Wetenschap

De H-FABP-sneltest bij verdenking op acuut coronair syndroom

Samenvatting

Bruins Slot MH, Rutten FH, Van der Heijden GJ, Doevendans PA, Mast EG, Bredero AC, Van der Spoel OP, Glatz JF, Hoes AW. De H-FABP-sneltest bij verdenking op acuut coronair syndroom. Huisarts Wet 2014;57(7):338-41.
Achtergrond
Biomarkers voor cardiale necrose en ischemie kunnen de vroege diagnostiek van het acuut coronair syndroom (ACS) verbeteren. We onderzochten of een sneltest op heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) in de huisartsenpraktijk de diagnostische accuratesse verbetert bij een vermoeden van ACS.
Methode
Prospectief onderzoek in huisartsenpraktijken en huisartsenposten. Wij includeerden patiënten bij wie vermoedelijk sprake was van een ACS. Binnen 24 uur na het begin van de klachten, meestal pijn op de borst, voerden wij de H-FABP-sneltest uit. Een panel van twee cardiologen en een huisarts stelde de definitieve diagnose.
Resultaten
Aan het onderzoek namen 298 patiënten deel, van wie 52% vrouwen en met een gemiddelde leeftijd van 66 jaar (SD 14). De H-FABP-sneltest vond plaats mediaan 3,1 uur na het begin van de klachten. Het panel stelde de diagnose ACS bij 66 deelnemers (22%). De H-FABP-sneltest had een positief voorspellende waarde van 65% (95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) 50 tot 78), een negatief voorspellende waarde van 84% (95%-BI 80 tot 88), een sensitiviteit van 39% (95%-BI 29 tot 51) en een specificiteit van 94% (95%-BI 90 tot 96%). Toegevoegd aan een diagnostisch model met diverse klinische variabelen verbeterde de sneltest de area under the curve van 0,66 (95%-BI 0,58 tot 0,73) naar 0,75 (95%-BI 0,68 tot 0,82).
Conclusie
De H-FABP-sneltest verbetert de vroege diagnostiek van ACS, maar kan niet worden aanbevolen in de huisartsenpraktijk. De test is onvoldoende in staat om deze aandoening, waar je liefst niemand mist, veilig uit te sluiten.

Wat is bekend?

  • Om een acuut coronair syndroom (ACS) op tijd te kunnen diagnosticeren, zou een sneltest met een geschikte biomarker voor hartnecrose erg welkom zijn bij de huisarts.
  • De meeste mensen met een mogelijk ACS melden zich binnen drie uur na aanvang van de klachten bij de huisarts of huisartsenpost; binnen deze tijdsspanne zijn zelfs hoogsensitieve troponinetests niet betrouwbaar genoeg om een ACS uit te sluiten.

Wat is nieuw?

  • Het uitvoeren van een sneltest op H-FABP in enkele druppels capillair bloed is goed uitvoerbaar op de huisartsenpost of in de huisartsenpraktijk.
  • De H-FABP-sneltest met 7 ng/ml als afkappunt kan niet worden aanbevolen voor huisartsen. De test verbetert weliswaar de diagnostiek van de huisarts bij verdenking van een ACS, maar is niet in staat om veilig een ACS uit te sluiten.

Inleiding

Vroege diagnostiek van het acuut coronair syndroom (ACS) is belangrijk omdat vroege interventies gericht op het herstellen van de doorbloeding van de kransslagaderen de kans op hartschade verminderen en de prognose verbeteren. Pijn, druk of een benauwd gevoel op de borst in rust, veelal met uitstraling naar de kaken, armen of schouderbladen en in combinatie met vegetatieve verschijnselen (transpireren, bleek zien, misselijkheid) zijn klachten die wijzen op een ACS. De meeste mensen met een mogelijk ACS, dat wil zeggen een acuut myocardinfarct of instabiele angina pectoris in rust, nemen eerst contact op met de huisarts of huisartsenpost. Deze baseert zich in eerste instantie op anamnese en lichamelijk onderzoek, maar hiermee kan een ACS niet worden aangetoond of uitgesloten.1 Een ECG verbetert de diagnostiek, maar onvoldoende om de diagnose betrouwbaar te kunnen stellen, en is vaak niet beschikbaar.2 Sneltests op biomarkers die vroege myocardschade aantonen, zouden dus erg nuttig zijn. Troponine is de meest geschikte biomarker, maar de concentratie hiervan neemt pas 6 tot 9 uur na de start van de klachten toe.2,3 Nieuwere hoogsensitieve troponinetests zijn sneller mogelijk, maar een echte sneltest is nog niet beschikbaar. De meeste mensen met een mogelijk ACS melden zich 1 tot 3 uur na het begin van de klachten bij de huisarts.4-5 Troponinetests, ook hoogsensitieve, zijn derhalve niet geschikt als sneltest in de huisartsenpraktijk.
Er is echter een andere biomarker, waarvan al een uur na het begin van de klachten verhoogde waardes kunnen worden aangetoond: heart-type fatty acid binding protein (H-FABP).6,7 De sneltest op H-FABP geeft een uitslag binnen 15 minuten.8 Het doel van ons onderzoek was de diagnostische waarde en het praktische gebruik van de H-FABP-sneltest voor de huisarts te onderzoeken.

Methode

Deelnemers

De opzet van het onderzoek hebben wij elders beschreven.9 Wij rekruteerden onze deelnemers tussen maart 2006 en zomer 2008 onder de patiënten met een vermoedelijk ACS die zich meldden bij de huisartsenposten Houten, Zeist en Nieuwegein of bij de groepspraktijken in deze regio. Uitgesloten werden patiënten bij wie de klachten langer dan 24 uur bestonden of bij wie er vanwege spoedverwijzing naar het ziekenhuis geen tijd was om de H-FABP-test af te nemen en af te lezen, wat 15 minuten duurt.

Interventie

Bij de anamnese vroeg de huisarts alle deelnemers naar de aard en duur van de pijn op de borst, de aan- of afwezigheid van uitstraling of vegetatieve verschijnselen en een eventuele cardiale voorgeschiedenis (myocardinfarct, coronaire bypassoperatie of dotterbehandeling, angina pectoris). De huisarts noteerde de bevindingen en nam daarna de geblindeerde H-FABP-test af. Nadat de beslissing over verwijzing was genomen, mocht de huisarts de blindering opheffen en de uitslag noteren. De huisartsen kregen het advies om in die gevallen dat het H-FABP-testresultaat positief bleek terwijl zij eerder niet van plan waren te verwijzen, de patiënt voor alle zekerheid toch te verwijzen.
Het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en alle patiënten gaven schriftelijk toestemming.
De gebruikte H-FABP-sneltest, de Cardiodetect® (Rennesens GmbH, Berlijn) detecteert H-FABP in capillair bloed bij een grenswaarde van 7 ng/ml. De test wordt afgenomen door 4 druppels bloed aan te brengen op de teststrip en deze na 15 minuten af te lezen. Bij concentraties = 7 ng/ml verschijnt er op de teststrip een rood oplichtende streep. Bij alle deelnemers werd in het ziekenhuis of thuis 12 tot 36 uur na het begin van de klachten veneus bloed afgenomen voor de bepaling van de concentraties troponine en CK-MB, en er werd een twaalfkanaals ECG gemaakt.
Een panel bestaande uit twee cardiologen en een ervaren huisarts bepaalde de uiteindelijke diagnose bij iedere deelnemer aan de hand van de gegevens uit anamnese, lichamelijk onderzoek, ECG, troponine en CK-MB, specialistenbrieven en follow-upgegevens tot een maand na het gebeuren (verkregen via de huisarts). Het panel was niet op de hoogte van de uitslag van de H-FABP-sneltest. Voor de diagnose ACS volgde het panel de criteria van de Europese en Amerikaanse Vereniging voor Cardiologie.2,3 Er is sprake van een acuut myocardinfarct (AMI) als er bijpassende klachten zijn (zoals pijn op de borst) en als de maximale concentratie troponine-T of -I boven het 99e percentiel van normaal is, of de CK-MB-waarde groter is dan tweemaal de bovengrens van normaal. ST- of T-topafwijkingen en Q-golven op het ECG ondersteunen de diagnose: ST-elevatiemyocarinfarct (STEMI) bij ST-elevatie, niet-ST-elevatiemyocarinfarct (NSTEMI) bij afwezigheid van ST-elevatie. Criteria voor de diagnose instabiele angina pectoris (IAP) zijn klachten die passen bij een ACS, gevoegd bij ST- of T-topafwijkingen op het ECG die suggestief zijn voor ischemie, zonder dat de concentraties troponine of CK-MB boven de genoemde afkappunten stijgen. Voor patiënten bij wie de diagnose AMI of IAP niet kon worden gesteld, bepaalde het panel een alternatieve diagnose.

Analyse

Voor het berekenen van de diagnostische accuratesse van de H-FABP-sneltest maakten wij een diagnostische 2 × 2-tabel met ACS als uitkomstmaat.
Voor de analyse gebruikten wij SPSS versie 17.0. Ontbrekende gegevens en onduidelijke testuitslagen van de H-FABP-test rekenden wij toe met behulp van multipele imputatie. Met multivariabele logistische regressie berekenden wij de toegevoegde waarde van de sneltest, in termen van area under the curve (AUC), in combinatie met het klinisch-diagnostische model van Grijseels dat uitgaat van de klinische variabelen mannelijk geslacht, uitstraling van de thoracale pijn, vegetatieve verschijnselen (misselijkheid, zweten en bleek of grauw zien) en een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte.10 Met behulp van bootstrapping corrigeerden wij voor ‘overoptimisme’ van beide modellen. De overeenkomst tussen de geobserveerde proporties ACS en het risico volgens het model werd beoordeeld met een calibratiecurve.

Resultaten

Van maart 2006 tot zomer 2008 includeerden wij 336 achtereenvolgende patiënten [tabel 1], van wie wij er 298 konden analyseren. Van de 38 (11%) uitgesloten patiënten weigerden er 12 informed consent en hadden er 23 langer dan 24 uur klachten. Bij 3 patiënten kwam het panel niet tot een definitieve diagnose omdat deze patiënten thuisbleven en om logistieke redenen geen troponinebepaling of ECG kregen.
De gemiddelde leeftijd van onze deelnemers was 66 jaar (SD 14), 52% was vrouw. Zeventig procent meldde zich binnen 6 uur na het begin van de klachten bij de huisarts; de mediane duur tot afname van de H-FABP-sneltest was 3,1 uur (interkwartielafstand 1,5 tot 7,1).
Volgens het panel hadden 66 patiënten (22%) een ACS; 52 (79%) een acuut myocardinfarct, van wie 18 (27%) een STEMI en 34 (52%) een NSTEMI, en 14 (21%) instabiele angina pectoris [tabel 2].
Tabel1Patiëntkenmerken van de 298 deelnemers met vermoedelijk acuut coronair syndroom
Kenmerkenn*%*
Gemiddelde leeftijd, jaren (SD) 6614
Mannelijk geslacht14348%
Myocardinfarct, bypass, primaire coronaire interventie of angina pectoris in de voorgeschiedenis10836%
Cardiovasculaire risicofactoren aanwezig23679%
Mediane duur van de klachten tot de H-FABP-test, uren (P25-P75) 3,1 1,5-7,1
Verwezen naar het ziekenhuis21873%
H-FABP-test positief 3010%
H-FABP-test onduidelijk 3411%
H-FABP = hart-type vetzuurbindend eiwit; SD = standaarddeviatie.* Aantallen en procenten, tenzij anders aangegeven. Roken, diabetes mellitus, hypertensie, hypercholesterolemie.
Tabel2Uiteindelijke diagnoses van de deelnemers volgens het panel
Uiteindelijke diagnosen%
Acuut coronair syndroom 66 22%
  • instabiele angina pectoris (IAP)
1421%
  • niet-ST-elevatiemyocarinfarct (NSTEMI)
3452%
  • ST-elevatiemyocarinfarct (STEMI)
1827%
Andere cardiovasculaire ziektes 51 17%
  • stabiele angina pectoris
30
  • hartfalen
3
  • aritmie
15
  • pericarditis
3
Niet-cardiovasculaire ziektes 59 20%
  • myogene pijn
20
  • angst, hyperventilatie
11
  • longembolie
4
  • galstenen
8
  • refluxklachten/ulcus pepticum
16
Overige diagnosen 16 5%
Oorzaak onbekend 106 36%
De positief voorspellende waarde van de sneltest (deelnemers met een H-FABP = 7 ng/ml die inderdaad een ACS hadden) bleek 65%, de negatief voorspellende waarde 85% (deelnemers met een H-FABP &lt 7 ng/ml die inderdaad geen ACS hadden). Positief en negatief voorspellende waarden voor specifieke patiëntencategorieën waren respectievelijk 72% en 83% voor patiënten die zich meldden binnen 6 uur na het begin van de klachten, 65% en 68% voor vrouwen, en 88% en 82% voor 65-plussers.
De AUC van de diagnostische beslisregel van Grijseels (mannelijk geslacht, uitstraling van de thoracale pijn en vegetatieve verschijnselen) was 0,66 (95%-BI 0,58 tot 0,73). In combinatie met de H-FABP-test steeg dit naar 0,75 (95%-BI 0,68 tot 0,82). De kalibratie van beide modellen was goed.
Tabel3Diagnostische accuratesse van de H-FABP-sneltest per tijdsinterval
0-6 uur(95%-BI)0-24 uur(95%-BI)
Positief voorspellende waarde72%(55 tot 84%)65%(50 tot 78%)
Negatief voorspellende waarde83%(77 tot 88%)85%(80 tot 88%)
Sensitiviteit43%(31 tot 57%)39%(29 tot 51%)
Specificiteit94%(89 tot 97%)94%(90 tot 96%)
H-FABP 0-6 uur 0-24 uur
ACS+ ACS– ACS+ ACS–
= 7 ng/ml23 926 14
3014740218
ACS+ = acuut coronair syndroom; ACS– = geen acuut coronair syndroom.
De huisarts verwees 218 deelnemers (73%) naar het ziekenhuis. Het panel constateerde dat 66 deelnemers een ACS hadden. Van deze 66 had de huisarts er 61 (92%) verwezen, de overige 5 hadden alle een negatieve H-FABP-uitslag. Drie van deze 5 hadden een verhoogd troponine en ST-elevaties op het ECG. Het panel lichtte de huisartsen hierover zo snel mogelijk in en één deelnemer werd alsnog direct naar het ziekenhuis verwezen, de twee anderen bleven thuis gezien de korte levensverwachting door bijkomende comorbiditeit. De beide andere niet-verwezen patiënten hadden volgens het panel instabiele angina pectoris (geen verhoogde troponineconcentratie). Een van hen kreeg binnen een maand alsnog een hartinfarct, de ander had geen klachten meer in de maand na de gebeurtenis.
Bij 235 patiënten (79%) kon de uitslag van de H-FABP-test afgelezen worden. Bij 63 patiënten (21%) was de testuitslag onduidelijk of was het voor de huisarts onduidelijk of er op de teststrip inderdaad een rode lijn verscheen. Bij 38 van hen (60%) werd een tweede sneltest afgenomen, waarna 29 uitslagen (76%) alsnog duidelijk waren. Uiteindelijk bleef de testuitslag onduidelijk bij 34 (11%) patiënten.

Discussie

Bij een prevalentie (oftewel priorkans) van ACS in de onderzochte populatie van 22% is de positief en negatief voorspellende waarde van de H-FABP-sneltest voor ACS, met een afkappunt van 7 ng/ml respectievelijk 65% en 84%. Eerdere onderzoeken met de Cardiodetect® hadden een vergelijkbaar resultaat, met positief en negatief voorspellende waarden van 63-100% respectievelijk 47-97%.11-16 Deze onderzoeken zijn echter niet rechtstreeks te vergelijken, vanwege verschillen in de samenstelling van de deelnemersgroep, de ernst van het ACS en de priorkans op ACS (13 tot 64%).17
Ons onderzoek laat zien dat de H-FABP-sneltest toegevoegde waarde heeft bovenop de anamnese, maar omdat huisartsen liefst niemand met een ACS willen missen is 15% foutnegatieve uitslagen te hoog. Wij vinden dan ook dat de H-FABP-sneltest niet kan worden gebruikt om ACS uit te sluiten in de huisartsensetting. Of de test bij een veel lager afkappunt wel bruikbaar zou zijn, is de vraag. Het aantal foutpositieven zou dan wel toenemen.

Sterke en zwakke punten van het onderzoek

Een sterk punt is dat we ons onderzoek in de huisartsensetting hebben uitgevoerd, daar waar de grootste behoefte aan verbetering aan diagnostiek ligt. Een tekortkoming is dat de huisartsen geen ervaring hadden met het uitvoeren van de test.

Conclusie

De H-FABP-sneltest met een afkappunt van 7 ng/ml kan niet worden aanbevolen in de huisartsenpraktijk. De test heeft weliswaar toegevoegde diagnostische waarde bij verdenking op een ACS, maar is onvoldoende om ACS veilig te kunnen uitsluiten.

Dankwoord

Wij danken alle deelnemers, Saltro Utrecht en de deelnemende huisartsen, assistentes en chauffeurs van de huisartsenposten voor hun bijdrage.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties