Combinatie LABA-LAMA iets effectiever bij COPD

In een cochranereview uit 2018 vergeleken onderzoekers de effectiviteit van vier verschillende groepen inhalatiemedicijnen bij mensen met COPD.1 Het ging om LABA, LAMA, de combinatie LABA-LAMA of de combinatie LAMA-ICS. Alleen trials met een actieve controlegroep werden geïncludeerd (geen placebo). In totaal ging het om ruim 100.000 deelnemers met COPD bij wie de ernst varieerde van mild tot ernstig (99 RCT’s). De deelnemers werden onderscheiden in groepen met hoog risico (exacerbatie in het voorafgaande jaar, 32%) en laag risico (geen exacerbatie doorgemaakt, 68%). De onderzoekers voerden een netwerkmeta-analyse uit om de vier medicatiegroepen tegelijkertijd met elkaar te vergelijken. Deze techniek maakt het mogelijk om ook interventies te vergelijken die niet één op één in RCT’s zijn vergeleken. De analyse toonde dat de combinatie LABA-LAMA het effectiefst was om COPD-exacerbaties te verminderen. Vergeleken met respectievelijk LABA-ICS en alleen LABA of LAMA was de netwerk hazardratio 0,86 (95%-BI 0,76 tot 0,99) en 0,87 (95%-BI 0,78 tot 0,99) en 0,70 (95%-BI 0,61 tot 0,8).

Bespreking

De kracht van deze review is het grote aantal deelnemers. Ook maakt de netwerkmeta-analyse het mogelijk nog meer groepen patiënten met elkaar te vergelijken. De zwakte van de meeste geïncludeerde trials is de korte follow-upduur (maximaal 12 maanden) terwijl exacerbaties vooral relevant zijn over meer jaren. De NHG-Standaard COPD adviseert een LABA of een LAMA bij persisterende klachten bij kortwerkende luchtwegverwijders, zonder voorkeur. De keuze is gerelateerd aan de comorbiditeit: bij glaucoom of blaasretentie liever geen LAMA en bij palpitaties liever geen LABA. De standaard geeft aan dat de huisarts een combinatie LABA-LAMA kan overwegen als een LABA of LAMA alleen onvoldoende verbetering geeft. Dit advies geeft weinig richting: wanneer en bij wie moet je een combinatie starten? Een concreter advies was in de standaard echter niet mogelijk, omdat voor deze vraag geen direct bewijs bestaat en omdat klachten nu eenmaal meestal persisteren bij COPD, ondanks inhalatietherapie.

Geeft deze review nu nieuwe inzichten? De effecten zijn hoe dan ook klein in de trials en ze betreffen vooral exacerbaties en de longfunctie. Is de meerwaarde zo groot dat dit opweegt tegen eventuele nadelen en hogere kosten? We weten nog weinig over nadelige effecten op de lange termijn en ook is een combinatie soms duurder. U kunt met de patiënt overleggen of hij een combinatie LABA-LAMA wil proberen, na onvoldoende effect bij gebruik van een LABA of een LAMA en bij veel klachten en/of frequente exacerbaties. Geef dan voldoende uitleg over het bescheiden effect.