de patiënt als de dokter moeten zorgvuldig afwegen of zij hiervoor willen kiezen. Doel Het evalueren van de behandeling van mannen met gemetastaseerd HRPC, waarbij in eerste instantie is gekeken naar gewonnen levensjaren. Daarnaast hebben de reviewers ook de effecten op pijnreductie, daling van het prostaatspecifiek antigeen (PSA), kwaliteit van leven en bijwerkingen beoordeeld. Zoekstrategie en methode De reviewers hebben gezocht naar RCT’s over chemotherapie bij gemetastaseerd prostaatkanker. Zij gebruikten databases zoals MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, Lilacs en Sigle en zochten ook handmatig in literatuur (Proceedings of the American Society of Clinical Oncology, Cancer en Journal of Clinical Oncology). In de beoordeling zijn zowel fase-II- als fase-III-onderzoeken meegenomen. Patiënten in de trials hadden HRPC waarbij ziekteprogressie kon worden aangetoond doordat er nieuwe metastasen op de botscan zichtbaar waren of de PSA was gestegen bij testosteronwaardes die al tot castraatniveau waren teruggelopen. Zowel symptomatische als asymptomatische patiënten werden ingesloten. Niet meegenomen in deze review zijn trials waarin patiënten voor het eerst chemotherapie ondergingen bij recent ontdekte botmetastasen of waarin patiënten nog niet eerder hormoontherapie hadden gehad. De chemotherapeutische interventies die in de trials waren gebruikt bestonden uit medicatie met estramustine, vinblastine, docetaxel, paclitaxel, mitoxantron, cyclofosfamide, 5-fluoracil, carboplatine en prednisolon; zij werden meestal in combinatie met elkaar ingezet. Primaire uitkomsten waren: overlevingswinst en PSA-respons (een daling met meer dan de helft vanaf het niveau vóór de behandeling). Secundaire uitkomstmaten waren de mate van pijnreductie, het optreden van bijwerkingen en de mate van verandering van kwaliteit van leven. Resultaten De reviewers selecteerden 47 onderzoeken gepubliceerd tussen 1977 en 2005. Zij hadden betrekking op 6929 patiënten. Gerandomiseerde onderzoeken met vergelijkingen tussen verschillende therapieprotocollen met chemotherapeutica en met medicatie versus optimale zorg en placebo waren voor deze review relevant. De kwaliteit van een aantal trials was matig door povere verslaglegging, kleine patiëntenaantallen en een slechte onderzoeksopzet. Alleen de onderzoeken waarin doxatel werd ingezet rapporteerden een significante overlevingswinst, al was het absolute resultaat in tijd maar gering, namelijk ten hoogste 2,5 maand bij een mediane overleving van 18,9 maanden. Het gemiddelde percentage patiënten dat ten minste 50% reductie van het PSA-gehalte bereikte, varieerde van 20% (5-fluoracil) tot 52% (doxatel). Pijnreductie werd bij 35-76% van de patiënten gerapporteerd en gold voor zowel mono- als combinatietherapie. Alle inzet van chemotherapie ging gepaard met toxische bijwerkingen: beenmergsuppressie, cardiale en gastro-intestinale bijwerkingen, neuropathie en kaalheid. De kwaliteit van leven verbeterde significant met doxatel vergeleken met mitoxantron met prednisolon. Conclusie Vanwege de bijwerkingen en vaak slechte therapierespons wordt chemotherapie bij HRPC niet standaard ingezet. Recente gegevens uit RCT’s laten zien dat er toch hoopvolle verbeteringen zijn in overlevingswinst, palliatie en kwaliteit van leven. Dit geldt met name voor het gebruik van doxatel. De reviewers vinden de inzet van chemotherapie bij patiënten met HRPC een optie die het overwegen waard is, hoewel in goed overleg de voordelen en nadelen moeten worden afgewogen.

Commentaar

Hoewel de auteurs erin zijn geslaagd om een relatief grote patiëntengroep met HRCP te selecteren, zijn er wel methodologische kanttekeningen te plaatsen. De meta-analyse wordt bemoeilijkt door verschillen in methodologische kwaliteit tussen de afzonderlijke onderzoeken en door verschillen in de hoeveelheid patiënten per trial. Negen onderzoeken hadden betrekking op minder dan 50 patiënten, 11 onderzoeken sloten tussen de 51 en 100 patiënten in en bij 27 onderzoeken ging het om meer dan 100 mannen (101-1006). Het onderzoek naar doxatel waarin dit middel in combinatie met prednisolon met mitoxantron-prednisolon wordt vergeleken, is methodologisch en getalsmatig wel goed onderbouwd: een groot aantal mannen met HRPC (1006) en een heldere onderzoeksopzet.1 Het resultaat is significant, al kun je bij een absolute overlevingswinst van 2,5 maand nog lang niet spreken van een doorbraak. De uitkomstmaten van de review zijn vanuit de optiek van de patiënt juist gekozen; het gaat bij hen immers om levensverlenging, pijnreductie en verbetering van de kwaliteit van leven.

De uitkomst van de analyse is voor de huisartsenpraktijk niet een resultaat om in het palliatieve beleid van mannen met een hormonaal uitbehandelde prostaatkanker nu direct de bakens te verzetten. De chemokuren met de taxolen kennen bijwerkingen en geven bovendien als negatief bijeffect dat er dagen bijkomen waarin de patiënt in ziekenhuisomgeving moet verblijven: toch een verlies van de kwaliteit van leven. De optie om bij mannen met HRPC met pijnlijke botmetastasen in eerste instantie externe, lokale bestraling toe te passen, blijft een juiste stap, gevolgd door de mogelijkheid van het inzetten van interne radiotherapie met strontium-89. Deze interventie is meerdere malen toe te passen, wordt verhoudingsgewijs goed verdragen, maar slaat niet altijd aan: in een kwart van de gevallen heeft de patiënt er geen baat bij.2 Wel brengt het onderzoek in beeld dat er naast de gangbare opties een therapievorm bij is gekomen. In die zin is de uitkomst relevant voor de huisarts bij de beslissing tot verdere behandeling van een patiënt met een doorbraak van gemetastaseerd prostaatkanker. De inzet van deze chemotherapeutica zal niet bij iedereen een optie zijn en is mede afhankelijk van de wens en de context van de patiënt, maar is het bespreken waard wanneer het eind in zicht komt en de dagen krapper worden. Wouter van der Heide

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen