De nieuwe NHG-Standaard Prostaatkanker vanuit urologisch perspectief

De nieuwe NHG-Standaard Prostaatkanker is losgekoppeld van de NHG-Standaard Mictieklachten en sluit aan bij de ontwikkelingen in de diagnostiek. Hoewel het minder gebruikelijk is dat prostaatkanker met mictieklachten gepaard gaat, blijft er overlap tussen deze aandoeningen. Bij een man met mictieklachten rijst geregeld de vraag of er sprake kan zijn van prostaatkanker. Bij het verzoek om vroegopsporing kan ook sprake zijn van mictieklachten. Mannen met een verhoogde PSA-waarde en mictieklachten hebben een iets lagere kans op kanker dan vergelijkbare mannen zonder mictieklachten, omdat er bij de eersten vaker sprake kan zijn van benigne prostaathyperplasie (BPH) als oorzaak van het verhoogde PSA.1 Prostaatkankerdiagnostiek balanceert tussen het vinden van de significante tumoren (ontwikkeling van symptomen, lokaal of door metastasen, wanneer onbehandeld) en het ongedetecteerd laten van insignificante afwijkingen (asymptomatisch natuurlijk beloop, zelfs wanneer onbehandeld).

Na de European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), gestart in de jaren 90 van de vorige eeuw, heeft inmiddels ook de Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer aangetoond dat klassieke (PSA-only) georganiseerde screening de sterfte aan prostaatkanker doet dalen (ERSPC: bij alle deelnemers 20%, in specifieke groepen 37%).2^,3 De gunstige impact op het ontwikkelen van uitzaaiingen, en dus de noodzaak voor hormonale therapie, is nog groter. Klassieke screening leidde echter tot een grote toename in de incidentie en (over)behandeling van insignificante prostaatkanker. Vroegopsporing heeft dus de potentie om sterfte aan de ziekte (3000 patiënten per jaar in Nederland) te reduceren, maar dan moeten de nadelen van overdiagnostiek en behandeling wel worden geminimaliseerd. De waarde en haalbaarheid van op risico gebaseerde screening met een modern diagnostisch protocol worden op Europees niveau onderzocht.4 Ook vindt er een analyse plaats van de impact op het (veel minder effectieve) opportunistisch screenen.

Nieuwe ontwikkelingen

De nieuwe NHG-Standaard Prostaatkanker noemt een aantal belangrijke verbeteringen in het diagnostisch algoritme bij een vermoeden van prostaatcarcinoom, die inmiddels standaard zijn in de reguliere poliklinische zorg in Nederland. Met name de indicatie om over te gaan tot een prostaatbiopt is sterk verbeterd door toepassing van de bepaling van de PSA-densiteit (PSA/prostaatvolume), gebruik van de risicowijzer (Prostaatwijzer) en de inzet van MRI-onderzoek van de prostaat.5^,6 De risicowijzer kan ook binnen een anderhalflijnsprostaatconsult (echografisch onderzoek en risico-inschatting door gespecialiseerd personeel) worden ingezet. De kans op overdiagnose is door de inzet van MRI met 66% gereduceerd.6 Andere ontwikkelingen zijn de verbeterde identificatie van risicogroepen, de mogelijkheid om biopten te nemen via de transperineale route, met een lagere infectiekans, het hanteren van individuele PSA-hertestintervallen en de inzet van het active surveillance-protocol, dat overbehandeling vermindert. Zo kent vroegopsporing minder nadelen, terwijl de gunstige effecten in stand blijven.7

In dit artikel bespreken we waar ons urologisch perspectief op de prostaatkankerzorg afwijkt van de NHG-Standaard Prostaatkanker.

PSA herhalen of niet?

Bij 1 op de 3 mannen blijkt het PSA minimaal 1,0 ng/ml hoger/lager wanneer het PSA binnen 90 dagen wordt herhaald.8 Daarom adviseren urologen in lijn met de richtlijnen van de EAU (European Association of Urology) mannen met een matig verhoogd PSA (in ieder geval < 6,0 ng/ml) bij voorkeur pas te verwijzen indien het PSA bij 2 afzonderlijke metingen met een tijdsinterval van 6 weken verhoogd blijft (PSA > 3,0 ng/ml), ook zonder het verhaal van een doorgemaakte infectie. Eén op de 5 komt daarna op < 3,0 ng/ml uit. Hertesten met een kans op normalisering van het PSA kan mogelijk onnodige spanning bij de patiënt reduceren en onnodige verwijzingen voorkomen.

De NHG-Standaard Prostaatkanker raadt bij een evident afwijkend rectaal toucher een PSA-meting af. Wij denken dat het in de praktijk anders werkt: er is vaak al een PSA bekend of de huisarts vraagt deze bij een afwijkend rectaal toucher nog aan. Dit kan de triage verbeteren doordat de huisarts al bij verwijzing een inschatting kan maken van de mogelijke risicogroep (wel/geen hoge kans op gemetastaseerd prostaatkanker). Dat bepaalt daarmee de indicatie en urgentie voor MRI of stadiërende beeldvorming (PSMA-PET/CT).

De NHG-Standaard Prostaatkanker adviseert terecht om wanneer het PSA niet-verhoogd is een gepersonaliseerd hertestinterval te hanteren. Bij mannen < 60 jaar en PSA < 1,0 ng/ml luidt het advies om niet eerder dan na 5 jaar opnieuw te testen en bij mannen 60 jaar met PSA < 1,0 ng/ml wordt aangeraden te stoppen met hertesten. Aangezien 50% van de mannen < 60 jaar en 39% van de mannen > 60 jaar een PSA < 1,0 ng/ml heeft, vermindert ook dit beleid de overdiagnostiek door hertesten.9 Op oudere leeftijd is PSA – zonder verdere risicostratificatie – minder onderscheidend voor prostaatkanker door het voorkomen van BPH.10

Voor vroegopsporing is PSA-onderzoek eerste keuze

Een afwijkend rectaal toucher is een positieve voorspeller voor significante prostaatkanker, maar heeft een lage negatief voorspellende waarde. Screeningsalgoritmes passen het rectaal toucher ook niet meer toe als eerste screeningstest, omdat de kankerdetectie met en zonder rectaal toucher vergelijkbaar was.11 Patiënten kunnen een rectaal toucher als ongemakkelijk ervaren, waardoor het een barrière vormt voor een consult.12 Daarnaast bestaat er een behoorlijke interobserver-variatie.13 De eerste stap bij mannen die om vroegdiagnostiek vragen en geen symptomen hebben, is volgens ons de PSA-meting en niet het rectaal toucher, zoals de standaard nu stelt.

De combinatie afwijkend rectaal toucher en laag PSA komt niet vaak voor (12% in een screeningspopulatie). Hoewel het een verwijsindicatie blijft vanwege een kans op prostaatkanker (tot 30%), is slecht gedifferentieerde ziekte zeldzaam (< 5%).14

De waarde van het rectaal toucher is afhankelijk van de zorgvraag. Bij mannen met plasklachten of bot- of bekkenpijn geeft het rectaal toucher waardevolle informatie over het aspect van de prostaat.

Let meer op familiaire en erfelijk ziekte

In de standaard is er veel aandacht voor BRCA2-dragers, hoewel dit maar een kleine groep betreft. Het navragen van familiegeschiedenis zou volgens de standaard onnodig veel tijd vergen.

De standaard volgt het advies van de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (STOET) om mannen met BRCA2-mutaties vanwege het hogere risico tweejaarlijkse een PSA-screening aan te bieden. Het bewijs dat de voordelen van screening in deze specifieke groep tegen de nadelen opwegen, is beperkt.15 Ook is de praktische toepasbaarheid van deze risicofactor beperkt, omdat naar schatting slechts 1 op de 300 Nederlanders een BRCA2-mutatie heeft.16

Het is waarschijnlijk zinvoller om beducht te zijn op erfelijke prostaatkanker en familiaire prostaatkanker (tabel), omdat hiervan bij respectievelijk ongeveer 1 op de 50 en 1 op de 8 mannen sprake is.17 Hier volgt de NHG-Standaard het screeningsadvies van STOET echter niet, omdat het nut niet aangetoond is en het daarnaast voor de huisarts ingewikkeld en tijdrovend zou zijn om te achterhalen of de familiegeschiedenis aan de criteria voldoet. Er is echter een duidelijke relatie tussen de kans op significante prostaatkanker en het aantal hiermee gediagnosticeerde familieleden.18

De EAU noemt tevens Afrikaanse afkomst als risicofactor.

Het belang van objectieve counseling

Het is belangrijk dat huisartsen samen met mannen in de risicogroep beslissen op basis van objectieve informatie over de voor- en nadelen van vroegdiagnostiek.19 Ondersteunend materiaal, zoals een keuzehulp, speelt hierbij een belangrijke rol. Daarbij is een uniforme en objectieve aanpak belangrijk.

Slechts de helft van de Nederlandse huisartsen gaf eerder aan de inhoud van de relevante richtlijnen te kennen. Minder dan de helft van hen bleek asymptomatische mannen die om vroegdiagnostiek verzochten van gedetailleerde informatie over PSA-tests te voorzien.20 De aanpak van artsen ten aanzien van PSA is sterk afhankelijk van de manier waarop ze met over- en onderdiagnose omgaan (bijvoorbeeld vooral een focus op het tegengaan van overdiagnose of juist op het vermijden van onderdiagnose). Dat kan tot variatie in beleid leiden.21 Een kwart van de huisartsen vond screening op prostaatkanker (zeer) onbelangrijk, terwijl een even groot deel deze juist belangrijk vond.22 Een bevolkingsonderzoek kan de druk op de huisartsen mogelijk ontlasten.

Wat verder meespeelt zijn de verschillen in prostaatkankerspecifieke sterfte tussen mannen met uiteenlopende opleidingsniveaus en sociaaleconomische status (SES). Het gunstige effect van een screeningsprogramma kan groter zijn bij mannen met een lagere SES.23

Het door KWF gefinancierde project P-GUIDE probeert deze informatievoorziening momenteel meer persoonlijk en begrijpelijk te maken, rekening houdend met verschillen in SES en gezondheidsvaardigheden.24

Conclusie

Het urologisch perspectief op de prostaatkankerzorg wijkt op een aantal punten af van de aanpak in de NHG-Standaard Prostaatkanker. Samenwerking tussen huisartsen en urologen is belangrijk voor adequate informatievoorziening, het identificeren en triëren van risicogroepen en het opstellen van richtlijnen.