De kwaliteit van de diabeteszorg in de huisartsenpraktijk: kan het (nog) beter?

Inleiding

De organisatie van de zorg voor patiënten met diabetes type 2 staat door herfinanciering en introductie van marktwerking sterk in de belangstelling.1 Diabetes vormt een speerpunt in het beleid van overheid en zorgverzekeraars. Regionaal georganiseerde diabeteszorggroepen krijgen een belangrijke rol bij de ondersteuning van het zorgproces.2 Omdat de overgrote meerderheid van de patiënten met diabetes type 2 wordt behandeld in de huisartsenpraktijk is de huisarts een belangrijke partij in dit geheel. Een belangrijke drijfveer achter deze reorganisatie is de vraag naar meer inzicht in de kwaliteit van de geleverde zorg, om deze waar nodig te kunnen verbeteren. De kans is groot dat de huisarts straks loon krijgt voor het werk dat hij daadwerkelijk verzet voor zijn diabetespopulatie, en zelfs een ‘opslag’ bij het behalen van goede resultaten.3 Ook al is in ons land de kwaliteit van de diabeteszorg gemiddeld gesproken heel acceptabel,45 toch ontvangen nog niet alle patiënten de noodzakelijke zorg en worden bij een substantieel aantal de streefwaarden niet gehaald, ondanks de ruime beschikbaarheid van richtlijnen.6 Er lijkt dus ruimte voor verbetering. In dit artikel ga ik in op enkele aspecten die de kwaliteit van de diabeteszorg in de huisartsenpraktijk verder kunnen verbeteren. Dit zal worden toegespitst op de drie belangrijke pijlers van de behandeling van hyperglykemie: orale bloedglucoseverlagende middelen, leefstijlinterventie (educatie) en insulinebehandeling. Tevens zal hierbij steeds de rol van de praktijkondersteuner aan de orde komen. Tot slot zal ik ingaan op de vraag of en waarom de behandeling en begeleiding van patiënten met type-2-diabetes een huisartsgeneeskundige taak zou moeten blijven. De rode draad in deze beschouwing wordt gevormd door onderzoeken die ik samen met medewerkers van het Julius Centrum van het UMC Utrecht in het kader van het STichts Insuline Project (STIP) heb uitgevoerd. Ruim 60 huisartsenpraktijken in de regio Utrecht deden aan dit onderzoek mee.7

Een tabletje erbij?

De volgende dialoog zal u mogelijk bekend voorkomen. De patiënt komt op de driemaandelijkse controle en de nuchtere bloedsuiker is te hoog. ‘Sorry, deze week een verjaardag gehad’, klinkt het verontschuldigend. De huisarts knikt begrijpend en zegt: ’Beter niet nóg een pil erbij, over drie maanden zullen we het nog maar eens meten.’ De patiënt vertrekt opgelucht. Zo erg was het dus gelukkig niet. Maar zal het over drie maanden veel beter gaan? Deze ‘samenzwering’ tussen de patiënt, de dokter en de kwaal8 verklaart mogelijk de suboptimale glykemische instelling van ongeveer 30% van de patiënten met diabetes.6 Aan zowel de vorige als de recente NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (pagina 137 van dit nummer) kan het eigenlijk niet liggen. Daarin staat immers het advies om de orale medicatie iedere 2 tot 4 weken te verhogen tot de streefwaarden zijn bereikt. Maar voor hoeveel patiënten is een goede glykemische instelling haalbaar met deze aanbeveling? Wij onderzochten dit bij een groep patiënten die gemiddeld 4 jaar door de huisarts voor diabetes type 2 behandeld werden met dieet of orale medicatie.9 Het gemiddeld HbA1c van deze groep was 8,8% – ondanks deze behandeling. De verrassende uitkomst was dat met gemiddeld slechts 3 consulten het gemiddelde HbA1c daalde naar 7,3%, terwijl bij meer dan de helft zelfs de streefwaarde voor een goed HbA1c werd gehaald (10-12 Dergelijke programma’s lieten doorgaans wel verbeteringen zien van zogenaamde procesvariabelen, maar niet van uitkomstvariabelen. Anders gezegd: er werd wel meer gemeten, maar niet beter of intensiever behandeld. Een afwijkende uitslag, zoals de te hoge bloedsuiker van de patiënt aan het begin, leidt kennelijk in de praktijk van alledag niet vanzelfsprekend tot een aanpassing van de behandeling.

Kansen voor de praktijkondersteuner

Een belangrijk onderdeel van de interventie in dit onderzoek was de faciliterende rol van praktijkondersteuners. Deze richtten hun aandacht zowel op de organisatie, zoals het oproepen van patiënten, als op de inhoud van de zorg, zoals het meten van bloedsuikers en het geven van medicatieadviezen. Naast deze aanjagende rol droegen vermoedelijk ook de doelgerichte instructies over slechts één aspect van de zorg en de korte controle-intervallen aan het effect bij. Dit wijst erop dat een verbeterprogramma effectief kan zijn als het zich niet alleen richt op de compliance van patiënt én arts, maar ook op organisatie en inhoud van de zorg.10 Vooral beïnvloeding van het voorschrijfgedrag van artsen is geassocieerd met betere patiëntuitkomsten.13 Toepassing van deze uitgangspunten biedt dan ook een uitgelezen kans aan de huisarts om in samenwerking met de praktijkassistente en de praktijkondersteuner de uitkomsten van diabeteszorg in korte tijd te verbeteren. Van belang daarbij is dat afwijkende waarden bij kwartaal- en jaarcontrole leiden tot een gerichte aanpak ze onder de streefwaarden te brengen. Deze strategie kan eenvoudig gekopieerd worden voor risicofactoren als bloeddruk, lipiden en rookgedrag, en voor de aanpak van andere chronische aandoeningen. Samengevat zouden programma’s die beogen de kwaliteit van de zorg te verbeteren de volgende uitgangspunten moeten hebben:

• Kies één thema per keer (bijvoorbeeld hyperglykemie of hypertensie).
• Maak overzichten van doelgroepen met behulp van ruiters of ICPC-codes.
• Maak duidelijke protocollen (‘doe-dit-als-dat’), afgeleid van bestaande richtlijnen.
• Streef naar verbetering van patiëntuitkomsten en niet alleen naar meer metingen.
• Kies korte controle-intervallen tot het moment dat de streefwaarde is bereikt.
• Controleer of de afspraken door zowel patiënt als professional worden nageleefd.

Educatie: hoe sterk is de hoeksteen?

Van oudsher wordt educatie beschouwd als de hoeksteen van de begeleiding van diabetespatiënten, en ook de tweede herziening van de NHG-Standaard ruimt er weer een belangrijke plaats voor in. Educatie is meer dan alleen voorlichting, en betreft ook zaken als de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt (zelfbehandeling), therapietrouw, leefstijl en het zelf meten van de bloedglucose.14 Dat neemt niet weg dat het belang van educatie (nog altijd) ter discussie staat omdat het effect op patiëntuitkomsten die er echt toe doen, zoals bloeddruk, glykemische instelling en lichaamsgewicht vaak niet indrukwekkend is, en – nog belangrijker – doorgaans vanaf drie maanden na een interventie weer begint uit te doven. Onderzoeken naar het effect van educatie in de eerste lijn zijn schaars en hebben meestal een korte follow-up.1516 Met de instroom van meer praktijkondersteuners in de diabeteszorg is het te verwachten dat deze zich, gezien hun achtergrond en opleiding, vooral met voorlichting en educatie zullen gaan bezighouden. Vanwege de twijfels over de effectiviteit is het de vraag hoe dit het beste kan plaatsvinden, wat we ervan kunnen verwachten, en welke onderdelen vooral van belang zijn. In een gerandomiseerd onderzoek onderzochten wij het effect van een 6 maanden durend educatieprogramma bij patiënten die werden behandeld met maximaal haalbare doseringen van 2 verschillende orale bloedglucoseverlagende middelen en die desondanks een HbA1c > 7% hadden.17 Omdat de orale medicatie tijdens de interventie niet werd aangepast kon het ‘netto-effect’ van educatie worden bestudeerd. Belangrijke onderdelen van het programma waren: voorlichting, aandacht voor therapietrouw, voeding en lichaamsbeweging, en het zelf leren meten van de bloedsuikers. Het programma bleek effectiever dan verwacht. Het HbA1c daalde met educatie 0,7 procentpunt méér dan in de controlegroep, en ruim de helft van de patiënten bereikte een HbA1c &lt 7,0%, tegen slechts 1 op de 5 in de controlegroep. Na een jaar ‘gebruikelijke zorg’ waren de verschillen tussen de 2 groepen echter nagenoeg verdwenen.

Implicaties voor de praktijk

Door de multifactoriële aard van de interventie is niet goed te bepalen in hoeverre het zelf meten van de bloedsuikers bijdroeg aan het effect. Zelfmeting heeft in het algemeen bij type-2-diabetes minder zin dan bij type-1-diabetes omdat de meeste patiënten, zelfs als zij worden behandeld met insuline, niet goed in staat blijken om met deze informatie hun behandeling aan te passen.18 Twee meta-analyses lieten weinig tot geen voordelen zien van zelfmeting bij patiënten met type-2-diabetes,1920 terwijl er wel negatieve effecten kunnen zijn op de kwaliteit van leven, zoals meer stress en depressie.21 Terughoudendheid met het propageren van zelfcontrole voor alle patiënten met type 2 diabetes is daarom geboden. Vooralsnog lijkt (frequente) zelfmeting alleen zinvol en praktisch in de fase vlak voor en na het starten met insulinebehandeling. Ook ons onderzoek bevestigt eens te meer dat veranderingen in leefstijl moeilijk zijn vol te houden.22 Aparte educatieprogramma’s zonder structurele follow-up zijn dan ook niet aan te bevelen. Het lijkt daarentegen doelmatiger om (onderdelen van) educatie gedoseerd en herhaald toe te passen in de dagelijkse individuele patiëntenzorg. Dit kan uitstekend gedaan worden door de praktijkondersteuner in het kader van behandelingen die (veel) effectiever zijn.23 Zij zou daarbij vooral tijdig de medicamenteuze behandeling van alle risicofactoren voor hart- en vaatziekten moeten toepassen en bijstellen, en patiënten bij herhaling moeten motiveren om de medicijnen op de juiste manier te blijven gebruiken.24

Insulinebehandeling in de huisartsenpraktijk

Insuline is uiteindelijk de laatste stap in de behandeling van hyperglykemie als met een maximaal haalbare dosering orale middelen geen goede glykemische regulering mogelijk is. Naar schatting komt jaarlijks 5 tot 10% van een eerstelijnspopulatie patiënten met diabetes type 2 in aanmerking voor behandeling met insuline.25 Diverse factoren bij zowel patiënt als arts blijken echter in de dagelijkse praktijk te leiden tot uitstel, zoals het gevoel als behandelaar ‘gefaald’ te hebben, angst voor bijwerkingen, tijdgebrek, onvoldoende kennis en ondersteuning.262728 Daar staat tegenover dat behandeling met insuline bij een verbetering van de glykemische controle een positief effect kan hebben op de kwaliteit van leven, vooral als ‘simpele’ insulineregiems en niet te strikte streefwaarden worden toegepast.2930 Zulke regiems, zoals 1 injectie (middel)langwerkende insuline ’s avonds in combinatie met de orale medicatie overdag, zouden de drempel kunnen verlagen om tijdig met insuline te starten. De NHG-Standaard uit 1999 sprak echter nog geen duidelijke voorkeur uit en ook internationaal is er veel discussie over het juiste schema.3132 De recente resultaten zowel van een gerandomiseerde trial die wij in de eerste lijn uitvoerden, als van een systematische review maken een meer precieze plaatsbepaling van insulinebehandeling door de huisarts mogelijk.3334 In de trial werden patiënten gerandomiseerd voor één injectie middellangwerkend NPH-insuline voor de nacht als toevoeging aan de orale medicatie bestaande uit metformine en sulfonylureumderivaat (combinatietherapie) of twee injecties gemengde insuline 30/70 voor het ontbijt en de avondmaaltijd (monotherapie). Met beide strategieën daalde het HbA1c over langere tijd met circa 1,0%, maar combinatietherapie gaf minder gewichtstoename en minder hypoglykemieën. Beide groepen waren even tevreden met de behandeling, maar het algemeen welbevinden verbeterde met de combinatietherapie iets meer dan met monotherapie. De bevinding dat met beide strategieën een vergelijkbare daling van het HbA1c optrad, sluit goed aan bij de resultaten van onze systematische review waarin de effecten van combinatietherapie werden vergeleken met monotherapie.34 Na analyse van 20 RCT's bleek dat ten aanzien van de glykemische controle geen verschil kon worden vastgesteld tussen de verschillende regiems, ongeacht de soort insuline en het aantal injecties per dag.

Implicaties voor de praktijk

Meer dan de vorige versie beschouwt de nieuwe NHG-Standaard insulinebehandeling als een taak voor de huisarts mits aan een aantal randvoorwaarden is voldaan, waaronder voldoende kennis en ervaring, en samenwerking met een verpleegkundige en internist. Op tijd beginnen met insulinebehandeling kan een kwaliteitsimpuls betekenen voor de diabeteszorg in de eerste lijn. De combinatiebehandeling is vanwege de simpele toepassing en het gunstige werkingsprofiel een geschikt en veilig startregiem voor de meeste patiënten die voor insuline in aanmerking komen. Het geeft bovendien huisarts en praktijkondersteuner de kans om ervaring met insulinebehandeling op te doen.

Tot slot: is diabeteszorg huisartsenzorg?

Met de eerdergenoemde taakherschikking van de diabeteszorg is het niet meer vanzelfsprekend dat huisartsen in de toekomst als voorheen deze zorg zullen blijven leveren. Zorgverzekeraars gaan diabeteszorg ‘inkopen’ en het lijkt erop dat zij daarbij vooralsnog een voorkeur hebben voor de huisartsenpraktijk als ‘leverancier’ vanwege de gunstigste prijs-kwaliteitverhouding – hoewel er over die prijs nog veel onduidelijkheid bestaat. Het NHG heeft inmiddels in samenwerking met de Diabetes Huisartsen Advies Groep (DiHAG) en de LHV een standpunt over de zorg voor patiënten met diabetes type 2 geformuleerd.35 Hierin wordt op basis van meerdere argumenten gesteld dat medische zorg voor patiënten met een chronische aandoening (zoals diabetes) bij uitstek huisartsenzorg is, en niet ‘categoraal’ buiten het zicht van de huisarts georganiseerd zou moeten worden. Zo is een belangrijke meerwaarde van diabeteszorg als onderdeel van de huisartsenzorg dat patiënten generalistisch worden benaderd. Omdat bij de helft van de diabetespatiënten sprake is van comorbiditeit biedt een integrale benadering de mogelijkheid daarmee rekening te houden. Daarnaast hebben andere algemene kenmerken van huisartsenzorg een belangrijk voordeel voor de patiënt, zoals kennis over de voorgeschiedenis en de persoonlijke context, zorgverlening dicht bij huis en zonodig thuis, aansluiting bij de zorg van andere hulpverleners in eerste of tweede lijn, en zorgverlening volgens actuele standaarden. De prijs moge dan nog onduidelijk zijn, het spreekt vanzelf dat de geleverde kwaliteit goed moet zijn, wil de huisarts als first provider in beeld blijven. Goede diabeteszorg begint met zorgvuldige registratie en monitoring van alle diabetespatiënten in de praktijk, gevolgd door een doelgerichte aanpak van afwijkende gegevens. Daarvoor is een benadering nodig die gericht is op het daadwerkelijk halen van behandeldoelen. In dit proces is een goed gebruik van een oproepsysteem en een elektronisch medisch dossier onontbeerlijk. Eenvoudige protocollen op basis van evidence-based richtlijnen vormen een belangrijk hulpmiddel. Diabeteszorg is complex, tijdrovend en soms moeilijk.36 Juist daarom is het van belang dat de huisarts de mogelijkheid aangrijpt samen te gaan werken met goed geschoolde professionals zoals praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen. Alleen op die manier kan hij zijn centrale spilfunctie (ook) in deze zorg behouden. De resultaten van de hierboven beschreven onderzoeken laten in ieder geval zien dat er voorlopig mogelijkheden genoeg zijn om de kwaliteit van de diabeteszorg in de huisartsenpraktijk verder te verbeteren.