Praktijk

Hiv anno 2017: vroege diagnostiek, vroege behandeling

0 reacties
Gepubliceerd
4 januari 2017

Samenvatting

Kroon FP. Hiv anno 2017: vroege diagnostiek, vroege behandeling. Huisarts Wet 2017;60(1):42-6.
Sinds 1996 is de mortaliteit en morbiditeit van hiv-geïnfecteerden drastisch gedaald door grote verbeteringen in de medicatie. De therapie, met een combinatie van antiretrovirale middelen (cART), heeft relatief weinig bijwerkingen en hoeft slechts eenmaal daags te worden ingenomen. Dat bevordert de therapietrouw, die erg belangrijk is om de ziekte tegen te gaan en verdere transmissie te voorkomen. Goed ingestelde patiënten hebben een vrijwel normale levensverwachting. Dat betekent dat steeds meer hiv-geïnfecteerden met leeftijdgerelateerde comorbiditeit naar de huisarts zullen gaan.
Hoe vroeger de antiretrovirale behandeling start, des te geringer zijn de morbiditeit en mortaliteit van de hiv-infectie. Ook patiënten met een goed functionerende afweer en voldoende CD4+-T-lymfocyten hebben baat bij een snelle start; zij worden dan bovendien veel minder besmettelijk voor eventuele sekspartners. Het is dus buitengewoon belangrijk, zowel voor de patiënt zelf als voor het beteugelen van de hiv-epidemie, dat een hiv-infectie zo vroeg mogelijk herkend wordt, zodat meteen met de behandeling kan worden begonnen.
In Nederland wordt een aanzienlijk deel van de volwassen hiv-geïnfecteerden nog niet adequaat behandeld, vaak omdat de infectie niet herkend wordt. Huisartsen zouden daarom minder terughoudend moeten zijn met het aanbieden van hiv-tests. Diverse goed herkenbare, vroege symptomen zouden een indicatie moeten zijn voor het laagdrempelig aanbieden van een hiv-test.

Abstract

Kroon FP. HIV in 2017: early diagnosis, early treatment. Huisarts Wet 2017;60(1):42-6.
Since 2000 the mortality and morbidity of HIV infections has dropped dramatically as a result of the use of effective antiretroviral medication (combination antiretroviral therapy, cART). Most of the current treatments are once daily regimens and are accompanied by no or relatively few side effects. This promotes compliance, which is vital for managing the disease and preventing further transmission. Patients on a stable medication regimen have a virtually normal life expectancy. This means that increasingly more HIV-infected individuals will go to their general practitioner with age-related comorbidity.
The sooner antiretroviral treatment is started, the more limited the morbidity and mortality of the HIV infection. This is also true for patients with a normal CD4+ lymphocyte count and an effective immune response, who would become less infectious to their sexual partners. This makes it important, not only for patients but also for containing the HIV epidemic, to diagnose and treat the infection as early as possible. A substantial proportion of HIV-infected adults are not treated adequately in the Netherlands, often because the infection is not recognized. For this reason, general practitioners should be less conservative in offering HIV testing and base testing on the presence of a number of easy to recognize early symptoms.

De kern

  • De huidige medicatie tegen hiv is zo effectief dat de patiënt, mits tijdig behandeld, een vrijwel normale levensverwachting heeft en een vrijwel normaal leven kan leiden.
  • De meeste antiretrovirale regimes zijn eenvoudig (eenmaal daags een tablet) en hebben relatief weinig bijwerkingen.
  • Bij adequate antiretrovirale medicatie is de geïnfecteerde niet of nauwelijks meer infectieus.
  • Omdat ook in Nederland een groot deel van de hiv-geïnfecteerden nog niet in behandeling is, zou men minder terughoudend moeten zijn met het aanbieden van hiv-tests.
  • Het aantal hiv-geïnfecteerden stijgt nog steeds en zij worden steeds ouder; de huisarts zal vaker te maken krijgen met leeftijdgerelateerde comorbiditeit.

Inleiding

De huisarts is weliswaar niet rechtstreeks betrokken bij de behandeling, maar speelt wel een belangrijke rol bij de vroegtijdige herkenning van een mogelijke hiv-infectie en kan laagdrempelig een test aanbieden. Het is van belang dat de huisarts goed op de hoogte is van de aard van de behandeling, het beste moment om deze te starten en de prognose van de patiënt wanneer deze behandeld wordt.
In mei 2015 waren er in Nederland ruim 18.000 personen met hiv in behandeling. De diagnose ‘hiv-infectie’ werd in 2014 in Nederland ongeveer 1000 keer gesteld; 65% van de diagnoses betrof mannen die seks hebben met mannen (MSM) en 25% betrof mensen met heteroseksuele contacten. Bijna een kwart van de nieuw gediagnosticeerde personen was 50 jaar of ouder.1
Omdat de sterfte door hiv afneemt en er jaarlijks ongeveer 1000 patiënten bijkomen, neemt het aantal hiv-geïnfecteerden toe en stijgt hun gemiddelde leeftijd. Dit laatste heeft weer consequenties voor de comorbiditeit, die samenhangt met de leeftijd en de chronische infectie. Daarover later meer.

Verschijnselen passend bij een hiv-infectie

Bij een onbehandelde hiv-infectie neemt het aantal CD4-positieve T-lymfocyten af en worden zij ook minder actief. Deze lymfocyten spelen een essentiële rol in de cellulaire immuniteit, het deel van het afweersysteem dat bescherming biedt tegen infecties door ‘intracellulaire’ micro-organismen (zoals Mycobacterium en Salmonella), bepaalde virussen (zoals herpesvirussen), gisten en schimmels (zoals Candida, Cryptococcus, Histoplasma en Pneumocystis jirovecii) en protozoën (zoals Toxoplasma of Cryptosporidium). Het cellulaire afweersysteem is ook gericht tegen bepaalde maligniteiten die kunnen ontstaan na een virusinfectie, waaronder het maligne B-cellymfoom (Epstein-Barr-virus), het Kaposi-sarcoom (humaan herpesvirus type 8), het cervix- en het anuscarcinoom (humaan papillomavirus). Als een van deze infecties of maligniteiten bij een patiënt wordt gevonden zonder dat er sprake is van een bekende immunodeficiëntie, moet een hiv-infectie worden uitgesloten. De lijst van aandoeningen is lang.
Nog altijd staan veel huisartsen terughoudend tegenover laagdrempelige hiv-tests. Gezien de eenvoud van de test en de goede behandelmogelijkheden voor de hiv-infectie, is zo’n test bij een flink aantal aandoeningen zeker aan te bevelen. Het Europese samenwerkingsverband ‘HIV in Europe’ heeft een lijst gepubliceerd van aandoeningen en condities die daarvoor in aanmerking komen.23 Bij sommige aandoeningen is, in afwezigheid van een andere immunodeficiëntie, een onderliggende hiv-infectie zeer waarschijnlijk en wordt een hiv-test dringend aanbevolen. Daarnaast wordt een hiv-test ook aangeraden bij aandoeningen die een hogere prevalentie hebben onder patiënten met een hiv-infectie, of die in combinatie met een hiv-infectie ernstige gevolgen kunnen hebben. Artsen denken niet bij alle in de lijst genoemde aandoeningen meteen aan hiv, maar bij alle genoemde aandoeningen is een hiv-test serieuze overweging waard.3
De meeste aandoeningen op de lijst worden in de tweede lijn gediagnosticeerd, maar een aantal ervan is voor de huisarts relevant. In [tabel 1] staat een selectie. Ongeveer 20% van de patiënten die met een nieuw gediagnosticeerde hiv-infectie verwezen wordt, had zich in de voorafgaande twaalf maanden bij de huisarts gemeld met klachten.4
Tabel1Comorbide aandoeningen bij hiv-infectie die relevant zijn voor de huisarts
  • Soa*
  • Cervicale dysplasie
  • Herpes zoster
  • Hepatitis B en C (acuut en chronisch)
  • Pfeiffer-achtige ziektebeelden
  • Onverklaarde trombo- of leukocytopenie, langer aanhoudend dan 4 weken
  • Seborroïsche dermatitis
  • Recidiverende pneumonie (? 2 in 12 maanden)
  • Recidiverende of ernstige Candida-infecties
  • Psoriasis met een ernstig of grillig verloop
  • Onverklaarde koorts
  • Onverklaard gewichtsverlies
  • Onverklaarde chronische diarree
  • Onverklaarde lymfadenopathie
  • Onverklaarde nierinsufficiëntie
* In de NHG-Standaard Het soa-consult wordt een soa niet aangemerkt als indicatie voor een routinematige hiv-test, tenzij de patiënt deel uitmaakt van een risicogroep.7
† Niet voor elke patiënt met herpes zoster of seborroïsch eczeem is een hiv-test noodzakelijk, maar wel moet per patiënt bekeken worden of de test zinvol is. Dat is hij zeker als de betrokkene tot een van de risicogroepen behoort.
Bron: HIV indicator conditions.2
Routinematig testen op hiv is kosteneffectief in populaties met een prevalentie > 0,1%.5 In de Nederlandse bevolking was de prevalentie van hiv in 2013 bij vrouwen 0,05% en bij mannen 0,25%.6 In risicogroepen met een hogere prevalentie, zoals mensen met homo- of biseksuele contacten of mensen afkomstig uit gebieden waar hiv endemisch is, moet bij deze aandoeningen laagdrempelig op hiv worden getest. Zie ook de NHG-Standaard Het SOA-consult.7 De beschouwing elders in dit nummer gaat uitgebreid in op het testen op hiv in de huisartsenpraktijk.8

Vroeg beginnen met therapie

In de afgelopen twintig jaar is de behandeling van hiv sterk verbeterd. Na de aanvankelijke mono- en duotherapie wordt sinds 1996 tripletherapie gegeven, een combinatie van antiretrovirale therapieën (cART). Tripletherapie, mits trouw ingenomen, kan de virusreplicatie optimaal onderdrukken en voorkomt de ontwikkeling van resistentie. De therapie voorkomt ook dat het aantal CD4+-T-cellen daalt en kan een laag lymfocytenaantal weer op peil brengen. Als de immunodeficiëntie verdwijnt, verdwijnt ook de morbiditeit die ermee samenhangt. Sterker nog, vroegtijdig starten met cART, dus voordat er een immunodeficiëntie ontstaat, voorkomt klachten: de patiënt wordt niet meer ziek.
De laatste jaren is cART sterk verbeterd. Ten eerste heeft de huidige medicatie veel minder bijwerkingen dan de eerste generatie antiretrovirale middelen, ten tweede zijn veel medicatieregimes tegenwoordig single-tablet regimes (STR): de patiënt neemt eenmaal daags een tablet.910 Deze beide aspecten hebben een zeer gunstige invloed op de therapietrouw, wat zeer belangrijk is voor het succes van de behandeling.
Het juiste moment om te starten met cART is de afgelopen twintig jaar altijd een punt van discussie geweest. Anno 2017 is het beleid te starten met de medicatie zodra de diagnose hiv-infectie gesteld is, onafhankelijk van het aantal CD4+-T-cellen of de hoeveelheid hiv in het plasma. Dat wil dus zeggen dat met cART begonnen kan worden zodra de patiënt ‘er klaar voor is’, ook bij een normaal CD4+-T-cellenaantal, dus bij normale afweer.11
Naast dit voordeel voor de patiënt zelf heeft cART ook het voordeel dat het de hoeveelheid virus in het lichaam verlaagt. Ook de hoeveelheden virus in bloed, sperma en vaginaal vocht nemen af, waardoor de kans op besmetting van anderen sterk gereduceerd wordt.12 Door zoveel mogelijk mensen met een hiv-infectie adequaat te behandelen kan de epidemie dus worden afgeremd: treatment as prevention.1314

PrEP

De laatste tijd is pre-expositieprofylaxe (PrEP) veel in het nieuws. In enkele onderzoeken is duidelijk aangetoond dat het profylactisch slikken van emtricitabine/tenofovir (Truvada®) goede bescherming biedt tegen besmetting met hiv. Deze medicatie kan een uitkomst zijn voor personen die een hoog risico lopen en die het niet lukt zich met condooms adequaat tegen besmetting te beschermen.
Er zijn nog de nodige logistieke obstakels voor brede implementatie van PrEP, zoals de begeleiding, de monitoring, de hoge kosten en de vergoeding (op dit moment kost Truvada® bijna € 19 per tablet).

Medicatieregimes

Inmiddels zijn er diverse effectieve combinaties van antiretrovirale medicatie. Het regime voor niet eerder behandelde (‘naïeve’) patiënten bestaat over het algemeen uit twee nucleosidereversetranscriptaseremmers (NRTI’s), gecombineerd met hetzij een integraseremmer (INSTI), een proteaseremmer (PI) of een niet-nucleosidereversetranscriptaseremmer (nNRTI) (zie [tabel 2]).
Tabel2cART-regimes
PreparaatAfkortingToediening
NRTI met integraseremmer
  • dolutegravir/abacavir/lamivudine
DTG/ABC/3TC1 dd 1 tablet
  • dolutegravir/tenofovir/emtricitabine
DTG/TDF/FTC1 dd 2 tabletten
  • elvitegravir*/tenofovir/emtricitabine
EVG/c/TDF/FTC1 dd 1 tablet
  • elvitegravir*/tenofoviralafenamide/emtricitabine
EVG/c/TAF/FTC1 dd 1 tablet
  • raltegravir/tenofovir/emtricitabine
RAL/TDF/FTC1 dd 1 tablet+ 2 dd 1 tablet
NRTI met proteaseremmer
  • darunavir/tenofovir/emtricitabine
DRV/c/TDF/FTCDRV/r/TDF/FTC1 dd 2 tabletten1 dd 3 tabletten
  • atazanavir/tenofovir/emtricitabine
ATV/c/TDF/FTCATV/r/TDF/FTC1 dd 3 tabletten1 dd 3 tabletten
  • darunavir/abacavir/lamivudine
DRV/c/ABC/3TCDRV/r/ABC/3TC1 dd 2 tabletten1 dd 3 tabletten
NRTI met niet-nucleosidereversetranscriptaseremmer
  • efavirenz/tenofovir/emtricitabine
EFV/TDF/FTC1 dd 1 tablet
  • rilpivirine/tenofovir/emtricitabine
RPV/TDF/FTC1 dd 1 tablet
NRTI = nucleosidereversetranscriptaseremmer
Sinds oktober 2016 is tenofovir (TDF) ook als tenofoviralafenamide (TAF) beschikbaar en in diverse combinaties opgenomen. TAF heeft een gunstiger toxiciteitsprofiel voor wat betreft nierfunctieverlies en osteoporose
* Met cobicistat (/c) als booster
De keuze van het regime wordt door een aantal factoren bepaald: bij voorkeur eenmaal daags één tablet; zo min mogelijk bijwerkingen; geen interactie met comedicatie; én het regime past in het levensritme van de patiënt. Ook hierin volgen we in Nederland de Amerikaanse richtlijnen.10 De kosten van cART bedragen zo € 28-40 per dag. Wel is er inmiddels een aantal medicamenten dat generisch voorschrijfbaar is.

Vroege diagnose belangrijk voor prognose

Een vereiste om zo vroeg mogelijk te kunnen starten met cART is dat ook de diagnose vroeg in het beloop gesteld wordt. Nog steeds zijn er patiënten, met of zonder klachten, die zich pas melden als de immunodeficiëntie al ver is voortgeschreden en het aantal CD4+-T-cellen sterk verlaagd is.4 Gelukkig zien we de laatste jaren wel dat het gemiddelde aantal CD4+-T-cellen bij eerste presentatie geleidelijk stijgt, in het bijzonder bij mensen die zich bewust zijn van het risico op een hiv-infectie, zoals MSM. Toch blijft het mediane aantal CD4+-T-cellen bij eerste presentatie nog steeds beneden de 350/mm3. Dit is fors beneden de normale waarden (550-1500/mm3). Patiënten die zich laat in het ziektebeloop melden voor behandeling hebben een belangrijk aandeel in de sterfte aan aids.1
De sterfte onder de hiv-geïnfecteerde patiënten die in Nederland onder behandeling zijn, is laag. De sterfte als gevolg van aidsgerelateerde aandoeningen neemt steeds verder af; zij verschuift in de richting van niet-aids-gerelateerde aandoeningen, waaronder niet direct met hiv geassocieerde maligniteiten, hart- en vaatziekten en chronische leverziekten.
Een belangrijk deel van de morbiditeit als gevolg van aidsgerelateerde aandoeningen is te wijten aan late presentatie van een belangrijk deel van de nieuwe patiënten. De levensverwachting van patiënten die thans behandeld worden met cART benadert die van de rest van de bevolking [figuur 1].1 Mits goed behandeld kunnen patiënten met hiv een normaal leven leiden.

Comorbide aandoeningen op hogere leeftijd

Het percentage ouderen bij wie de diagnose ‘hiv-infectie’ gesteld wordt, is substantieel: in 2014 was 24% van de mensen met een nieuw ontdekte hiv-infectie 50 jaar of ouder. Tegelijkertijd wordt, als gevolg van de afnemende mortaliteit van de aandoening, de populatie hiv-patiënten in Nederland gemiddeld steeds ouder: 42% is momenteel ouder dan 50 jaar [figuur 2].1
Hogere leeftijd is een belangrijke risicofactor voor comorbiditeit zoals hart- en vaatziekten, hypertensie, diabetes, osteoporose, cognitieve achteruitgang en niet aan hiv gerelateerde maligniteiten. Of het risico op deze aandoeningen toeneemt als gevolg van hiv of als gevolg van de hiv-medicatie is onderwerp van onderzoek in en buiten Nederland. Bij de begeleiding van hiv-patiënten met comorbiditeit is samenwerking tussen de huisarts en het behandelende hiv-centrum buitengewoon belangrijk.

Behandeling

Huisarts en hiv-behandelcentrum

Nederland telt 27 hiv-behandelcentra, waar alle patiënten met een hiv-infectie behandeld worden. Zodra de diagnose is gesteld, wordt de patiënt verwezen naar een centrum in de regio. Als de patiënt klachten heeft, kunnen deze op zeer korte termijn in kaart gebracht worden door een team, bestaande uit een internist-infectioloog en gespecialiseerde verpleegkundigen. Daarbij worden onder andere het aantal CD4+-T-cellen, de viruslast en eventuele co-infecties (lues, hepatitis B en C) onderzocht.
Als besloten wordt tot behandeling, zal patiënt in deze fase regelmatig het behandelcentrum bezoeken. Zodra het cART-regime goed is ingesteld, de hiv-replicatie adequaat onderdrukt is en het CD4+-T-cellenaantal weer gestegen is tot ruim boven de 200/mm3 zal de controlefrequentie worden teruggebracht, idealiter tot ongeveer tweemaal per jaar. De patiënt blijft levenslang onder controle, in principe door het hiv-behandelcentrum.
Zoals we al aangaven, neemt het aantal comorbide aandoeningen bij hiv-patiënten toe met de leeftijd. Voor ‘kleine kwalen’ is de huisarts het eerste aanspreekpunt, zeker als de patiënt inmiddels goed is ingesteld en de afweer normaal functioneert. De huisarts kan bij twijfel altijd overleggen met het hiv-behandelcentrum.

Geneesmiddeleninteracties

Voor iedereen die betrokken is bij de behandeling van hiv-geïnfecteerden, waaronder de huisarts, is het van groot belang zich te realiseren dat diverse anti-hiv-geneesmiddelen het metabolisme van diverse andere geneesmiddelen beïnvloeden. Ook het omgekeerde geldt: diverse geneesmiddelen kunnen het metabolisme van de anti-hiv-geneesmiddelen beïnvloeden.
Zo induceert bijvoorbeeld het als onschuldig beschouwde sint-janskruid het enzym CYP3A4 uit de cytochroom P450-familie. Dit enzym breekt diverse anti-hiv-middelen af, waardoor de medicatiespiegel te laag wordt en het risico ontstaat op de ontwikkeling van resistentie. Andersom remmen bepaalde anti-hiv-middelen de activiteit van enzymen zoals CYP3A4, waardoor de gehaltes van andere geneesmiddelen (bijvoorbeeld bepaalde statines) te hoog kunnen worden en ernstige bijwerkingen kunnen ontstaan, zoals rabdomyolyse. Het tegelijk slikken van multivitaminepreparaten en integraseremmers kan leiden tot significant lagere spiegels van de integraseremmers. Het probleem is op te lossen door de vitamines enkele uren voor of na de integraseremmers in te nemen.
De apotheker is alert op deze interacties en zal waarschuwen als een onwenselijke combinatie van medicatie wordt voorgeschreven. De patiënt en de behandelaars moeten echter ook letten op de interacties van anti-hiv-medicatie met bij de drogist verkrijgbare geneesmiddelen, zoals protonpompremmers. Een grote hulp is de HIV Drug Interaction Checker op www.hiv-druginteractions.org, waarmee interacties met anti-hiv-middelen zijn na te gaan.

Slagen van de behandeling

Hoe tevreden zijn we met de behandeling van hiv in Nederland? Uit het bovenstaande mag duidelijk zijn dat er de afgelopen jaren veel succes is geboekt. Puur technisch kan men een hiv-behandeling geslaagd noemen als de virusreplicatie optimaal onderdrukt is en de afweer normaal functioneert zodat morbiditeit en mortaliteit tot een minimum beperkt blijven, terwijl de medicatie goed verdragen wordt door de patiënt. Een andere manier om naar de behandelingsresultaten te kijken is de cascade of care [figuur 3].1
Kijkt men alleen naar de patiënten die met cART worden behandeld, dan wordt bij 92% van hen de hiv-replicatie optimaal onderdrukt: de behandeling is zeer succesvol. Dat succes wordt echter gerelativeerd als men bedenkt dat in Nederland naar schatting ruim 22.000 personen met hiv besmet zijn. Van alle hiv-geïnfecteerden heeft 30% géén optimale onderdrukking van de virusreplicatie, en deze 30% is een bron van nieuwe hiv-infecties. De meeste winst valt in Nederland dan ook te behalen door personen met een hiv-infectie op te sporen, in zorg te krijgen en in zorg te houden. Daartoe zullen alle medische disciplines alerter moeten zijn op vroege tekenen van een hiv-infectie.

Conclusie

Vroege behandeling van hiv leidt tot een betere prognose voor de patiënt, maar helpt ook de hiv-epidemie te beteugelen. Bij vroege herkenning én laagdrempelig testen op hiv spelen de huisartsen een belangrijke rol.
Blader terug naar pagina 24 voor het artikel van Joore et al. over het proactiever testen op hiv.

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties