Wetenschap

De multidisciplinaire aanpak van chronische rugpijn in het Rug AdviesCentrum

0 reacties
Gepubliceerd
20 mei 2001

Samenvatting

Het Rug AdviesCentrum bestaat uit een keten van kleinschalige dagcentra, die zich bezighouden met een multidisciplinaire aanpak van chronische klachten, waaronder chronische rugpijn met als primaire doelstelling arbeidsreïntegratie. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de uitkomsten van recent onderzoek op basis van de volgende vragen:

  • Hoe is het gesteld met de medische consumptie van de deelnemers op wat langere termijn?
  • Treedt op langere termijn symptoomverschuiving op?
  • Wanneer en voor wie is een multidisciplinaire aanpak geïndiceerd?
Tussen de 80 en 90 procent van de deelnemers hervatte het werk na afloop van het programma, en drie tot vier jaar na afloop van het programma was dit percentage ongewijzigd. Definitieve conclusies kunnen echter niet worden getrokken vanwege het ontbreken van een gerandomiseerde controlegroep. Bij 29% van de populatie was er een ‘terugval’ met betrekking tot de consumptie van paramedische behandelingen. De overige 71% had in drie tot vier jaar na het programma geen behandelingen wegens rugklachten ondergaan. Symptoomverschuiving in de zin van het ontwikkelen van andere klachten enkele jaren na behandeling leek voor te komen bij 12% van de populatie. Advies Wanneer gedragsmatige factoren en factoren in de werksfeer een belangrijke rol spelen, ligt een multidisciplinaire aanpak voor de hand. In andere gevallen lijkt een ‘stepped care’-benadering te verkiezen.

Inleiding

Rugpijn is voor veel mensen een reden om een huisarts te raadplegen. Gemiddeld ziet de Nederlandse huisarts per week één tot twee nieuwe patiënten met rugpijn. 1 Termen die in het verleden zijn gebruikt zoals ‘lumbago’, ‘ischialgie’ en ‘discopathie’ zijn misleidend als het gaat om rugpijn zónder een specifieke lichamelijke afwijking. Specifieke lichamelijke oorzaken, zoals het lumbosacraal radiculair syndroom, worden bij slechts 5 tot 10 procent van alle mensen met rugklachten gevonden. De NHG-standaard hanteert de neutrale term ‘aspecifieke lage rugpijn’. 1 De term ‘aspecifiek’ in dit verband is overigens beperkt omdat, in tegenstelling tot een lichamelijke afwijking, wel tamelijk specifieke gedragsmatige factoren kunnen worden aangewezen. Het beloop van rugpijn is gunstig: van de mensen die bij de huisarts komen met acute rugklachten, is ongeveer de helft binnen zes weken hersteld, en 95 procent binnen twaalf weken. 2 Rugpijn die langer bestaat dan twaalf weken, wordt in de NHG-standaard aangeduid als chronisch. In dit artikel richten wij ons op deze chronische rugpijn. Monocausale therapieën, zoals massage en injecties, zijn weinig effectief bij de behandeling van chronische rugpijn. 3 Chronische rugpijn is zelden het gevolg van één enkele oorzaak; bij het persisteren van de rugpijn spelen met name cognitieve en gedragsmatige processen een rol, in samenhang met ongunstige psychosociale invloeden. 4 Op basis van deze inzichten zijn verschillende multidisciplinaire programma's ontwikkeld ( kader). In tegenstelling tot veel andere behandelingen is deze aanpak theoretisch goed onderbouwd en blijkt zij ook effectief, althans op korte termijn. 5 Minder duidelijk is hoe het gesteld is met de resultaten op wat langere termijn.

In dit artikel geven wij een kritische beschouwing van de multidisciplinaire aanpak in het Rug AdviesCentrum. Deze beschouwing spitst zich toe op drie praktische vragen:

  • Hoe is het gesteld met de medische consumptie van de deelnemers op wat langere termijn?
  • Treedt op langere termijn symptoomverschuiving op?
  • Wanneer en voor wie is een multidisciplinaire aanpak geïndiceerd?

Resultaten algemeen

De aanpak van het Rug AdviesCentrum is geëvalueerd bij een groep van 147 personen die in 1996 een programma volgden. 678 Zes maanden na afloop van het programma had 87 procent van de deelnemers het werk volledig hervat. Met betrekking tot pijn, beperkingen en klachten vertoonde tussen de 44 en 91 procent op dat moment een klinisch significante verbetering. Drie tot vier jaar later bleek nagenoeg hetzelfde percentage nog steeds volledig te werken. Er was toen wel een terugval met betrekking tot de klachten, maar de verbetering ten opzichte van de situatie vóór het programma was nog steeds significant (p 9 In een ander onderzoek vergeleken wij twee groepen personen die, voorafgaand aan de behandeling, minimaal drie maanden hadden verzuimd. Na afloop van de multidisciplinaire behandeling had 85 procent van de deelnemers (n=419) het werk hervat; in de groep met een reguliere behandeling (n=408) was dat 62 procent. Naarmate het voorafgaande verzuim langer had geduurd, was het verschil tussen beide percentages groter: bij een voorafgaand werkverzuim van twaalf maanden waren die percentages respectievelijk 70 en 22 procent. Overigens was dit onderzoek geen ‘randomized clinical trial’, waardoor we geen harde uitspraak kunnen doen over de causaliteit van de interventies. We weten dus dát het werkt, maar we kunnen nog niet aantonen hoe dat komt. Verder dient opgemerkt te worden dat zich zowel een positieve als een negatieve selectiebias kan hebben voorgedaan. Het Rug AdviesCentrum wijst alleen bij uitzondering iemand af, maar verwijzers zullen vermoedelijk alleen kandidaten met een redelijke kans op werkhervatting selecteren (positieve selectiebias). Anderzijds ligt het in de rede dat juist mensen met ernstige klachten worden verwezen en dat men voor minder complexe gevallen een eenvoudiger en goedkoper oplossing zoekt (negatieve selectiebias).

Medische consumptie

Van de onderzochte deelnemers aan het programma in 1996 onderging 29 procent in de volgende drie tot vier jaar een paramedische behandeling voor de rugpijn, met name fysiotherapie. Deze mensen kregen gemiddeld 30 behandelingen. Bij de andere paramedische behandelingen lagen die cijfers lager: manuele therapie (14×), chiropractie (22×) en oefentherapie Menschendieck of Cesar (11×). Twintig personen bezochten een medisch specialist ( tabel).

TabelMedische consumptie van 130 cliënten met chronische rugpijn gedurende drie tot vier jaar na deelname aan een multidisciplinair p
Regelmatig medicijngebruik*12
Paramedische behandelingen29
– fysiotherapie †22
– manuele therapie3
– chiropractie5
– oefentherapie Menschendieck/Cesar2
Consult medisch specialist15
– orthopedisch chirurg8
– neuroloog9
Operatieve en medische behandelingen6
– operatie5
– pijnpoli2
* Gedurende drie aaneengesloten maanden minstens eenmaal per week pijnstillende medicatie. † Het betreft traditionele fysiotherapie en geen medische fitness.
Onze multidisciplinaire aanpak betekent dus niet voor iedere deelnemer de definitieve oplossing voor de rugpijn. Anderzijds is bij een aanzienlijk deel van de populatie het voorafgaande ‘medisch shoppen’ een halt toegeroepen.

Symptoomverschuiving

In de drie tot vier jaar na de beëindiging van het programma verzuimde 16 procent van de onderzoekspopulatie (n=130) langer dan vier weken achtereen vanwege rugpijn en 23 procent vanwege andere gezondheidsklachten (vooral psychische klachten). We zouden hieruit kunnen afleiden dat symptoomverschuiving zich voordoet bij ten hoogste een kwart van de deelnemers.

We hebben symptoomverschuiving ook onderzocht met de vragenlijstmethode. Somatisatie werd gemeten met Schaal 1 van de Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2). 10 Schaal 1 telt 32 items en verwijst inhoudelijk zowel naar klachten als naar preoccupaties met de lichamelijke gezondheid. We bepaalden bij alle deelnemers op drie momenten hun somatisatiescore: voorafgaand aan het programma (1), zes maanden na afloop (2), en na drie tot vier jaar (3). Er was enerzijds een significante toename van somatisatie tussen de metingen 2 en 3; anderzijds was score 3 gemiddeld nog steeds significant lager dan score 1. Uitgedrukt in een percentage: 12 procent van de populatie vertoonde een klinische significante 11 terugval op de somatisatiescore ten opzichte van de meting 6 maanden na afloop van het programma. Overigens hingen veranderingen in de somatisatiescore niet samen met verzuim en werkhervatting. Het percentage mensen met een geslaagde werkhervatting bleef vrijwel ongewijzigd gedurende de gehele follow-up-periode. Kennelijk heeft men een andere attitude tegenover klachten ontwikkeld; men laat zich er minder door hinderen.

Rug AdviesCentrum

In Nederland worden multidisciplinaire behandelingen van chronische rugpijn gegeven door multidisciplinaire pijnteams in ziekenhuizen en in dagcentra die gericht zijn op werkreïntegratie. Het belangrijkste kenmerk van deze aanpak is de gelijktijdige behandeling van medische, psychologische en sociale factoren die met de rugpijn in verband staan. Er zijn echter grote verschillen in de opzet en uitvoering van de programma's. Verschillen betreffen bijvoorbeeld de mate waarin verschillende disciplines geïntegreerd zijn in een team, dan wel als ‘afdelingen’ deelbehandelingen uitvoeren. Een ander verschil is of men de klacht of het gedrag centraal stelt. Het Rug AdviesCentrum bestaat uit een keten van kleinschalige dagcentra. Het primaire doel van de multidisciplinaire benadering in deze centra is arbeidsreïntegratie op basis van ‘evidence-based’ methoden bij personen met chronische klachten, waaronder chronische rugpijn. De verwijzers zijn hoofdzakelijk bedrijfsartsen en medisch adviseurs. Na een voorbereidende fase volgt een training met een intensieve periode van drie volledige weken en een uitsluipperiode van drie weken waarin de deelnemers het werk geleidelijk hervatten. De werkhervatting wordt verder begeleid in een nazorgperiode van één jaar. De training wordt in groepsverband gegeven door een geïntegreerd team, bestaande uit een psycholoog, een medisch specialist, een bewegingsdeskundige en een reïntegratiedeskundige. De interventies zijn vooral afkomstig uit de cognitieve gedragstherapie en zijn gericht op de mechanismen die ten grondslag liggen aan zowel het verzuimgedrag als de rugpijn. Een door de bewegingsdeskundige geleid fysiek trainingsprogramma biedt een veilige omgeving om te leren anders om te gaan met de pijnklachten.

Indicaties

Wanneer en voor wie is een multidisciplinaire benadering geïndiceerd?

Er is geen onderzoek in Nederland naar de resultaten op langere termijn van de gebruikelijke behandelingen van chronische rugpijn. Het onderzoek dat wél is verricht, heeft betrekking op de korte termijn en is wat de parameters betreft, hoofdzakelijk beperkt tot pijn en functioneren. 12 Er zijn dan ook geen empirische argumenten voor de keuze tussen een eenvoudige behandeling als oefentherapie en een multidisciplinaire aanpak. Vooralsnog moeten we het daarom doen met klinische en pragmatische overwegingen. Wanneer gedragsmatige factoren en factoren in de werksfeer een belangrijke rol spelen, ligt een multidisciplinaire aanpak voor de hand. In andere gevallen lijkt een ‘stepped care’-benadering te verkiezen: beginnen met een eenvoudige behandeling en, afhankelijk van het resultaat, deze behandeling afsluiten dan wel vervangen door een meer complexe benadering, zoals een multidisciplinaire aanpak. De valkuil van deze benadering is dat bij uitblijven van verbetering niet tijdig wordt gestopt met de eenvoudige behandeling.

Wie heeft er vooral baat bij een multidisciplinaire aanpak?

Op basis van het huidige onderzoek valt hier het volgende over op te merken. Werkhervatting na een multidisciplinaire behandeling kan niet worden voorspeld aan de hand van stabiele gedragskenmerken. Wel vertonen mensen met kwetsbaarheden in hun persoonlijkheid iets meer terugval met betrekking tot het lichamelijk welbevinden. 13 In de praktijk zien we soms dat deze personen na afloop van de multidisciplinaire training aanvullende psychologische hulp zoekt. Achteraf vertellen zij dan wel dat ze dit nooit gedaan zouden hebben als ze de multidisciplinaire training niet hadden gevolgd. Kennelijk moeten eerst de ‘blokkerende overtuigingen’ met betrekking tot de lichamelijke klachten worden gecorrigeerd, voordat iemand er werkelijk aan toe is om aan zichzelf te werken.

De kern

  • Een multidisciplinaire aanpak van lage-rugpijn leidt bij 80 à 90 procent van de deelnemende patiënten tot hervatting van het werk.
  • Bij bijna een kwart van de patiënten is na 3-4 jaar sprake van symptoomverschuiving naar andere klachten.
  • Bij kortdurende klachten is een eenvoudige behandeling volgens de NHG-standaard aangewezen; bij langduriger klachten verdient een multidisciplinaire aanpak de voorkeur.

Conclusie

We kunnen de multidisciplinaire aanpak van chronische rugpijn beschouwen als een geslaagd experiment: bij ruwweg twee derde deel van de populatie bleken verbeteringen die tijdens de training waren ingezet, gedurende minimaal drie tot vier jaar te beklijven. Een logische volgende stap (die op diverse plaatsen al is gezet), is de multidisciplinaire behandeling van andere chronische klachten. Wessely et al. betoogden onlangs nog dat de overeenkomsten tussen diverse ‘syndromen’ van lichamelijke klachten groter zijn dan de verschillen. 14 Ten slotte moet worden opgemerkt dat waarschijnlijk niet alleen de inhoud van het programma heeft bijgedragen tot het succes. Daarnaast spelen de huidige sociale en economische omstandigheden een rol: tijdens een periode van hoogconjunctuur heeft menigeen immers belang bij het voorkómen van langdurige uitval en werkloosheid ten gevolge van chronische klachten. Wellicht is de volgende economische recessie de uiteindelijke toets van de (inhoudelijke) effectiviteit van de multidisciplinaire benadering.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen