NHG richtlijn

Context is (bijna) alles

4 reacties
Context is belangrijk in de huisartsgeneeskunde. Daarom staat context centraal tijdens de komende NHG-Wetenschapsdag op vrijdag 21 juni in Nijmegen. Benieuwd wat u kunt verwachten? Lees hieronder enkele gedachten over het belang van context.
Leeuw
“We all think we know what a lion is.”
© Shutterstock

We all think we know what a lion is. A lion is a desert-coloured animal with a mane and claws and an expression like Garibaldi’s. But it is also, in Africa, all the neighbouring antelopes and zebras, and therefore, indirectly, all the neighbouring grass… If there were no antelopes and zebras, there would be no lion. When the supply of game runs low, the king of the beasts grows thin and mangy; it ceases altogether, and he dies.1

De kern

  • Het begrip context wordt vaak gebruikt, maar het is lang niet altijd duidelijk wat er onder verstaan wordt.

  • Een aantal vormen van context is relevant voor de huisarts: de context van de klacht, die van de behandelrelatie, en de psychosociale en de sociaaleconomische context.

  • Hoe beter de context in beeld is, des te persoonsgerichter de zorg.

  • Om wetenschappelijk onderzoek beter te laten aansluiten op de huisartsgeneeskundige praktijk moet de context expliciet meegenomen worden in dat onderzoek.

Laten we ons eens, met bovenstaand citaat in het achterhoofd, een leeuw voorstellen in een ouderwetse dierentuin, lusteloos heen en weer ijsberend in een kooi met een homp vlees ergens op de grond. Hoe kaal is het dan als je als huisarts bij een patiënt alleen maar een anamnese afneemt, lichamelijk onderzoek doet en een behandeling instelt. Dat zal niet zo vaak voorkomen. Zoals de kooi geen recht doet aan het verschijnsel ‘leeuw’, zo doet een kaal consult geen recht aan de patiënt. Context geeft kleur en brengt een persoon tot leven. Context moet, anders behandel je karikaturen. Maar wat is context? Je komt zelden een omschrijving van het begrip tegen in artikelen die er over gaan. Iedereen lijkt automatisch te snappen wat er bedoeld wordt. In deze beschouwing leggen wij uit wat wij onder context verstaan en waarom context belangrijk is. Nu kan je hiervoor modellen uit de wetenschappelijke literatuur halen, maar wij kiezen er voor om specifieke vormen van context te bespreken die binnen het consult een rol spelen, namelijk de context rond de klacht, de context van de therapeutische relatie, en de psychosociale en de sociaaleconomische context.2 Tot slot geven we aan hoe en waarom wetenschappelijk onderzoek context moet verdisconteren.

De context rond de klacht

De context rond de klacht komt tot uiting in het acroniem ‘SCEGS’. Iedere huisarts leert tijdens de opleiding dat het belangrijk is somatische, cognitieve, emotionele, gedragsmatige en sociale aspecten van de klacht aan bod te laten komen. Dit is een onderdeel van goed communiceren.3 In de Britse opleidingen gebruikt men het acroniem ‘ICE’ (ideas, cognitions, expectations). Dit breidt de SCEGS uit met verwachtingen. Verwachtingen zijn een specifiek soort cognities die te maken hebben met de geschatte waarschijnlijkheid dat iets gebeurt.4 Het gaat daarbij om verwachtingen over het beloop van de ziekte, het effect van de behandeling of de kans op bijwerkingen, of om de verwachting een medicijn te krijgen bij een kind met koorts. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat ziektecognities en verwachtingen belangrijke voorspellers zijn van het beloop van ziekte en het effect van een behandeling.45 Het blootleggen van cognities en verwachtingen, en het beïnvloeden van verwachtingen in de gewenste richting zijn dan ook van groot belang voor het genezingsproces. Deze elementen komen samen in het begrip reason for encounter (RFE): de door de patiënt geuite klacht in de context van cognities, emoties en verwachtingen.6 Het goed in beeld brengen van de RFE is een voorwaarde voor persoonsgerichte in plaats van ziektegerichte zorg.

De context van de therapeutische relatie

Diagnostiek en behandeling van een patiënt vinden plaats in de context van de gezondheidszorg. De zorg vindt plaats in de relatie tussen huisarts en patiënt. Het is bekend dat een warme, vriendelijke manier van omgaan met de patiënt en een positieve benadering gunstige effecten hebben op de uitkomst bij de patiënt.7 Het gaat hier om de huisarts-patiëntrelatie, een vrij breed concept. Een bijzonder – en belangrijk – aspect van deze relatie is de therapeutische alliantie. Dit begrip is afkomstig uit de psychotherapie en bevat de volgende drie duidelijk omschreven componenten: een band (als partners die samenwerken) tussen patiënt en hulpverlener, overeenstemming over het doel van de behandeling en over wie wat doet. De drie elementen zijn goed meetbaar en er bestaat een duidelijk en consistent verband tussen de kwaliteit van de therapeutische alliantie en de uitkomsten bij patiënten, onafhankelijk van de gegeven behandeling.8 Het is belangrijk dat de huisarts zich realiseert hoe groot de invloed is van elk van de elementen en dat het om meer gaat dan een goede relatie. De huisarts moet het immers vaak niet hebben van behandelen, maar juist van afzien van behandelen. Vooral hier helpt de therapeutische alliantie.

De context van de patiënt

Veel (huis)artsen associëren het begrip context met psychosociale problemen of met de leefomgeving. Het gaat dan om zaken in de geschiedenis van de patiënt: ernstige trauma’s door mishandeling of misbruik in het verleden of levensgebeurtenissen in het heden, zoals het overlijden van een sleutelfiguur of ontslag, of de kwaliteit van sociale relaties of het gebrek daaraan (eenzaamheid, buitengesloten worden). Hoewel huisartsen veel aandacht hebben voor deze problemen, is de impact van bijvoorbeeld slechte sociale relaties groter dan we vaak denken. Zo bleek uit een meta-analyse dat de kwaliteit van sociale relaties een effect op mortaliteit heeft dat vergelijkbaar is met het effect van roken of excessief alcoholgebruik.9 Patiënten komen geregeld bij de huisarts om een psychosociaal probleem te bespreken. Dergelijke problemen vormen echter vaker de achtergrond van klachten en het is niet altijd even gemakkelijk het verband met de klachten tijdens het consult boven tafel te krijgen of bespreekbaar te maken. Bij ernstige SOLK, bijvoorbeeld, is het vaak de huisarts die een verband ziet tussen de klachten en de psychosociale problemen, maar dat moeilijk bespreekbaar kan maken.

De sociaaleconomische context

Bij de sociaaleconomische context gaat het om opleiding, inkomen, wonen, geletterdheid of migratie. De meeste huisartsen weten van het merendeel van hun patiënten wel of ze in een welvarende of in een armoedige situatie verkeren. Ze weten vaak minder goed hoeveel invloed een lage sociaaleconomische status kan hebben op het mentaal functioneren en op het voorkomen van ziekte en sterfte. Schaarste (aan geld) heeft een negatieve invloed op het denken. Onderzoek hiernaar liet zien dat armoede het IQ met ongeveer tien punten verlaagt. Dit moeten huisartsen zich realiseren als ze iets ingewikkelds moeten uitleggen, te meer omdat ziek-zijn ook een negatieve invloed op het mentaal functioneren heeft.10 Sociaaleconomische status heeft ook invloed op multimorbiditeit en levensverwachting. Bij mensen met de laagste sociaaleconomische status treedt multimorbiditeit – gedefinieerd als twee of meer chronische ziekten – vijftien jaar eerder op dan bij mensen met de hoogste status, en mensen onder de laag-inkomensgrens van het CBS overlijden vier tot vijf jaar eerder dan mensen met meer inkomen.1112 Het is van groot belang dat de huisarts zich dit realiseert; een arme man van veertig met pijn op de borst heeft immers een duidelijk hogere kans op een myocardinfarct dan een rijke man van veertig met dezelfde klacht. Naast inkomen is opleiding van grote invloed op de gezondheid van een patiënt en op diens vermogen om zelf goed voor zijn gezondheid te zorgen. Zo is de kans op medicatiefouten bij mensen die laaggeletterd zijn (18% van onze bevolking) veel groter.13 De huisarts zal meer moeite moeten doen om op maat met hen te communiceren en zorgvuldig na te gaan of zij begrijpen wat hij bedoelt.

Context in wetenschappelijk onderzoek

Hoe beter de context in beeld is, des te persoonsgerichter de zorg. En persoonsgerichtere zorg heeft positieve effecten op de patiënttevredenheid, de zelfredzaamheid, het verminderen van de symptoomlast en gezondheidsuitkomsten.14 Als de context in de dagelijkse praktijk essentieel is, dan moet ze dat ook zijn in wetenschappelijk onderzoek. Willen wij echt evidence-based persoonsgerichte geneeskunde, dan moet het onderzoek zich niet beperken tot het simpelweg herhalen van tweedelijnsonderzoeken in de eerste lijn. Hieronder enkele voorbeelden die recht doen aan het belang van de context en die volgens ons, waar mogelijk, standaard moeten worden opgenomen in onderzoeksprotocollen:

  • Bij onderzoek naar de voorspellende waarde van symptomen voor ziekte moeten onderzoekers rekening houden met de reason for encounter. Dat stelt hoge eisen aan de manier waarop ze gegevens verzamelen. Er is in Nederland slechts één morbiditeitsregistratie die standaard de RFE codeert (FameNet).

  • Bij effectonderzoek moeten onderzoekers de kwaliteit van de arts-patiëntrelatie meten omdat het effect van een behandeling erg afhankelijk is van de interactie van arts en patiënt. Hierbij kunnen ze bijvoorbeeld gebruikmaken van meetinstrumenten die de therapeutische alliantie meten. De in het Nederlands vertaalde versies zijn geschikt voor de huisartsenpraktijk, zoals de Working Alliance Inventory (WAI).

  • Onderzoekers die zich richten op het voorkomen en de oorzaken van ziekte moeten structureel de kwaliteit van sociale relaties meten.

  • Problemen tijdens consulten, bijvoorbeeld bij SOLK, ontstaan vaak op specifieke momenten gedurende het gesprek. Conversatieanalyse geeft gedetailleerd inzicht in de interactionele handelingen die hieraan bijdragen.

  • Hoewel wetenschappelijk onderzoek vaak de sociaaleconomische status meet, moet deze variabele niet als confounder behandeld worden. Analyse van sociaaleconomische status als effect-modifier geeft realistisch inzicht in verschillen tussen mensen van verschillende sociaaleconomische klassen. Kwalitatief onderzoek moet ook vaker standaard mensen includeren die een lagere sociaaleconomische status of een migratieachtergrond hebben.

Tot slot

Persoonsgerichte zorg en het wetenschappelijk onderzoek daarnaar is alleen mogelijk als artsen en onderzoekers rekening houden met de context. Het is belangrijk goed te expliciteren wat we onder context verstaan, zodat dit beter ingebouwd wordt in wetenschappelijk onderzoek en huisartsen er bewuster aandacht aan geven in hun dagelijkse praktijk.

Dankbetuiging

Met dank aan de andere leden van de voorbereidingscommissie van de NHG-Wetenschapsdag 2019: Lisette van den Bemt, Marianne Dees, Esther Deupmann, Freek Kinkelaar, Kees de Kock en Marieke Perry.

NHG-Wetenschapsdag, vrijdag 21 juni 2019 09:00-18:00 uur, Radboudumc, Nijmegen

Huisarts, patiënt en context

De meerwaarde van de interactie tussen patiënt en huisarts

In plenaire lezingen, presentaties en workshops komen de volgende aspecten aan de orde:

  • Hoe houden huisartsen rekening met de context van de patiënt? Wat levert dat op voor beide partijen en hoe onderzoek je dat?

  • Welke methoden zijn geschikt om de interactie tussen huisarts en patiënt, en de aandacht voor context te onderzoeken?

  • In hoeverre draagt de context bij aan uitkomstmaten?

  • Hoe integreren we niet-medische gegevens in onze routinezorggegevens en wat levert dat op?

Meer informatie over de lezingen, presentaties en workshops leest u op www.nhgwetenschapsdag.nl

Lucassen P, Stortenbeker I, Van den Muijsenbergh M. Context is (bijna) alles. Huisarts Wet 2019;62:DOI:10.1007/s12445-019-0091-1.
Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen: dr. P. Lucassen, huisarts, senior onderzoeker,
I. Stortenbeker, junior onderzoeker; prof.dr. M. van den Muijsenbergh, hoogleraar Huisartsgeneeskunde en huisarts.
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

Literatuur

Reacties (4)

Lucassen 16 mei 2019

Beste Joke en Chantal

Bedankt voor jullie reactie! Wij wisten niet van het bestaan van de scholingsgroep Contextuele Therapie voor huisartsen en het is fijn daar nu wel van op de hoogte te zijn. Wij waren ook niet bekend met het werk van de Hongaarse psychiater, en ook hier is het fijn dat we kennis kunnen nemen van dat werk.

Het is jammer dat jullie niks doen op de NHG-Wetenschapsdag, want dat zou het perspectief flink verbreed hebben.

Als ik jullie reactie goed begrijp dan is de aandacht die jullie op Context richten vooral in het kader van een (psychologische?) behandeling en van bijvoorbeeld kennismaking met nieuwe patiënten. Wij denken dat dat heel nuttig is, zeker omdat jullie ook concrete vragen geven die huisartsen kunnen gebruiken. Wij zijn met onze onderzoeksgroep op zoek naar hoe je recht kunt doen aan de context in de consulten van alledag, zonder dat dit direct leidt tot uitlopende spreekuren. Wij hebben hierbij heel veel gehad aan een publicatie die we pas op het spoor kwamen na het schrijven van het artikel. Ik zal de referentie geven. Mocht je een kopie willen dan kan ik die sturen: Weiner SJ, Schwartz A. 'Contextual errors in medical decision making.' Acad Med 2016;91:657-661.

Met vriendelijke groet namens de andere auteurs

Peter Lucassen

Joke van Balle… 15 mei 2019

Beste Maria van den Muijsenbergh en Peter Lucassen,

Het doet ons, als contextueel werkende huisartsen goed dat er meer aandacht komt voor de context van de patiënt in de huisartsenpraktijk.

Bij de voorbereiding van de NHG-wetenschapsdag zijn op de NHG-website enige vragen geformuleerd als kapstok voor aan te leveren abstracts. Vanuit de scholingsgroep “Contextuele Therapie voor huisartsen” in de regio Haaglanden willen we graag wat antwoorden formuleren, zie onderstaande bijlage.  Onze scholingsgroep verdiept zich al meerdere jaren in de Contextuele Therapie, zoals die is ontwikkeld door psychiater professor Ivan Boszormeny-Nagy. De deelnemers ervaren een groot nut en toepasbaarheid van dit gedachtegoed in de huisartsenpraktijk.

Omdat we geen onderzoeksproject hebben leek het ons niet mogelijk te voldoen aan de voorwaarden voor een voordracht op de dag zelf. Toch willen we wat input leveren, vandaar deze reactie.

Mogelijk kan onze reactie een bijdrage aan de discussie betekenen of kan het leiden tot onderzoek naar en implementatie van Contextuele Therapie in de huisartsenpraktijk.

Wij beiden ervaren en willen uitdragen uit dat de contextuele benadering het huisartsenvak een extra dimensie geeft. Vanzelfsprekend zijn we bereid onze benadering en werkwijze toe te lichten.

 

Met vriendelijke groet,

Chantal van Wijngaarden *1) en Joke van Ballegooijen *2) , huisartsen

 

*1) Chantal van Wijngaarden is deelnemer aan de scholingsgroep en integreert enthousiast het contextueel werken in haar praktijkvoering.

*2) Joke van Ballegooijen verzorgt de scholingen, is gepensioneerd en heeft in haar eigen praktijk tientallen jaren contextuele gesprekken gevoerd en daarmee mensen kunnen helpen, begrijpen en ondersteunen.

 

 

 

BIJLAGE

Opgeworpen vragen vanuit de organisatie van de NHG-Wetenschapsdag 2019 met het thema de interactie tussen huisarts en patiënt en de context van de patiënt:

  1. Hoe rekening houden met de context van de patiënt?
  2. Hoe onderzoek je dat?
  3. Wat levert het op voor huisarts en patiënt?
  4. Hoe herken je signalen en hoe speel je daarop in?
  5. Hoe geef je vorm aan een interactief gesprek in de spreekkamer?

 

 

Ad 1 Hoe rekening houden met de context van de patiënt?

Als basis is nodig het besef bij de huisarts dat de context van de patiënt en vooral de familiecontext ertoe doet, immers “niemand komt alleen in de spreekkamer”.

 

Ad 2 Hoe onderzoek je dat?

Een aantal specifieke situaties kunnen aanleiding geven om de context te verkennen. Genoemd kunnen worden

  • Bij kennismaking
  • Bij gezinsproblemen
  • Bij probleempatiënt
  • Bij opstellen risicoprofiel
  • Als je een kapstok nodig hebt om over te praten

(uit:  NHG congres 2006, workshop genogram)

 

Verken de context door naast naar de actuele problematiek en de vaste context-items ook naar de familierelaties te vragen.

 

Dat kan met vragen als:

  • Wilt u iets vertellen over het gezin waar u uit komt?
  • Was er hulp en waardering voor elkaar?
  • Wat waren goede dingen in het gezin?
  • Wat was moeilijk?
  •  Werd iedereen gelijk behandeld?
  •  Zijn er breuken in de familie?

 

Het tekenen van een stamboom kan naast feiten ook onderlinge relaties inzichtelijk maken, zowel voor de dokter, als voor de patiënt.

 

Bekend is dat jeugdtrauma’s en verstoorde familierelaties iemands gezondheid sterk kunnen beïnvloeden.

Als kind niet gezien zijn door de ouders, vechtende of mishandelende ouders hebben of breuken in families, dit alles kan leiden tot ziekten en symptomen waarmee de huisarts in de spreekkamer te maken krijgt.

 

Een praktisch moment om de context te onderzoeken en te integreren biedt het kennismakingsgesprek met een nieuwe patiënt.

Daarbij kunnen, naast de medische voorgeschiedenis ook vragen aan de orde komen:

  • Heeft u een relatie, heeft u kinderen (eigen/stief/ adoptief/pleeg/overleden)?
  • Welke ziekten komen in de familie voor?
  • Leven uw ouders nog? Is er contact?
  • Heeft u broers en zusters, Zo ja, is er contact?

Vooral de vragen naar contact blijken vaak cruciaal.

 

Een collega schreef over een dergelijk kennismakingsgesprek: “Mensen zijn nog steeds positief verrast met dergelijke vragen bij kennismaking. Ik ben even vaak verrast door de antwoorden.”

 

Ad 3 Wat levert het op voor de huisarts en de patiënt?

Werken met oog voor de familiecontext betekent meer doordringen tot wezenlijke aspecten van het bestaan. Hierdoor ontstaat een betere vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt en dat geeft zowel dokter als patiënt meer bevrediging. Ook zinloze verwijzingen kunnen hiermee worden voorkomen.

 

Ad 4 Herkenning van de signalen?

Je ziet iets pas als je het kent, dat geldt ook voor de context.

Vragen naar het familieverhaal, met respect voor de altijd blijvende loyaliteit van een kind naar diens ouders, voor ondervonden betrouwbaarheid of onrecht in de familie, kan helpen bij helpen bij het  ontrafelen van ingewikkelde problematiek.

 

 De Contextuele Therapie volgens Nagy kan hierbij handvatten bieden om methodisch de context te verkennen.

Belangrijk bij contextueel werken is een basishouding van “meerzijdige partijdigheid”, wat betekent dat de belangen van alle direct of indirect betrokkenen, zelfs van de ongeborenen, er toe doen en meegenomen worden.

Ook is verbindend werken het uitgangspunt van de contextuele benadering. Dus geen mensen veroordelen, wel zonodig hun daden, maar zoeken naar mogelijkheden voor herstel van betrouwbaarheid in relaties.

Van nut is het zoeken naar hulpbronnen in de omgeving van de patiënt en daartoe actie van de patiënt zelf vragen. Het betekent dat gezocht wordt naar positieve inbreng van mensen rond de patiënt. Het betekent de bal bij de patiënt komt te liggen, en daarmee neemt niet de huisarts maar de patiënt  de verantwoordelijkheid voor het werken aan een oplossing.

 

Ad 5 Hoe voer je een interactief gesprek?

Door te vragen naar de levensloop en de familie komen er belangrijke feiten, gevoelens en reacties naar voren. Duidelijk kan worden hoeveel betrouwbaarheid of onrecht de patiënt in zijn leven heeft ervaren en hoe zaken uit het verleden de huidige gezondheid en relaties beïnvloeden. Dat kan een eerste stap zijn richting herstel.

Soms is één gesprek voldoende, soms zijn er enkele nodig of volgt er een verwijzing richting GGZ-hulp.

 

 

Casus

Een oudere dame met een onvoldoende gereguleerde hypertensie ondanks specialistische analyse en maximale medicatie, blijkt bij navraag een groot verdriet te hebben vanwege een al 8 jaar durende breuk met één van haar drie zonen. Aandacht hiervoor en het samen zoeken naar mogelijkheden om de breuk te herstellen, in dit geval door een andere zoon actief te benaderen en om bemiddeling te vragen, bleek heilzaam. Enkele maanden later was “de zon weer gaan schijnen” zoals ze vertelde bij een controlebezoek. Het contact was hersteld . Haar bloeddruk was en bleef langdurig fraai gereguleerd.

email_registra… 19 mei 2019

Wat een mooi artikel over 'context', die blijvende inspiratiebron voor huisartsen en nu ook focus voor de NHG wetenschapsdag.

Een kleine correctie: het acroniem ICE staat volgens mij voor Ideas, Concerns, Expectations. Als de C inderdaad voor 'cognitions' stond was er wel veel overlap met 'ideas'. Bovendien was dan een van de belangrijkste 'reasons for encounter' niet inzicht: ongerustheid!

Gert Roos, huisarts (np).  Docent huisartsenopleiding HOVU en Leerlijnhouder arts-patiënt communicatie.

Lucassen 21 mei 2019

Beste Gert

Bedankt voor het compliment en ook voor je correctie; het is er tussendoor geslipt. Het klopt helemaal.

Peter Lucassen