Praktijk

Diagnostiek en behandeling van handeczeem

0 reacties
Gepubliceerd
4 februari 2015

Samenvatting

Deenen NJ, Bergman W. Diagnosis and treatment of hand eczema. Huisarts Wet 2015;58(2):94-8.
Hand eczema is common. A thorough patient history and dermatological examination will help to differentiate between the different types of hand eczema. Making the right diagnosis is essential, as it influences the choice of treatment and can predict the course of the disease. If there is doubt about the diagnosis, further investigations, such as patch testing, should be considered. Topical corticosteroids and moisturizers are the first-line treatment for hand eczema, but practical measures can be added to manage the causative factor, depending on the subtype. Adequate treatment should be started as early as possible, to prevent symptoms from becoming chronic.

De kern

  • Irriterende stoffen en allergenen spelen vaak een rol bij handeczeem. Voer daarom bij twijfel een epicutane allergietest uit.
  • Begin de behandeling met een dermatocorticosteroïd uit klasse 2 of 3, gecombineerd met een emolliens.
  • In het geval van een arbeidsgerelateerd contacteczeem: betrek altijd de bedrijfsarts bij de behandeling.
  • Verwijs naar een dermatoloog als lokale behandeling onvoldoende verbetering geeft.

Inleiding

Met een eenjaarsprevalentie van 10% onder de algemene bevolking is handeczeem een veelvoorkomend probleem.1 Door de etiologische en morfologische diversiteit van de verschillende vormen van handeczeem kan het lastig zijn de juiste subdiagnose te stellen.2 Het is echter van groot klinisch belang om een onderscheid te maken tussen de verschillende subtypes. Het vaststellen van de onderliggende oorzaak van het handeczeem is namelijk bepalend voor de behandeling en speelt bovendien een sleutelrol bij het voorkómen van recidieven, omdat alleen dan adequate preventieve maatregelen kunnen worden getroffen. Het is dan ook essentieel om de onderliggende mechanismen te begrijpen, de onderscheidende kenmerken te herkennen en voldoende kennis te hebben van de verschillende behandelmogelijkheden.
Aan de hand van een casus zullen we de diagnostiek en behandeling van de vier meestvoorkomende vormen van handeczeem bespreken. Handeczeem in het kader van gegeneraliseerde dermatosen, zoals atopisch eczeem, behandelen we hier niet.

Casus

Een 38-jarige vrouw bezoekt onze polikliniek Dermatologie met sinds vier maanden bestaande klachten van een pijnlijke en jeukende roodheid van de handen en onderarmen. De klachten zijn vrijwel continu aanwezig, alleen tijdens een recente vakantie van twee weken merkte ze een tijdelijke vermindering. Na thuiskomst kwamen de klachten snel terug, waardoor ze de laatste week haar werk als kapster niet meer kon uitvoeren. Zij heeft door haar werkzaamheden langdurig natte handen en komt veel in contact met shampoo en haarcosmetica.
De patiënte woont samen met haar man en twee dochters van 10 en 8 jaar oud. Ze hebben geen huisdieren. Ze heeft nooit eerder een huidziekte gehad en heeft een blanco medische voorgeschiedenis. Ze gebruikt geen medicatie en is niet allergisch. De familieanamnese vermeldt hooikoorts bij haar vader en atopisch eczeem bij haar moeder.
Bij lichamelijk onderzoek zien we op de vingers, de handpalmen en de buigzijde van de onderarmen een diffuus, scherp begrensd beeld van erytheem, excoriaties, rhagaden en squamae [figuur 1]. Op de rest van de huid, en in het bijzonder de voeten, zien we geen afwijkingen. Op grond van deze morfologie constateren we een chronisch niet-specifiek handeczeem.
Boven aan onze differentiële diagnose staan irritatief contacteczeem en allergisch contacteczeem. We maken afspraken voor epicutane allergietests met de Europese standaardreeks en de kappersreeks en schrijven een klasse 3-corticosteroïdzalf voor, tweemaal daags op de aangedane huid te smeren gedurende vijf dagen per week. Als emolliens schrijven we ureum 10% crème FNA voor. We adviseren de patiënte deze overdag elke 2 uur te smeren. Ze krijgt een aantal tubes voorgeschreven, zodat ze er altijd één binnen handbereik heeft.
De epicutane allergietests laten een positieve reactie op parafenyleendiamine (PPD) zien, een (haar)kleurstof. De patiënte neemt contact op met de bedrijfsarts, die aanvullende adviezen geeft in aanwezigheid van de werkgever.
Vier weken later komt de patiënte voor controle op onze polikliniek. De afwijkingen zijn flink afgenomen, de pijn en jeuk zijn grotendeels verdwenen.
De uiteindelijke diagnose is een gecombineerd allergisch en irritatief contacteczeem. Door het veelvuldige handen wassen en het werken met irriterende stoffen heeft patiënte in eerste instantie een irritatief contacteczeem ontwikkeld. Doordat de barrièrefunctie van de huid daardoor is verzwakt, heeft sensibilisatie voor een allergeen, in dit geval PPD, versneld en gemakkelijker plaatsgevonden.
De patiënte draagt voortaan tijdens het werk beschermende handschoenen met een katoenen binnenlaag en heeft het haar verven aan collega’s kunnen overlaten. Doordat de blootstelling aan de irriterende stoffen niet geheel kon worden gestopt, bleven de klachten in beperkte mate aanwezig. De situatie werd acceptabel met drie nachten per week klasse 2-corticosteroïden in een zalfbasis. Het emolliens zal patiënte langdurig moeten blijven gebruiken.

Anamnese en onderzoek

Door het afnemen van een gestructureerde anamnese kan men onderscheid maken tussen de verschillende vormen van handeczeem [tabel 1]. We hebben de belangrijkste vragen en kenmerken per type eczeem op een rijtje gezet [tabel 2].3
Bij het lichamelijk onderzoek is het van belang de gehele huid te inspecteren op afwijkingen en daarbij zeker ook de voeten niet te vergeten [tabel 3].
Als aanvullend onderzoek zijn epicutane allergietests de eerste keus.4 Indicaties voor het verrichten van een epicutane allergietest zijn: het vermoeden van een contactallergie, een handeczeem waarvan de oorzaak niet met zekerheid is te bepalen en een handeczeem dat niet afdoende reageert op de standaardbehandeling in de gebruikelijke tijd van zes tot maximaal acht weken.12345 Het verrichten van bloedonderzoek wordt niet geadviseerd.
Tabel1Anamnese bij handeczeem
  • Voornaamste klachten (jeuk, pijn, functieverlies)
  • Duur en beloop van de klachten (continu, intermitterend, cyclisch, verbetering tijdens weekend of vakantie, links-rechtsasymmetrie)
  • Ernst van de klachten (ziekteverzuim, aanpassingen in het werk)
  • Relatie met blootstelling aan bepaalde stoffen op het werk (frequent gebruik van de handen, blootstelling aan water, zeep, chemicaliën, irriterende stoffen, allergenen, het gebruik van afsluitende handschoenen)
  • Relatie met blootstelling aan bepaalde stoffen thuis en tijdens vrijetijdsbestedingen (gebruik van cosmetica, zelfmedicatie, de aanwezigheid van jonge kinderen (tot circa zes jaar) of hulpbehoevende ouderen in het huishouden, waardoor frequent wassen van de handen noodzakelijk is, huisdieren)
  • Het effect van eerdere behandelingen
  • Eerder verrichte allergietests
  • Eczeem, astma, hooikoorts in de voorgeschiedenis
  • Eczeem, astma, hooikoorts bij familieleden
  • Eerdere perioden van handeczeem of andere vormen van eczeem
  • Psoriasis in de voorgeschiedenis of bij familieleden
  • Rookgedrag (bij verdenking op psoriasis palmoplantaris)
Tabel2Verschillen tussen de vier vormen van handeczeem. Het cursief gedrukte is kenmerkend voor die vorm van eczeem.
Irritatief contacteczeem:
  • voornaamste klachten (jeuk, pijn, kloven, droogheid)
  • duur en beloop van de klachten (chronisch,verbetering tijdens weekend of vakantie)
  • frequentie van hethanden wassen; let op smetvrees, de aanwezigheid van jonge kinderen of hulpbehoevende ouderen in het huishouden
  • beroep (frequent gebruik van de handen, blootstelling aan water, zeep, chemicaliën, irriterende stoffen, het gebruik van afsluitende handschoenen)
Allergisch contacteczeem:
  • voornaamste klachten (jeuk, pijn)
  • duur en beloop van de klachten (acuut optredend na contact met allergeen, cyclisch,verbetering tijdens weekend of vakantie, links-rechtsasymmetrie)
  • ernst van de klachten (ziekteverzuim, aanpassingen in het werk)
  • beroep/hobby (blootstelling aan allergenen, kan de patiënt zelf een contactfactor bedenken?)
  • relatie met blootstelling aan bepaalde stoffen (cosmetica, sieraden, andere allergenen)
  • afwijkingen op andere delen van de huid met overeenkomstige blootstelling
Acrovesiculeus eczeem:
  • voornaamste klachten (jeuk, zweethanden)
  • duur en beloop van de klachten (chronisch,cyclisch, verbetering tijdens weekend of vakantie, links-rechtsasymmetrie)
  • ernst van de klachten (ziekteverzuim, aanpassingen in het werk)
  • relatie met blootstelling aan bepaalde stoffen: is niet duidelijk
  • eczeem, astma, hooikoorts in de voorgeschiedenis en/of bij familieleden
  • voeten kunnen aangedaan zijn
Rhagadiform eczeem (tylotisch eczeem):
  • voornaamste klachten (pijnlijke kloven, functieverlies)
  • duur en beloop van de klachten (continu)
  • soms familiair
  • relatie met blootstelling aan bepaalde stoffen: is niet duidelijk
  • voeten kunnen aangedaan zijn
Tabel3Aandachtspunten bij dermatologisch onderzoek
  • Precieze lokalisatie van de afwijkingen (op de handpalmen, de handruggen, de knokkels, (de zijkanten van) de vingers, de vingertoppen, op of rond de nagels, uitbreiding naar de onderarmen)
  • Efflorescenties (vesikels, erytheem, schilfering, infiltratie, oedeem, hyperkeratose, fissuren, erosies)
  • Superinfecties/secundaire impetiginisatie
  • Verschil tussen beide handen
  • Afwijkingen elders, in het bijzonder op de voetzolen

