Samenvatting
De huidige methode van consultvoering in de huisartspraktijk berust op een achterhaalde ideologie en is te weinig flexibel. De huisarts is geen medisch maatschappelijk werkende, maar een eerstelijns dokter. Er wordt bij het onderwijs in consultvoering geen rekening gehouden met de dagelijkse praktijk, de behoeften van patiënten en de uitkomsten van effectonderzoek, en de voor huisartsen kenmerkende prognostische benadering krijgt te weinig aandacht. Patiënten zijn mondiger, zakelijker en beter geïnformeerd dan vroeger, en dat vereist primair medische deskundigheid. Het onderwijs in consultvoering behoort daarom gegeven te worden door ervaren huisartsen.
Inleiding
Het ontbreken van een meetbaar effect van het onderwijs op het gebied van consultvoering bij de landelijke evaluatie van de huisartsopleiding, zou tot grote beroering binnenskamers hebben geleid. 1,2 Deze bevinding was echter ‘buitenskamers’ al tien jaar bekend. 3 Ook bij studentenonderwijs blijkt dat ‘patiëntoriëntatie’ door cursussen gespreksvoering en communicatie toeneemt, maar gedurende de studie constant blijft. 4 Zijn de huidige methode en het onderwijs in consultvoering wel zo adequaat als velen geloven? Hebben we dit troetelkind niet doodgeknuffeld?
Ideologie en wetenschappelijk onderzoek
Het belang van patiëntgericht werken is onomstreden. 567 Het Methodische Werken was op de ideologie van de anti-autoritaire arts gebaseerd, maar niet wetenschappelijk gefundeerd. Het medische ‘diagnose-recept-model’ moest vervangen worden door een patiëntgerichte methode, die van het maatschappelijk ‘case-work’ was afgeleid. Omdat sommigen meenden dat de arts ook een inbreng heeft, vonden wel enkele modificaties plaats. 3 Uit onderzoek bleek dat ongeveer één op de tien ervaren klachten aan de (huis-) arts wordt gepresenteerd en dat niet-medische redenen, zoals ongerustheid, angst voor ernstige ziekten, druk vanuit de omgeving, daarbij een grote rol spelen. 8,9 Omdat de ‘agenda's’ en referentiekaders van patiënt en arts uiteenlopen, is een patiënt-georiënteerde benadering van belang om de patiënt te stimuleren om alle redenen voor het raadplegen van de huisarts, gevoelens en verwachtingen te verduidelijken. 10 In Canada werd daartoe de ‘patientcentred approach’ ontwikkeld, waarin in tegenstelling tot het Methodisch Werken vanaf het begin het integreren van het referentiekader van de patiënt met het medische referentiekader voorop stond. De toepassing van deze patiëntgerichte benadering bleek specifieke effecten te hebben.
Patiënten voelden zich ‘meer begrepen’, waren minder bezorgd en het beloop van ziekten was gunstiger. 101112 Bij driekwart van de consulten bestond tussen patiënt en huisarts volledige overeenstemming over het belangrijkste symptoom. 12 In tegenstelling tot onze starre methode werd deze flexibele toepassing positief beoordeeld. 10
Ook in ons land is meer flexibiliteit van de methode bepleit, omdat soms een strikt medische handelwijze de beste is. 5,6 Ervaren huisartsen blijken weinig gebruik te maken van gesprekstechniek en vraagverheldering. Patiënten reageren vaak vooral instemmend op de mededeling dat de klachten ‘geen kwaad’ kunnen. 13 Uit een Amerikaans onderzoek blijkt dat patiënten, naast therapeutische luisteren, medische informatie van groot belang vinden. 14 Tevredenheid hangt in diverse onderzoeken sterk samen met het geven van informatie. 12 Vaak wordt vergeten dat de samenhang tussen kwaliteit van zorg gemeten naar huisartsgeneeskundige normen en tevredenheid van de patiënt gering is. Een tevreden patiënt is niet zonder meer een goed behandelde patiënt. Een goed gesprek en het adequaat hanteren van de arts-patiëntrelatie zijn geen doel, maar middelen voor goede hulpverlening. 7
Klinische dans
Uit een proces/uitkomst-onderzoek bij patiënten met niet-acute buikklachten blijkt dat huisartsen te weinig gericht doorvragen naar alarmsignalen, risicofactoren en prognostische factoren. 15 Hierdoor neemt de kans op het missen van een zeldzame ernstige ziekte toe. Het pleidooi van huisartsen voor een prognostische in plaats van een diagnostische benadering, lijkt bij de wensen van patiënten aan te sluiten. 13,16,17 In bovengenoemd Amerikaans onderzoek wordt over een ‘klinische dans’ gesproken, waarbij soms de arts de leiding neemt, soms de patiënt. 14 ‘It takes two to tango’! Van Lidth de Jeude sprak dertig jaar geleden al van ‘loven en bieden’. 18
Het onderwijs in consultvaardigheden neemt in de opleiding een belangrijke plaats in, maar de vraag is of de huidige methode wel bij onderzoekgegevens en de wens van patiënten aansluit. Ook moet meer rekening gehouden worden met vervolgconsulten en situaties, die aanleiding geven om direct lichamelijk onderzoek uit te voeren. 19 Het onderwijs in gespreksvoering en het hanteren van de arts-patiëntrelatie kan door sociale wetenschappers gegeven worden, maar schept slechts voorwaarden voor het bereiken van het doel: adequate consultvoering. Het integreren van medische en gedragswetenschappelijke benaderingen is moeilijk, maar dagelijks werk van een huisarts. Ervaren huisartsen weten dat de kenmerkende prognostische benadering niet alleen goed luisteren omvat, maar ook het systematisch volgen van rijtjes alarmsignalen en risicofactoren.
Conclusie
Naar mijn mening berust de huidige methode van consultvoering op een achterhaalde ideologie en is zij te weinig flexibel. Een ideologie belemmert het zicht op de werkelijkheid en zeker op de wetenschap. 16 De huisarts is geen medisch maatschappelijk werkende, maar een eerstelijns dokter. Er wordt bij het huidige onderwijs in consultvoering noch met de dagelijkse praktijk noch met de behoeften van patiënten noch met effectonderzoek rekening gehouden. De voor huisartsen kenmerkende prognostische benadering krijgt te weinig aandacht. Het onderwijs in consultvoering behoort door ervaren huisartsen gegeven te worden. Er is nu veel meer huisartsgeneeskundige kennis om patiënten gefundeerd gerust te kunnen stellen. Patiënten zijn mondiger, zakelijker, beter geïnformeerd door internet en media, en dat vereist medische deskundigheid. Het ‘dansen van een tango’ vereist lenigheid, huisartsgeneeskundige kennis en (levens)ervaring. Van wie kun je beter de tango leren dan van een ervaren huisarts?
De kern
- De Nederlandse methoden van consultvoering hebben een ideologische achtergrond en zijn niet wetenschappelijk gefundeerd.
- Een adequate consultvoering vereist integratie van een patiëntgerichte met een prognostische benadering.
- Gespreks- en communicatietraining kan een taak voor psychologen zijn, maar consultvoering kan alleen van ervaren huisartsen geleerd worden.
- Een verantwoorde methode van consultvoering vereist onderzoek naar de effectiviteit ervan.
Literatuur
- 1.↲Zaat J. Rapportcijfers voor de huisartsopleiding. Huisarts Wet 2000;43:413.
- 2.↲Tan LHC, Kramer AWM, Jansen JJM, Düsman H. Landelijke evaluatie van de driejarige huisartsopleiding: de ontwikkeling van de competentie van huisartsen-in-opleiding. Huisarts Wet 2000;43:414-8.
- 3.↲↲Pieters HM. De Utrechtse Consult Evaluatie Methode. Vaardigheden in consultvoering getoetst [Dissertatie]. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1991.
- 4.↲Batenburg V. Medical students attitudes. Attitude development in a medical school [Dissertatie]. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1997.
- 5.↲↲Hofmans-Okkes IM, Lamberts H, Hofmans EA. De paradox van de patiëntgerichte benadering Huisarts Wet 1992:35:281-6.
- 6.↲↲Hofmans-Okkes IM. Op het spreekuur. Oordelen van patiënten over huisartsconsulten. Lelystad: Meditekst, 1991.
- 7.↲↲Bensing J. Doctor-patient communication and the quality of care. An observational study into affective and instrumental behaviour in general practice. Utrecht: Nivel, 1991.
- 8.↲Huygen FJA, Van den Hoogen H, Neefs WJ. Gezondheid en ziekte: een onderzoek van gezinnen. Ned Tijdschr Geneeskd 1983;127:1612-9.
- 9.↲Van de Lisdonk. Ervaren en aangeboden morbiditeit in de huisartspraktijk [Dissertatie]. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1985.
- 10.↲↲↲Stewart M. Studies about the patient-centred approach. Huisarts Wet 1991;34:302-5.
- 11.↲Levenstein JH, McCracken EC, McWhinney IR, et al. The patient-centred clinical method. I. A model for the doctor-patient interaction in family practice. Fam Pract 1986;3:24-30.
- 12.↲↲↲Henbest RJ, Stewart M. Patient-centredness in the consultation. 2. Does it really make a difference? Fam Pract 1990;7:28-33.
- 13.↲↲Bügel PC, Meyboom-de Jong B, Roordink MH, et al. Geruststellen in de huisartspraktijk. Video-opnamen van spreekuren. Huisarts Wet 2000;43:559-62.
- 14.↲↲Like R, Zyanski SJ. Patient requests in family practice. A focal point for clinical negotations. Fam Pract 1986;3: 216-???
- 15.↲Van Berkestijn L. Quality assesment in family practice. Process and outcome in patients with non-acute abdominal complaints [Dissertatie]. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1996.
- 16.↲↲De Melker RA. Unitas, libertas, caritas. De betekenis van de wetenschap voor de huisartspraktijk. Utrecht: Bunge, 1997.
- 17.↲Van der Velden HGM. Diagnose of prognose? Huisarts Wet 1983;26:125-8.
- 18.↲Van Lidth de Jeude AH. De huisarts in de maalstroom der emoties. Leiden: Stenfert Kroese, 1971.
- 19.↲Terluin M, Andeweg M, Boendermaker P, Pols J. De structuur van een consult. Onderwijs en praktijk. Huisarts Wet 2000;43: 563-5.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
