Diagnostisch toetsoverleg (dto) vermindert overbodig gebruik aanvullende diagnostiek door huisartsen

Inleiding

Hoewel huisartsen volgens geaccepteerde evidence-based richtlijnen te veel diagnostische tests aanvragen, neemt het aantal aangevraagde tests in vele westerse landen, inclusief Nederland, nog steeds toe. 1-3 Voor de 250 huisartsen die gebruikmaken van de diensten van het Diagnostisch Centrum Eindhoven bedraagt de stijging van het aantal aanvragen ongeveer 3,3% per jaar vanaf 1999. Een verklaring zou kunnen zijn dat huisartsen een ingeslepen – en dus moeilijk te veranderen – gewoonte hebben bepaalde tests aan te vragen of dat zij bang zijn belangrijke diagnosen te missen of fouten te maken. Het zou ook kunnen liggen aan een gebrek aan kennis over het juist gebruik van diagnostische tests. 4-7 De vergrijzing van de bevolking en de verplaatsing van zorg van de tweede naar de eerste lijn lijken voor een verdere toename te zorgen. Ook vragen patiënten vaker dan vroeger expliciet om diagnostische tests en hechten zij vaak meer waarde aan het nut van deze onderzoeken dan op zijn plaats lijkt. 8,9 Naar effectieve methoden om het aanvraaggedrag van huisartsen te veranderen is ook in Nederland al veel onderzoek gedaan. Zo zijn de effecten van een beperkt en een probleemgeoriënteerd laboratoriumformulier onderzocht. 10,11 Ook is gebruikgemaakt van beslissingsondersteunende systemen en persoonlijke feedback door een gerespecteerde deskundige. 12-13 Omdat uit literatuurreviews blijkt dat sociale beïnvloeding wel eens een veelbelovende strategie zou kunnen zijn, werd een meervoudige, gecombineerde strategie ontworpen: het Diagnostisch toetsoverleg ( dto), dat enigszins voortborduurt op het fto. 14-16 Huisartsen konden daarin horen en bediscussiëren hoe collega's omgingen met problemen bij het aanvragen van diagnostiek. 17,18 In de regio Eindhoven was al ervaring opgedaan met intercollegiale toetsgroepen met betrekking tot aanvullende diagnostiek. 19 Het doel van de interventie was een blijvende verbetering van het aanvraaggedrag te bewerkstelligen. We beschrijven hier welke veranderingen het dto teweegbrengt in de aantallen tests die huisartsen aanvragen.

Methode

Setting en populatie

Vanaf 1 januari 1999 tot 1 juli 2001 werd het onderzoek uitgevoerd in vijf regio's (Kempen, Helmond, Sittard, Nijmegen, de Gelderse Vallei) met een diagnostisch centrum ( dc). Een dc is een instelling waar huisartsen diagnostische tests (laboratorium-, röntgenen functietests) kunnen aanvragen zonder de patiënt naar de tweede lijn te verwijzen. De deelnemende dc's gebruikten voor het aanvragen van laboratoriumonderzoek vergelijkbare probleemgeoriënteerde aanvraagformulieren. Een belangrijke taak van de medisch coördinator van het dc is het geven van feedback aan de betrokken huisartsen over hun aanvraaggedrag. De medisch coördinatoren nodigden de 37 hagro's die samenwerkten met deze vijf dc's uit om deel te nemen aan het onderzoek.

Interventie

Literatuuronderzoek en bijeenkomsten met experts resulteerden in de interventiemethode. Het dto bestond uit de volgende elementen:

• Er werd persoonlijke feedback gegeven over het eigen aanvraag gedrag in vergelijking met dat van collega's uit de hagro en de regio (in de vorm van een grafiek);
• Bestaande evidence-based richtlijnen werden verspreid over het aanvragen van tests bij bepaalde klinische problemen;
• Intercollegiale toetsing werd geïntroduceerd in bestaande hagro's.

Tabel 1 geeft de klinische problemen met bijbehorende diagnostische tests waar het dto zich op richtte. Deze tests maken ongeveer 90% uit van de laboratorium-, röntgen- en functietests die huisartsen in een dc kunnen aanvragen. In de eerste helft van 1999 ontvingen de deelnemende huisartsen driemaal een feedbackrapport over de drie klinische problemen in hun onderzoeksgroep. Tegelijkertijd ontvingen zij daarbij ook een samenvatting van de richtlijnen voor dat specifieke klinische beeld uit nhg-Standaarden en het Diagnostisch Kompas. In de onderzoeksperiode kwam de hagro onder voorzitterschap van de medisch coördinator van het dc driemaal bij elkaar. De anderhalf uur durende, geaccrediteerde en gestructureerde intercollegiale toetsingsbijeenkomst vond twee weken na de toezending van het rapport en de richtlijnen plaats. Tijdens de bijeenkomsten bediscussieerden en vergeleken huisartsen hun aanvraaggedrag met elkaar en legden zij relaties met de richtlijnen. Ook besliskundige principes kwamen aan bod zoals de waarschijnlijkheid van fout-positieve uitslagen in een huisartsenpopulatie met lage prevalentiecijfers. Zeker zo belangrijk was de discussie over hoe om te gaan met ‘onzinnige’ verzoeken van patiënten om een bepaalde test te ondergaan. Sommige huisartsen hadden hier effectieve methodes voor ontwikkeld en deze bleken vaak prima toepasbaar. In het tweede deel van de bijeenkomst kwamen de weerstanden tegen verandering expliciet aan bod en werd geprobeerd daar oplossingen voor te vinden door met collega's te discussiëren waarom en hoe het sommigen desondanks gelukt was om deze weerstanden te overwinnen. Aan het eind was er tijd ingeruimd om te komen tot plannen van individuele huisartsen en hagro's om het aanvraaggedrag te veranderen. In de volgende bijeenkomsten werden die plannen geëvalueerd.

Opzet en metingen

Het dto werd de eerste helft van 1999 geëvalueerd in een multicentertrial met een gebalanceerd, incompleet blockontwerp. De hagro's werden gestratificeerd voor groepsgrootte en regio en vervolgens gerandomiseerd ( figuur). De hagro's uit arm I kregen dto over tests behorend bij klinische problemen, namelijk cardiovasculaire klachten en aandoeningen, bovenbuikklachten en onderbuikklachten (A1-3), terwijl de HAGRO's uit arm II dto kregen over tests behorend bij de klinische problemen COPD/astma, vage klachten/moeheid en degeneratieve gewrichtsafwijkingen (B1-3) ( tabel 1) De HAGRO's uit arm I functioneerden als geblindeerde controlegroep voor de HAGRO's uit arm II die de dto-interventie op de klinische problemen B1-3 ondergingen, en omgekeerd waren de HAGRO's uit arm II de geblindeerde controlegroep voor de interventie op de klinische problemen A1-3. Dit ontwerp heet gebalanceerd omdat de interventie in de twee armen gelijk was en incompleet omdat niet alle deelnemende hagro's dto over alle klinische problemen kregen. Een effect op de geïntervenieerde tests van de interventiearm ten opzichte van de controlearm geeft aan dat de dto-interventie werkelijk effect had en niet het gevolg was van de aandacht die de huisartsen kregen.

Effectmaten

De eerste effectmaat bestond uit het totaal aantal tests per huisarts per halfjaar, en het aantal tests per klinisch probleem per huisarts per halfjaar. De nhg-Standaarden geven in het algemeen aan dat voor de ingesloten klinische problemen te veel tests worden aangevraagd. Een daling in het totale aantal tests beschouwden we daarom als kwaliteitsverbetering. Deze effectmaat analyseerden we ook per klinisch probleem. Het aantal tests dat de richtlijnen als ‘irrationeel’ betitelen, was de tweede effectmaat ( tabellen 1 en 2). Deze tests worden als irrationeel beschouwd bijvoorbeeld omdat het resultaat van de test nauwelijks of geen invloed heeft op de behandeling, omdat er betere alternatieven zijn of omdat de test te veel nadelige gevolgen heeft.

Statistische analyse

Om de clustering binnen hagro's mee te kunnen wegen, werd een model met drie niveaus gebruikt met de HAGRO als niveau 3, individuele huisartsen als niveau 2 en de aantallen tests als niveau 1. De analyses werden gedaan met sas proc mixed, versie 8.2 ( sas Institute, Cary, nc). Alle effecten werden geanalyseerd met covariantieanalyse ( ancova) met de aantallen tests uit de nameting als afhankelijke variabelen en als onafhankelijke variabelen de aantallen tests uit de nulmeting en de regio omdat de regio een belangrijke voorspeller van het aanvraaggedrag bleek te zijn. 20 Deze regressievergelijking geeft het effect ß: de totale verandering tussen nulmeting en follow-up van het gemiddeld aantal tests in de interventiearm minus de totale verandering tussen nulmeting en follow-up van het gemiddeld aantal tests in de controlearm, gecorrigeerd voor de aantallen in de nulmeting en de regio. De intraclustercorrelatiecoëfficiënt ( icc) is een maat om de samenhang van gegevens binnen bepaalde clusters, bijvoorbeeld hagro's, weer te geven en geeft de variantie binnen een cluster ten opzichte van de totale variantie tussen clusters. Als het aanvraaggedrag binnen een hagro net zoveel verschilt als het aanvraaggedrag tussen hagro's, dan zal de ICC nul zijn. Bij de gegevens uit de nulmeting bleek de icc voor de tests van blok A en blok B respectievelijk 0,10 en 0,12. Deze ICC betekende dat huisartsen wat hun aanvraaggedrag betreft binnen hun hagro iets meer op elkaar leken dan alle huisartsen onderling. Niettemin had deze clustering dermate weinig invloed op de effecten met de multilevelanalyses dat covariantieanalyses op individueel huisartsenniveau toch mogelijk bleken.

Resultaten

Zesentwintig hagro's met 174 huisartsen bleken na een eerste verzoek van de medisch coördinator bereid deel te nemen. Na randomisatie bestonden beide armen uit 13 hagro's ( figuur). In tabel 3 staan de kenmerken van de huisartsenpopulatie. De gemiddelde groepsgrootte en de ervaring met intercollegiale toetsing verschilden niet tussen beide armen. Verder was er bij de nulmeting geen verschil in het gemiddeld aantal tests per huisarts.

Daling in aantallen tests

Tabel 4 laat zien dat de daling van het aantal aangevraagde tests in de interventiearm steeds groter was dan in de controlearm. De huisartsen in arm I vroegen na de interventie 12% minder tests aan dan tijdens de nulmeting, terwijl in arm II geen verandering optrad. In arm I nam het aantal aanvragen met gemiddeld 67 tests meer af per huisarts per halfjaar dan in arm II (95%-BI: –104 - –30). Voor de klinische problemen B1-3 vroegen de huisartsen in arm II 8% minder tests aan ten opzichte van de nulmeting, terwijl de huisartsen in arm I, die hier als controle functioneerden, 3% minder tests aanvroegen. De daling in arm II kwam overeen met een extra daling van gemiddeld 28 tests per huisarts per halfjaar vergeleken met de huisartsen uit arm I (95%-BI: –74 - 14). Tabel 4 laat ook de resultaten per klinisch probleem zien. De gemiddelde daling van het aantal aangevraagde tests uit arm I was statistisch significant voor de drie klinische problemen A1-3, terwijl de daling van het aantal tests per klinisch probleem B1-3 weliswaar overeenkwam met de aanbevelingen uit de richtlijnen, maar zonder statistische significantie.

Daling in aantallen ‘irrationele’ tests

Tabel 5 laat zien dat huisartsen uit arm I na de interventie significant minder ‘irrationele’ tests voor de klinische problemen A1-3 aanvroegen (95%-BI –27 - –7). Huisartsen uit arm II vroegen volgens de richtlijnen minder ‘irrationele’ tests aan voor de klinische problemen B1-3, maar dit verschil was niet statistisch significant (95%-BI: –18 - 2). Er was een significante daling van 4 ‘irrationele‘ tests uit het klinisch probleem ' bovenbuikklachten’: amylase, bilirubine, ldh en alkalische fosfatase.

Beschouwing

Wij onderzochten met een RCT in een grote huisartsenpopulatie in vijf regio's in Nederland het dto met als doel het diagnostisch aanvraaggedrag van huisartsen te verbeteren. De vermindering in aantallen testaanvragen kan opgevat worden als kwaliteitsverbetering omdat die daling overeenkomt met aanbevelingen uit de nhg-Standaarden. Het verschil in effect tussen de twee armen, de A- en B-klinische problemen, is intrigerend. Beide armen werden zo samengesteld dat er zo weinig mogelijk interferentie tussen de problemen van de verschillende armen kon optreden. Het feit dat in arm II geen significante daling optrad, heeft mogelijk te maken met het kwantitatief belangrijkste probleem in arm II: vage klachten/moeheid. Tijdens de desbetreffende dto-bijeenkomst werden de richtlijnen uit de nhg-Standaard Bloedonderzoek behandeld. Er bestaan voldoende aanwijzingen dat huisartsen deze standaard moeilijk implementeerbaar vinden. 21,22 Datzelfde geldt bijvoorbeeld ook voor het onderwerp degeneratieve gewrichtsafwijkingen. De visie uit de standaarden hierover dat röntgenfoto's in het algemeen weinig zinvol zijn voor het beleid is aan patiënten vaak moeilijk uit te leggen en sluit ook niet aan op het diagnostisch beleid in de tweede lijn.

Beperkingen

Het is mogelijk dat alleen gemotiveerde, goed functionerende HAGRO's wilden meedoen aan het onderzoek en het gevonden effect niet generaliseerbaar is. Verder werden alleen kwantitatieve gegevens gebruikt. Het is natuurlijk niet zo dat een daling van het aantal tests synoniem is met kwaliteitsverbetering en ‘hoe minder, hoe beter’ geldt zeker niet. Een daling van het aantal ‘irrationele’ aanvragen lijkt echter een aanwijzing voor kwaliteitsverbetering van het aanvraaggedrag. Overigens is er bewijs dat een reductie in aantallen diagnostische tests niet automatisch leidt tot meer verwijzingen of substitutie van zorg. 23 Tot slot is er geen reden te veronderstellen dat de huisartsen uit de twee armen elkaar onderling zouden kunnen beïnvloeden. Huisartsen bespreken hun aanvraaggedrag nauwelijks structureel met collega's en de groepen kwamen uit verschillende regio's. Het effect van het dto blijkt niet groter dan de effecten van de bekende Nederlandse onderzoeken ( tabel 6). De resultaten zijn natuurlijk niet volledig vergelijkbaar omdat onderzoeksopzetten, analyses en uitkomstmaten niet dezelfde zijn. Dit gegeven en het feit dat niet voor alle klinische problemen significante dalingen optraden, betekent dat het dto niet de ultieme strategie is om het aanvraaggedrag te verbeteren. Additionele strategieën zoals het gebruik van beslissingsondersteunende systemen of probleemgeoriënteerde aanvraagformulieren blijven nodig om het aanvraaggedrag op een positieve manier te beïnvloeden. 10-12,24

Conclusie

Het dto blijkt een effectieve manier om het aanvraaggedrag van huisartsen te verbeteren, hoewel langetermijneffecten nog niet duidelijk zijn. Het overleg gaat uit van de dagelijkse praktijk en blijkt ook goed inpasbaar in die praktijk. Huisartsen krijgen in het dto de mogelijkheid om ieders aanvraaggedrag open te bediscussiëren en ervan te leren. Discussies en afspraken worden minder vrijblijvend wanneer zij over transparante gegevens kunnen discussiëren, tot een HAGRO-consensus over de richtlijnen kunnen komen en daarna problemen kunnen bespreken die bij een eventuele implementatie van ander aanvraaggedrag verwacht kunnen worden. Daarom kan de methode ook interessant zijn voor andere gebieden, zoals verwijs- of prescriptiebeleid. Verdere invoering zou dan ook toe te juichen zijn, zoals momenteel gebeurt vanuit diagnostische centra in verschillende regio's in Zuid-Nederland.

Dankwoord

De auteurs danken het College voor Zorgverzekeringen voor de subsidie waarmee dit onderzoek uitgevoerd kon worden.