Subtypes

De onderverdeling van handeczeem geschiedt bij voorkeur op basis van etiologie, aangezien het wegnemen van de onderliggende oorzaak de hoeksteen van de behandeling is. [Tabel 2] geeft een overzicht van de kenmerken van de verschillende vormen van handeczeem; deze informatie is ook in een Memo-tabel samengevat [tabel 4], die na bestudering van dit artikel voldoende aanknopingspunten geeft voor de dagelijkse praktijk.
De vier groepen waarin handeczemen kunnen worden onderverdeeld zijn:
Op basis van etiologie:
  • irritatief contacteczeem;
  • allergisch contacteczeem.

Op basis van morfologie, indien de etiologie niet bekend is:
  • acrovesiculeus eczeem (dyshidrotisch eczeem);
  • rhagadiform eczeem (hyperkeratotisch eczeem, tylotisch eczeem).

Tabel4De verschillen tussen de vier handeczemen in Memo-vorm
Irritatief contacteczeemAllergisch contacteczeemAcrovesiculeus eczeemRhagadiform eczeem
Handpalm++++
Handrug++
Vingers++++/–
Voetzolen++
Meedoen nagelsSomsSoms ribbels
BeroepNatDiverse beroepen, bijvoorbeeld kappers, gezondheidszorg
Kloven+(-)++
AssociatieSmetvreesAtopie(Soms) familiair
KlachtenKloven, jeukJeukHeftige jeukPijnlijke kloven
Efflorescentie indien specifiekDiepliggende vesikels (‘belletjes’)Eeltig, zeer chronisch

Irritatief contacteczeem

Overmatige blootstelling van de huid aan irriterende stoffen leidt tot veranderingen in de structuur van de hoornlaag, waardoor de huid zijn beschermende functie verliest.67 Irriterende stoffen kunnen vervolgens eenvoudiger en dieper doordringen in de huid, waar ze via immunologische processen een ontstekingsreactie veroorzaken.789
Patiënten hebben last van een jeukende, branderige droge huid met erytheem, schilfering en fissuren [figuur 2 en 3]. De afwijkingen blijven beperkt tot de gebieden die in contact komen met de irriterende of ontvettende stof, de voetzolen doen niet mee. Er moet een relatie in tijd bestaan tussen blootstelling aan de irriterende stof en het beloop van het eczeem, er is geen diagnostische test beschikbaar. Dit eczeem is zeer vaak een beroepsdermatose (kappers, horeca, gezondheidszorg) en soms een uiting van smetvrees. Het beslaat ongeveer 75% van alle contacteczemen.10

Allergisch contacteczeem

Nadat sensibilisatie tegen een allergeen heeft plaatsgevonden, ontstaat bij een volgend contact met het allergeen een acute ontstekingsreactie.11
Bij inspectie van de huid ziet men jeukende, schilferende, erythemateuze afwijkingen. Het eczeem ontstaat vrijwel precies daar waar het contact met het allergeen was. Een positieve reactie bij een epicutane allergietest bevestigt de diagnose.

Acrovesiculeus eczeem

Dit handeczeem wordt gekenmerkt door recidiverende erupties van diepliggende vesikels op de handpalmen en/of de laterale zijde van de vingers [figuur 4]. Men moet goed van dichtbij kijken of deze vesikels te vinden zijn, ze lijken op luchtbelletjes. De afwijkingen kunnen zich ook op de voetzolen bevinden. Patiënten zijn vaak enkele weken of maanden klachtenvrij, waarna de afwijkingen spontaan terugkeren. Uiteindelijk kunnen de erupties zo frequent optreden dat de klachten de vorm krijgen van een chronisch handeczeem.3 De oorzaak is meestal onbekend. Soms kan het optreden als een mykide (hyperergische) reactie op een voetschimmel.12 Het uitsluiten van een mycose is dus belangrijk.

Rhagadiform eczeem

Het rhagadiform eczeem is een chronisch eczeem dat zich kenmerkt door scherpbegrensde hyperkeratotische fissuren op de handpalmen, die in sommige gevallen uitbreiden naar de palmaire zijde van de vingers [figuur 5]. Bij de ernstiger gevallen zijn diepe, bloedende kloven aanwezig. Er is weinig roodheid. Het eczeem kan ook op de voetzolen aanwezig zijn. De oorzaak is onbekend.5Rhagadiform eczeem kan familiair voorkomen.
De afwijkingen kunnen lijken op psoriasis.35 Bij verdenking daarop dient men de rest van het lichaam te inspecteren op tekenen van psoriasis, zoals putjes in de nagels, en erythematosquameuze plaques op het behaarde hoofd, de ellebogen en de knieën.

Behandeling

De keuze van de behandeling hangt af van verschillende patiëntspecifieke kenmerken, zoals type eczeem, ernst, beloop en reactie op eerdere maatregelen. Het is van belang snel en effectief te behandelen om chroniciteit te voorkomen.
In tegenstelling tot constitutioneel eczeem, waarbij het advies is te starten met indifferente middelen en eventueel een zwak corticosteroïd, luidt bij handeczeem het advies de behandeling te starten met een lokaal corticosteroïd, meestal klasse 3. De eerste maand kan de patiënt dat dagelijks gebruiken, daarna moet het stapsgewijs worden afgebouwd naar drie aaneengesloten dagen per week, of helemaal worden gestopt.313 Om het risico op bijwerkingen te verkleinen, geven we tegenwoordig liever een sterk corticosteroïd in korte pulsen van enkele dagen achtereen, dan een zwakker corticosteroïd continu. Handeczemen zijn vaak droog, daarom wordt als basis bij voorkeur een zalf gebruikt. Bij nattende eczemen is een crème de basis.

Specifieke maatregelen

Irritatief en allergisch contacteczeem

Vanwege de vele overeenkomsten in de behandeling bespreken we irritatief en allergisch contacteczeem gezamenlijk.
De basis van de behandeling is het vermijden van de contactfactor. Dat kunnen een of meer irriterende stoffen en/of allergenen zijn. In het geval van een bewezen contactallergie moet men de patiënt een informatiefolder geven over het specifieke allergeen. Daarin staat vermeld welke producten het allergeen bevatten. Die moet de patiënt dus vermijden. Dergelijke folders zijn te vinden op de website www.huidarts.info van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.
Bij arbeidsgerelateerde klachten wordt de patiënt naar de bedrijfsarts verwezen. Die kan bepalen of het noodzakelijk is beschermende kleding te dragen of de werkzaamheden aan te passen.
Als een irritatief contacteczeem het gevolg is van smetvrees, is het belangrijk om de patiënt het onderliggende mechanisme uit te leggen. Bij onvoldoende resultaat kan verwijzing naar een psycholoog zinvol zijn.
Voor herstel van de hoornlaag en als extra barrière tegen irriterende stoffen en allergenen kan men een zalf, vette crème of ureumhoudende crème inzetten. Deze categorie dermatica staat bekend als emollientia.
Het effect van het gebruik van dermatocorticosteroïden is onvoldoende onderzocht, evenals de gewenste behandelfrequentie en sterkte van het preparaat.4Wij adviseren om zeker in het beginstadium van de behandeling tevens een lokaal corticosteroïd van voldoende potentie te gebruiken.5 Men moet de patiënt instrueren de corticosteroïden alleen op de aangedane huid en het emolliens op de gehele huid aan te brengen.
Hoewel de Richtlijn Dermatocorticosteroïden van de NVDV adviseert bij irritatief contacteczeem een klasse 1- of 2-steroïd te gebruiken en bij allergisch contacteczeem een steroïd uit klasse 2 of 3, is het onze ervaring dat bij volwassenen de huid op de handen dermate dik is dat klasse 1-steroïden niet werken. Bij milde gevallen kan een klasse 2-steroïd afdoende zijn, terwijl in ernstiger gevallen vaak kortdurende behandeling met een klasse 3-steroïd noodzakelijk is.14 Ons advies is om een klasse 2-corticosteroïd in een vette basis voor te schrijven. De patiënt kan dit gedurende vier weken eenmaal daags gebruiken.5 Bij een bevredigend resultaat kan de patiënt het gebruik afbouwen en vervolgens helemaal stoppen. Bij onvoldoende resultaat is het gerechtvaardigd om voor de duur van vier weken een klasse 3-corticosteroïd voor te schrijven, te gebruiken volgens hetzelfde schema. Wanneer ook een klasse 3-steroïd onvoldoende verbetering brengt, moet de huisarts de patiënt naar een dermatoloog verwijzen.
Vermijd langdurig continu gebruik van corticosteroïden, omdat het de epidermis dunner maakt en daarmee de barrièrefunctie vermindert, waardoor irriterende stoffen en allergenen juist beter kunnen doordringen.4

Acrovesiculeus eczeem

Door het recidiverende karakter van dit handeczeem kan de behandeling moeilijk zijn. Uit onderzoek is gebleken dat het intermitterend (vijf dagen wel, twee dagen niet) gebruik van een klasse 3-steroïd in een crème of zalf gedurende twee maanden effectief is. Om de recidiefkans te verkleinen, kan de arts de behandeling daarna voortzetten, gedurende twee of drie aaneengesloten dagen per week. Behandeling onder occlusie geeft sneller resultaat, maar heeft ook een hoger risico op recidief.15 Superinfecties komen vaak voor; behandel deze met orale antibiotica. Een zeer heftige vorm van dit eczeem noemen we pompholyx. Hierbij ontstaan grote bullae in de handpalmen. Hiervoor kan men een korte prednisonstootkuur geven om de ernstige inflammatie te dempen. De lokale behandeling bestaat uit zinkoxidesmeersel en verbandhandschoenen.
Als de patiënt een voetschimmel heeft, behandel die dan ook.

Rhagadiform eczeem

Dit type eczeem reageert vaak slecht op lokale middelen.16Desondanks zijn lokale corticosteroïden de eerste stap van de behandeling.
Daarnaast moet men de huid zachter maken met middelen die ureum of salicylzuur bevatten. Combinatiepreparaten zijn voor de patiënt praktisch. Een voorbeeld daarvan is bètamethason 0,05%-/salicylzuur 3%-zalf. Bij open kloven kan dat echter zeer pijnlijk zijn. Onze ervaring is dat ’s nachts behandelen met triamcinolon 0,1% in een mengsel van propyleenglycol en cetomacrogolcrème, beide in gelijke delen, onder afdekking met bijvoorbeeld huishoudfolie ook een goed effect kan hebben en bovendien niet pijnlijk is in de kloven.
Wij adviseren om patiënten met aanhoudende klachten of ernstige afwijkingen naar een dermatoloog te verwijzen. Die kan als volgende stap uv-therapie toepassen of systemisch behandelen.

Beschouwing

Het is van belang onderscheid te maken tussen de verschillende vormen van handeczeem, omdat dat consequenties heeft voor het beleid en leidt tot effectievere adviezen aan de patiënt. Een goed uitgevoerde anamnese en lichamelijk onderzoek zijn daarbij van grote waarde en moet men op indicatie aanvullen met epicutaan allergologisch onderzoek.
De eerste stap in de behandeling is het voorschrijven van lokale corticosteroïden (klasse 2 of 3) en emollientia. Afhankelijk van het type eczeem kunnen daar nog praktische maatregelen bij komen, die zijn gericht op het aanpakken van de oorzaak.
Als de door de huisarts ingezette behandeling na acht weken geen verbetering heeft gegeven, moet hij de patiënt voor nadere analyse en/of therapeutische tweedelijnsopties verwijzen naar een dermatoloog.

Leerpunten

Contactfactoren spelen vaak een rol bij handeczeem. Als de oorzaak van handeczeem niet duidelijk is, moet de huisarts epicutaan allergologisch onderzoek verrichten.
Indien er sprake is van een contactfactor, dan is de eerste stap in de behandeling het verder voorkomen van contact met die stof.
Men dient het resultaat van lokale behandeling na vier weken te evalueren. Verwijzing naar een dermatoloog is aangewezen als er na acht weken nog geen verbetering is.
De aanpak van handeczeem is vaak een samenspel tussen huisarts, dermatoloog en bedrijfsarts.

Literatuur

  • 1.Thyssen JP, Johansen JD, Linneberg A, Menne T. The epidemiology of hand eczema in the general population – prevalence and main findings. Contact Dermatitis 2010;62:75-87.
  • 2.Molin S, Diepgen TL, Ruzicka T, Prinz JC. Diagnosing chronic hand eczema by an algorithm: a tool for classification in clinical practice. Clin Exp Dermatol 2011;36:595-601.
  • 3.Menne T, Johansen JD, Sommerlund M, Veien NK. Hand eczema guidelines based on the Danish guidelines for the diagnosis and treatment of hand eczema. Contact Dermatitis 2011;65:3-12.
  • 4.Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Contacteczeem. Utrecht: NVDV, 2012.
  • 5.Coenraads PJ. Hand eczema. N Engl J Med 2012;367:1829-37.
  • 6.Rietschel RL. Mechanisms in irritant contact dermatitis. Clin Dermatol 1997;15:557-9.
  • 7.Warner RR, Boissy YL, Lilly NA, Spears, MJ, McKillop K, Marschall JL, et al. Water disrupts stratum corneum lipid lamellae: damage is similar to surfactants. J Invest Dermatol 1999;113:960-6.
  • 8.Slodownik D, Lee A, Nixon R. Irritant contact dermatitis: a review. Australas J Dermatol 2008;49:1-9; quiz 10-1.
  • 9.Watkins SA, Maibach HI. The hardening phenomenon in irritant contact dermatitis: an interpretative update. Contact Dermatitis 2009;60:123-30.
  • 10.Nosbaum A, Vocanson M, Rozieres A, Hennino A, Nicolas JF. Allergic and irritant contact dermatitis. Eur J Dermatol 2009;19:325-32.
  • 11.Peiser M, Tralau T, Heidler J, Api AM, Arts JH, Basketter DA, et al. Allergic contact dermatitis: epidemiology, molecular mechanisms, in vitro methods and regulatory aspects. Current knowledge assembled at an international workshop at BfR, Germany. Cell Mol Life Sci 2012;69:763-81.
  • 12.Veien NK, Hattel T, Laurberg G. Hand eczema: causes, course, and prognosis I. Contact Dermatitis 2008;58:330-4.
  • 13.Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, Goltz RW, Graham GF, Hordinsky MK, et al. Guidelines of care for the use of topical glucocorticosteroids. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1996;35:615-9.
  • 14.Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Dermatocorticosteroïden. Utrecht: NVDV, 2000.
  • 15.Lofgren SM, Warshaw EM. Dyshidrosis: epidemiology, clinical characteristics, and therapy. Dermatitis 2006;17:165-81.
  • 16.Warshaw EM. Therapeutic options for chronic hand dermatitis. Dermatol Ther 2004;17:240-50.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen