Wetenschap

De huisarts en ‘de Spaansche griep’ 1918-1920

0 reacties
Gepubliceerd
10 december 2005

Samenvatting

De Melker RA. De huisarts en ‘de Spaansche griep’ 1918-1920. Huisarts Wet 2005;48(13):684-8. De Spaanse griep was een pandemie en een menselijk drama van ongekende omvang met wereldwijd 50 miljoen doden. In ons land overleden ongeveer 30.000 mensen, vooral kinderen en jongeren. Ondanks de naam ‘Spaansche griep’ lag de oorsprong óf in China óf in de VS. Door de oorlogsomstandigheden kon de pandemie zich ongekend snel uitbreiden. Ook in ons land trad de pandemie in drie golven op, waarvan de tweede de ernstigste was. Het ziektebeeld was veel ernstiger dan huisartsen gewend waren: peracuut begin, hoge koorts, gevoel doodziek te zijn en veel complicaties zoals pneumonieën en bloed opgeven. Huisartsen gaven bedrust, analgetica en antipyretica. Vaak werd er met allerlei inspuitingen zoals sublimaat geëxperimenteerd. Hoewel huisartsen door een groot aantal huisvisites overbelast waren, rapporteerden ze epidemiologische gegevens aan de Gezondheidsraad en publiceerden ze hun ervaringen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Vooral in de arme veenstreken konden huisartsen het werk niet aan. Ondanks het feit dat het aantal doden het aantal slachtoffers van de Eerste Wereldoorlog (9 miljoen) verre overtrof, hebben historici 86 jaar nauwelijks aandacht aan deze ramp besteed. Hoewel er nu meer bestrijdingsmogelijkheden zijn, lijkt het opgestelde Beleidsdraaiboek influenzapandemie de consequenties voor de huisarts te onderschatten.

De kern

  • De ‘Spaansche griep’ met 50 miljoen doden wereldwijd is de meest desastreuze pandemie ooit.
  • Huisartsen hebben bij de Spaanse griep in de patiëntenzorg en als publicist van hun ervaringen een belangrijke rol gespeeld.
  • Nu er opnieuw een influenzapandemie dreigt, is er weer belangstelling voor de Spaanse grieppandemie ontstaan.
  • In het draaiboek voor een nieuwe pandemie wordt de belasting van de huisarts onderschat.

‘Windvlaag des doods’, ‘de grootste aanval op het leven van mensen sinds de wereld werd beschreven’, zo wordt de ‘Spaansche Griep’ van 1918-1920 genoemd.12 Deze pandemie was in aantal zieken en doden de meest desastreuze epidemie die de mensheid ooit heeft getroffen.3456Het aantal doden – in de meest recente literatuur geschat op 50 miljoen – overtrof het aantal slachtoffers van de Eerste Wereldoorlog (9 miljoen).3Hoewel na afloop elk land ter wereld de dodelijke kracht van het virus en de maatschappelijke ontwrichting had ervaren, heeft de Spaanse griep bij historici tot voor kort weinig aandacht gekregen, zowel in algemeen historische als medisch historische werken.78910111213De kennis bleef door oorlogspropaganda en het ontbreken van rapporten uit meerdere landen gefragmenteerd.14 Sommigen menen dat deze medische ramp 86 jaar min of meer is genegeerd.8 Ook in ons land bleef deze ramp in de algemene geschiedenisboeken niet meer dan een ‘voetnoot’.21516 Pas recent krijgt de Spaanse grieppandemie meer aandacht, zowel internationaal als in ons land.1718Een analyse van de bijdrage van de toenmalige oorlogsomstandigheden maakt gerichte voorbereiding op een nieuwe pandemie mogelijk. Over de rol van de huisarts bij deze pandemie werd tot voor kort weinig geschreven.11In dit artikel beschrijf ik het beloop, het klinisch beeld en het aantal slachtoffers van de Spaanse griep in ons land en wat de rol van de huisarts is geweest. Aan de hand van huidige inzichten over het ontstaan van influenzapandemieën ga ik in op wat de consequenties van een toekomstige pandemie, met name voor de huisarts, zullen zijn.

Het misverstand over de naam ‘Spaansche griep’

Het persbureau Reuter meldde in mei 1918 dat de Spaanse koning Alfonso XIII en zijn ministers door een geheimzinnige en zich snel uitbreidende ziekte geveld waren.19 De naam ‘Spaansche griep’ suggereert dat de ziekte in Spanje begonnen zou zijn. In werkelijkheid is dit óf China óf de VS geweest.17 De oorlogvoerende landen hielden de gegevens om militaire redenen angstvallig geheim. Als neutraal land kende Spanje geen censuur en kon er uitvoerig over de verwoestende werking van de griep bericht worden. Met Amerikaanse troepen werd de griep naar Frankrijk overgebracht en snel verspreid naar Britse, Franse en later Duitse troepen. Door de snelle uitbreiding en de aanwezigheid van troepenconcentraties had de griep grote invloed op de laatste oorlogsfase.17 Vanaf april verlamde de pandemie grote groepen militairen.20Overvolle trainingskampen en troepenschepen maakten een snelle uitbreiding mogelijk. In oktober 1918 waren 70.000 Amerikaanse soldaten in Frankrijk door de griep geveld en werd voor versterkingen gepleit. In totaal stierf eenderde van de militaire grieppatiënten, in sommige eenheden zelfs 80%. Toch moest de druk op Duitsland gehandhaafd worden.17

Beloop en voorkomen van de Spaanse griep in Nederland

Ook in ons land trad de Spaanse griep in drie golven op: een goedaardige in de zomer van 1918, een veel ernstiger vorm in het najaar en de winter van 1918 tot zomer 1919 en een derde mildere golf in het voorjaar van 1920. Aangenomen wordt dat arbeiders die in Duitsland werkten de griep in juni ons land binnenbrachten. De griep leek goedaardig en er werd aanvankelijk weinig aandacht aan besteed.91821 In juli kreeg de ziekte een epidemisch karakter. De mobilisatie, rondreizende verlofgangers en de dichte bevolking zorgden voor een snelle verspreiding.22 Al in augustus beschreven officieren van gezondheid in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) een epidemie van 750 griepgevallen in het garnizoen Assen. Er kwamen 24 ernstige complicaties voor, zoals bronchopneumonie, kroepeuze pneumonie, bloed opgeven. Er vielen vier doden. De gevolgen bleven niet uit: het kamp werd grondig schoongemaakt, troepenbewegingen werden gestaakt en oefeningen afgelast.23 Het Handelsblad van 6 juli 1918 berichtte: ‘Zoo zijn dan de griepbacillen met souvereine minachting voor wereldoorlog en revolutie en ongevoelig voor de zee van ellende, waarin het menschdom met schijnbaar welbehagen voorgaat zich te wentelen, wederom opgetreden. Het is te hopen, dat wij verschoond zullen blijven van hun bezoek. Er zijn al genoeg politieke, sociale en andere bacillen en daarmede in verband staande besmettingen, die wij ons van het lijf moeten houden.’2 Het bleek een vrome wens. Omdat een goede ziektestatistiek ontbrak, plaatste de Gezondheidsraad oproepen in het NTvG om registratieformulieren in te sturen; 90 geneeskundigen reageerden.22Hoewel in deze periode het aantal specialisten snel groeide, zal het in de meeste gevallen om praktiserende huisartsen zijn gegaan. Het aantal huisartsen overtrof in 1920 het aantal specialisten met een factor 3,5 (2450 huisartsen tegen 707 specialisten). Griep behoorde ook toen exclusief tot het werkterrein van de huisarts met uitzondering van de kinderarts/huisarts, die ook huisvisites maakte. Specialismen waren toen nog niet duidelijk omschreven en er kwamen dubbelspecialisten voor, zoals de kinderarts/huisarts.24Opvallend veel huisartsen publiceerden hun persoonlijke praktijkervaringen. Ten slotte waren er gegevens van militaire en gemeentelijke geneeskundige diensten.22 Vanaf medio september kreeg de griep een angstaanjagend en kwaadaardig karakter. Het aantal sterfgevallen steeg in oktober explosief. Dit kón geen griep zijn, dit was builenpest: ijlende patiënten met hoge koorts, soms bleek de ziekte in enkele uren fataal. De lijken zagen blauw met gezwollen gezichten. Was het einde der wereld nabij?9 Scholen en schouwburgen werden gesloten. Overheidsinstellingen – brandweer, politie – raakten ontwricht. Hoewel minder hevig ging de tweede golf tot de zomer van 1919 door. Toen men dacht dat alles voorbij was, trad in 1920 de derde golf op. Even raadselachtig als de pandemie gekomen was, verdween deze plaag.9

Influenzapandemieën

Sinds de twaalfde eeuw zijn 11 pandemieën beschreven met een interval van 11-42 jaar.14 In de laatste eeuw vonden 3 pandemieën plaats: de Spaanse griep in 1918, de Aziatische in 1957 en de Hongkong-griep van 1968.3 Deze hangen samen met de grote genetische veranderlijkheid van het influenza-A-virus en het ontstaan van totaal nieuwe varianten, waartegen de mens geen afweer heeft.3 Pandemische influenzavirussen onderscheiden zich van reguliere influenzavirussen doordat zij voor de mens nieuwe oppervlakte-eiwitten dragen – hemagglutinine en neuraminidase – waarmee het virus zich hecht aan de epitheelcellen van de luchtwegen.32526Eens in de 2 tot 3 jaar komt door mutatie en selectie een nieuwe variant van het virus voor: ‘antigene drift’.3 Eens in de 8 tot 12 jaar komt een drastischer wijziging voor: ‘antigene shift’ en wordt een compleet nieuw gen uit een ander reservoir in het virus ingebouwd.314 Watervogels vormen een reservoir voor diverse subtypes, die de mens direct of via varkens kunnen bereiken. Men neemt aan dat voor een pandemisch virus reassortering nodig is van gensegmenten afkomstig van aviaire en humane influenza-A-virussen.314

Sterfte

De genoemde schatting van 50 miljoen doden is aanzienlijk hoger dan men aanvankelijk veronderstelde.3469De vraag is hoe betrouwbaar gegevens van zo veel verschillende landen zijn. In Nederland beschikte de Gezondheidsraad over gedetailleerde sterftecijfers van het CBS.22 In totaal zijn in ons land bijna 30.000 personen aan deze pandemie gestorven, ongeveer 300 per 100.000 inwoners.922 Ter vergelijking: de sterfte aan pokken-, tyfus- en mazelenepidemieën in 1870-1874 was respectievelijk 113, 67 en 37 per 100.000 personen.22Aan de griep zonder complicaties stierven 21.284 mensen. Aan complicaties, vooral kroepeuze en bronchopneumonie was er een oversterfte van 8432 mensen. Daarnaast waren er nog enkele tientallen doden door encephalitis lethargica. Het sterftepatroon was W-vormig met pieken voor baby’s en kinderen tot vijf jaar, jongeren van 20-24 jaar en ouderen tussen 70-74 jaar.20 De meeste doden vielen in de provincies, met name in de arme veenstreken. De Groningse huisarts Hamaker zag meer dan 300 patiënten, waarvan meer dan eenderde met complicaties. In sommige gemeenten in Noordoost Groningen en Drente zou 10% van de bevolking aan de Spaanse griep gestorven zijn.2227In Noord-Holland, Utrecht en Zuid-Holland met veel grote steden was de sterfte lager dan gemiddeld.

Het ziektebeeld

Influenza was bij huisartsen als veelvoorkomende ziekte en van eerdere epidemieën goed bekend.28 Het viel huisartsen op dat de Spaanse griep, vooral de tweede golf, veel ernstiger was dan de bekende epidemieën van 1890 en 1900.29 De griep begon peracuut met koude rillingen, het gevoel doodziek te zijn, heftige voorhoofdspijn en nachtmerries. Er ontstonden snel ernstige longcomplicaties en de sterfte was hoog, vooral op jonge leeftijd.930 Patiënten konden binnen een paar dagen of zelfs uren overlijden. Leefde je na een week nog, dan haalde je het wel. Een Amerikaanse patholoog bij een bezoek aan een kazerne: ‘Ik zie honderden stoere jongemannen in uniform’(…) ‘Hun gezichten krijgen al snel een blauwe kleur. Een uitputtende hoest stuwt bloedrood speeksel omhoog. 's Ochtends liggen de lijken als houtblokken opgestapeld. Het was schokkend…’20In Den Helder liet een matroos zijn geweer uit zijn handen vallen en zakte zo maar dood in elkaar.9 Men vermoedde dat door immuniteit van een epidemie aan het einde van de negentiende eeuw ouderen vaak gespaard bleven.220Zeer beangstigend was het opgeven van grote hoeveelheden schuimig bloed. Een Amsterdamse huisarts beschreef twee jongens van veertien en zestien jaar. De eerste moest na enkele dagen veelvuldig bloed braken, een kom vol. De tweede spuwde een halve liter bloed. Hoewel beide jongens herstelden, riepen dergelijke publicaties grote ongerustheid op.31

Behandeling

Huisartsen schreven bedrust, warmte, kinine, acetylsalicylzuur, salicyl en soms adrenaline voor. Ze toonden een sterke experimenteerdrift, die tot discussies in het NTvG leidde. ‘Met het meedeelen van dit geval heb ik niet de bedoeling, uit te spreken dat sublimaat hier de genezing heeft aangebracht, wel dat onder de inspuitingen van sublimaatoplossing genezing is opgetreden en er zich geen ongunstige verschijnselen tengevolge van het sublimaat hebben voorgedaan’, zo schreef Duymaer van Twist, huisarts uit Voorschoten.32 De huisarts Vorster uit Apeldoorn schreef dat van 26 patiënten met griep-longontsteking die hij intramusculair met sublimaat had ingespoten, 24 genezen en 2 overleden waren.33 Maar dokter Orbaan uit Harderwijk zag meer in intraveneuze collargolinspuitingen, evenals dokter Van Andel uit Gorinchem.3435Een huisarts behandelde een niet te stelpen neusbloeding die gepaard ging met een zeldzame huidbloeding met gelatine-injecties.36 De resultaten van reconvalescentenserum werden wisselend beoordeeld.22 Ter voorkoming van verdere verspreiding werd veel waarde aan isolatie gehecht. Ook werden maskers gedragen, hoewel sommigen het nut daarvan betwijfelden. In ziekenhuizen werden grieppatiënten op aparte zalen verpleegd en met gaasschermen afgeschermd.22Lokale krantjes stonden vol advertenties voor abdijsiroop, Wortelboers kruiden, poedertjes en drankjes. Een paardenarts meende dat een borstziekte bij paarden op griep leek en beval salvarsan aan, de recente ontdekking voor de behandeling van lues.18

Werkbelasting

Oudere huisartsen hadden ervaring met griepepidemieën: de vele hoge trappen naar zolderkamertjes van dienstbodes tijdens de epidemie van 1890 lagen nog vers in het geheugen.19Nu ging het echter om een wereldwijde pandemie van ongekende ernst en omvang. Door het grote aantal zieken, de snelle verspreiding, het grote aantal (long)complicaties en de hoge sterfte raakten huisartsen vooral in de arme veenstreken overbelast. Er waren onvoldoende waarnemers en er werden semi-artsen ingezet.21822

De huisarts en de Spaanse griep in Drente

Van alle provincies werd Drente het zwaarst getroffen met een sterftecijfer van 59 tegen 26 per 1000 voor heel Nederland. In de rampmaand november steeg dit cijfer naar 77 per 1000.922 Hoewel elders het aantal griepgevallen was afgenomen, steeg het in Hoogeveen. Oververmoeide huisartsen waren dag en nacht in touw. Soms duurde het dagen voordat de huisarts bij ernstig zieken langs kon komen, zeker als deze veraf woonden. In Hollandscheveld, vlakbij Hoogeveen, ontstond een noodtoestand. Velen stierven zonder medische hulp en hele gezinnen waren ziek.37 Een menselijk drama: mensen die elkaar ontweken uit angst om besmet te worden.9Toen zelfs de eeuwenoude burenhulp door het hoge aantal zieken faalde, werden militaire artsen en verpleegsters ‘beschikbaar’ gesteld. Bij gemobiliseerde artsen met verlof gaf dit een golf van protest.93839 Toch waren dit uitzonderingen: ‘Den midci (= medici) zij hier een woord van dank gebracht voor de wijze waarop zij zich in die voor de vele ingezetenen zoo zorgvolle dagen van hun veelomvattende en moeilijke taak gekweten hebben’, aldus de burgemeester van Emmen in 1919.9 De grote armoede, ondervoeding, zware arbeid en slechte behuizing van de veenarbeiders zouden de hoge sterftecijfers in Drente kunnen verklaren. Soms leefden 3 gezinnen in één kamer. Nog in het Interbellum waren in Emmen meer dan 2400 eenkamerwoningen: 30% van het totaal aantal woningen.9 Ook vóór de griep was de sterfte in de veengebieden extreem hoog. Een veenbrand in 1917 had de toestand nog verergerd.

Een terugblik

Aanvankelijk leek de Spaanse griep op een gewone griepepidemie, waarmee de huisarts vertrouwd was. Bij de tweede golf werd duidelijk dat er sprake was van een medische ramp van ongekende omvang: een groot aantal zieken, een ernstige ziekte met een snel beloop, veel (long)complicaties en hoge sterfte. Dat volkomen gezonde stoere jongens en mannen opeens doodziek werden en acuut stierven, maakte grote indruk. Het bleek dan ook niet om een epidemie, maar een wereldwijde pandemie te gaan.40 Deze beïnvloedde de eindfase van de Eerste Wereldoorlog doordat juist jonge rekruten en soldaten die naar het front zouden gaan, getroffen werden. In ons land werd het maatschappelijk leven ontwricht en de huisartsen raakten vooral in de arme veengebieden overbelast. De behandelingsmogelijkheden – experimenten daargelaten – bleven beperkt tot analgetica en antipyretica en de (dagelijkse) zorg, ook bij het sterfbed. Preventieve maatregelen om uitbreiding zo veel mogelijk te voorkomen, zoals het sluiten van scholen waren zinvol. De Spaanse griep bracht nieuwe ontwikkelingen op gang, zoals een beperkte ziekteregistratie in de huisartsenpraktijk en een groot aantal publicaties van huisartsen in het NTvG. Men kan slechts speculeren waarom historici aan deze ramp weinig aandacht hebben geschonken. Ging de aandacht naar de vele oorlogsslachtoffers, de loopgravenoorlog en de Russische revolutie?

Het raadsel van de Spaanse griep opgelost?

Het staat vast dat ook deze pandemie door een totaal nieuwe variant van het influenzavirus is ontstaan. Toen in 1933 het menselijk influenzavirus werd ontdekt, bleek het enige verwantschap met een bekend varkensvirus te vertonen. In de VS was het destijds opgevallen dat de tweede golf gelijktijdig voorkwam met een uitgebreide ziekte onder varkens met hoge sterfte.41 De omstandigheden waren gunstig voor een pandemie. Mensen waren door ondervoeding kwetsbaar.14 Veel troepenvervoer over de hele wereld en opeenhoping van mensen in kazernes en trainingcentra maakten snelle verspreiding van het virus mogelijk.10 Recent is verondersteld dat de unieke combinatie van veel kindsoldaten, gifgassen, paarden, varkens, kippen en ganzen en water in de loopgraven van het westelijk front ook een verklaring voor de desastreuze gevolgen van de Spaanse griep zou kunnen zijn.10De in 1918 beschreven kwaadaardige pneumonieën bij volkomen gezonde mensen worden verklaard door de pneumotropie van het virus en de dodelijke secundaire besmetting met streptokokken of pneumokokken.40 De oorsprong van de pandemie staat nog niet vast. Er waren in 1918 veel migranten van China naar de VS en Europa, maar er zijn ook rapporten dat de pandemie in Detroit zou zijn begonnen. De meeste pandemieën van de laatste eeuwen zijn in of in de omgeving van China ontstaan. Hierbij spelen de omvang van de bevolking – een kwart van de wereldbevolking –, het intensieve contact tussen (water)vogels, varkens en mensen en de in alle seizoenen hoge influenza-activiteit een rol.14

Een blik op de toekomst: zijn we goed voorbereid?

Een nieuwe influenzapandemie is zeer waarschijnlijk, zo niet onvermijdelijk.42Er is sprake van een trend, omdat de Aziatische vogelgriep aansluit bij een indrukwekkende reeks virale infecties. Hoewel we nu beter voorbereid zijn en meer therapeutische mogelijkheden hebben, bestaat er twijfel of dit wel voldoende is.3 Evenals in 1918 dreigt bij een pandemie een ernstige maatschappelijke ontwrichting. Bij een ‘normale’ influenza-epidemie wordt 5-10% ziek, maar bij een pandemie kan dit tot 30% of zelfs 50% oplopen. Sommigen menen dat de voorbereiding onvoldoende is, ook al is er een draaiboek voor een systematische aanpak.34243 Het ontwikkelen van een vaccin vraagt tot nu toe minstens een halfjaar en door paniek en een mogelijk groot aantal zieken zou het onmogelijk zijn aan de vraag naar ziekenhuizenopnames te voldoen.42Voorzieningen gekoppeld aan huisartsenposten zouden mensen buiten het ziekenhuis op kunnen vangen, maar hoe groot de extra belasting voor de huisarts zal zijn, blijft ongewis. Evenals in 1918 zal het aantal bacteriële pneumonieën waarschijnlijk groot zijn en de behoefte aan antibiotica zal toenemen. Om piekbelasting te voorkomen kunnen maatregelen als isolatie van mogelijk besmette personen en sluiting van scholen van belang zijn om de opmars zo veel mogelijk te vertragen. De reductie van de ziekteduur door neuraminidaseremmers, zoals oseltamivir, is beperkt en er zouden enorme voorraden van aanwezig moeten zijn.4344 Wat mogen huisartsen gezien de ervaring in 1918-1920 verwachten? De schatting dat bij een nieuwe influenzapandemie in een periode van enkele weken 70 consulten en 15 visites per huisarts nodig zouden zijn, lijkt optimistisch.25 Onder meer dankzij de mogelijkheid van telefonische consulten en goed vervoer mag de praktijkvoering efficiënter zijn geworden waardoor huisartsen meer consulten per dag kunnen afhandelen, toch zijn er grenzen aan de capaciteit van de huisarts. Bovendien lijken overvolle wachtkamers met influenzapatiënten niet bepaald bevorderlijk in een beleid gericht op het tegengaan van snelle verspreiding. Een goede uitwerking van de huidige plannen is dan ook belangrijk om paniek zoals bij de Spaanse griep te voorkomen.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties