Wetenschap

Effectiviteit van zelfmanagementondersteuning bij diabetes

Gepubliceerd
24 oktober 2019
Het zelfmanagementprogramma Beyond Good Intentions (BGI) is effectief gebleken bij patiënten die onlangs de diagnose diabetes mellitus type 2 kregen. Doel van dit onderzoek was de langetermijneffecten van BGI te onderzoeken bij patiënten die de ziekte al langere tijd hadden.
0 reacties

Samenvatting

Inleiding Het zelfmanagementprogramma Beyond Good Intentions (BGI) is effectief gebleken bij patiënten die onlangs de diagnose diabetes mellitus type 2 kregen. Doel van dit onderzoek was de langetermijneffecten van BGI te onderzoeken bij patiënten die de ziekte al langere tijd hadden.

Methode Parallel gerandomiseerde trial in 43 huisartsenpraktijken met tweeënhalf jaar follow-up. De deelnemers werden voorgeselecteerd met de Self Management Screening (SeMAS) en random toegewezen aan een interventiegroep die naast de gebruikelijke diabeteszorg ook de zelfmanagementcursus BGI volgde en een controlegroep die alleen gebruikelijke zorg kreeg. Primaire uitkomstmaat was de BMI na tweeënhalf jaar; secundaire uitkomstmaten waren zelfmanagementvaardigheden, cardiometabole controle en kwaliteit van leven.

Resultaten Van de 1509 uitgenodigde patiënten reageerden er 119 en werden er 108 geïncludeerd, 56 in de interventiegroep en 52 in de controlegroep. De BMI nam in beide groepen evenveel af (–0,4 versus –0,5 kg/m2, p = 0,57); het HbA1c (47 versus 49 mmol/mol) en de systolische bloeddruk (132 versus 133 mmHg) waren bij aanvang vergelijkbaar en bleven dat. Het LDL-cholesterol daalde in de controlegroep van 2,4 tot 2,2 mmol/l en bleef gelijk in de BGI-groep (2,6 mmol/l, p = 0,032). Zelfmanagementvaardigheden en kwaliteit van leven veranderden in beide groepen niet.

Conclusie Ondanks voorselectie op mogelijke verbetering van zelfmanagementvaardigheden bleek het BGI-zelfmanagementprogramma niet effectief op lange termijn.

Wat is bekend?

  • Zelfmanagementprogramma’s bij diabetes zijn vaak alleen effectief op de korte termijn.

  • Bij patiënten met onlangs ontdekte diabetes zorgde het zelfmanagementprogramma BGI tot negen maanden nadien voor gewichtsreductie en bloeddrukdaling.

Wat is nieuw?

  • Bij patiënten met langer bekende diabetes zorgde het zelfmanagementprogramma BGI niet voor gewichtsreductie en bloeddrukdaling, ook al was van tevoren vastgesteld dat hun zelfmanagement niet optimaal was.

  • Het zelfmanagementprogramma BGI heeft geen aanvullend effect op gewicht, BMI, HbA1c, bloeddruk en kwaliteit van leven bij patiënten die al goed zijn ingesteld.

Inleiding

Er zijn diverse zelfmanagementprogramma’s voor patiënten met diabetes mellitus type 2 die beogen het gezondheidsgedrag en het cardiovasculair risico te verbeteren.1234 Deze gunstige effecten zijn bij de meeste programma’s van korte duur, al zijn er wel voorzichtige uitzonderingen. Een daarvan is Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed (DESMOND), een Britse, wijkgerichte groepscursus van zes uur voor mensen bij wie de ziekte recent is vastgesteld.5 Bij DESMOND bleek het beïnvloeden van de ziekteperceptie samen te hangen met een gunstiger ziektebeleving op langere termijn. Verder bleek het Nederlandse programma Beyond Good Intentions (BGI) tot negen maanden na afloop te zorgen voor een betere BMI en systolische bloeddruk bij mensen bij wie onlangs diabetes was ontdekt via een screening.6 Omdat BGI een proactief programma is, is de effectiviteit op langere termijn en bij mensen die al langer diabetes hebben nog onduidelijk.7 Voor zelfmanagementprogramma’s is het belangrijk dat zij zich richten op deelnemers bij wie nog verbetering te verwachten valt. Daarom onderzochten we het langetermijneffect van het BGI-programma op BMI, cardiovasculaire risicofactoren, kwaliteit van leven en zelfmanagement in een aldus voorgeselecteerde populatie patiënten met diabetes type 2.

Methode

Opzet en selectie van deelnemers

Deze parallel (blok)gerandomiseerde gecontroleerde trial na voorselectie vond plaats in 43 huisartsenpraktijken met 89 huisartsen. Uit de huisartsinformatiesystemen selecteerden we volwassen patiënten van 18 tot en met 75 jaar met een diabetesduur van drie maanden tot vijf jaar. We includeerden patiënten die baat zouden kunnen hebben bij verbetering van hun zelfmanagementvaardigheden met behulp van de Self Management Screening (SeMaS), een gevalideerde vragenlijst met 27 items verdeeld over de domeinen computer-, groeps- en zelfzorgvaardigheden (3 items) en ervaren ziektelast (2 items), plus de zes psychosociale domeinen locus of control (3 items), self-efficacy (2 items), sociale ondersteuning (1 item), coping (9 items), angst (4 items) en depressie (3 items).8 We excludeerden patiënten met een hoge score op angst (meer dan 4 uit 8 punten) en/of depressie (meer dan 3 uit 6); ook patiënten die maximaal scoorden op de andere domeinen werden uitgesloten van deelname omdat verdere verbetering van zelfmanagement niet haalbaar geacht werd.

De onderzoeksopzet werd goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van UMC Utrecht en geregistreerd in het Nederlands Trial Register (Eindhoven Long-term Diabetes Education Study (ELDES), NL5405).9

Interventie en controle

De uitgangspunten van het BGI-programma zijn zelfregulatie en proactief handelen. De nadruk ligt op een vijfstappenplan waarin het volhouden van goede voornemens centraal staat [tabel 1]. De interventie startte met een individueel intakegesprek met een getrainde praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige, waarin de persoonlijke zelfmanagementdoelen en streefwaarden worden besproken. Hierna volgden vier tweewekelijkse groepsbijeenkomsten van elk 2,5 uur met steeds een ander diabeteszelfmanagementthema. De interventie werd afgesloten met een individueel eindgesprek en een terugkomavond na een jaar.

Alle deelnemers ontvingen diabeteszorg volgens de NHG-Standaard Diabetes.10 De deelnemers in de interventiearm ontvingen daarnaast ook de BGI-interventie.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomst was verandering in BMI na tweeënhalf jaar, secundaire uitkomstmaten waren systolische bloeddruk, HbA1c en lipidenwaarden, alle zoals geregistreerd in het elektronisch patiëntendossier. Andere secundaire uitkomstmaten waren de scores op zes gevalideerde vragenlijsten: de Summary of Diabetes Self-Care Activities (SDSCA, 10 items, scorebereik 1 tot 7), de Medication Adherence Rating Scale (MARS-5, 5 items, scorebereik 1 tot 5), de EuroQol gezondheidsvragenlijsten EQ-5D (5 items, scorebereik –0,594 tot 1,00) en EQ-VAS (1 item, scorebereik 0-100), de Short-Form Health Survey (SF-36; 36 items, scorebereik 0 tot 100) en de Audit of Diabetes-Dependent Quality-of-Life (ADDQoL, 19 items, scorebereik –9 tot 9).

Statistische analyse

We berekenden de omvang van de steekproef op basis van het eerdere BGI-onderzoek, waarin de gemiddelde afname van de BMI 0,77 kg/m2 was (SD 1,7).6 Bij een power van 80%, een alfa van 5%, een drop-out van 20% en een herhaaldemetingendesign was de benodigde steekproefgrootte 106 (53 per groep).

Naast beschrijvende statistiek is voor de analyse gebruik gemaakt van ANCOVA, een toets voor herhaalde metingen met correctie voor baselineverschil, volgens het intention-to-treatprincipe (SPSS 21).

Resultaten

Wij stuurden 1590 patiënten een uitnodigingsbrief en ontvingen daarop 119 aanmeldingen (7,5%). We excludeerden 11 patiënten op basis van de SeMaS en randomiseerden in totaal 108 patiënten, 56 naar het BGI-programma en 52 naar de controlegroep [figuur]. Voor het doorloopschema zie de oorspronkelijke publicatie. De deelnemers in beide groepen waren goed vergelijkbaar [tabel 2].

Figuur | Doorloopschema van het onderzoek

Doorloopschema van het onderzoek
Doorloopschema van het onderzoek

Wij zagen geen significant verschil ontstaan in BMI en gewicht tussen de interventie- en de controlegroep (p = 0,57) [tabel 3]. Ook de gemiddelde waarden van HbA1c, totaalcholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden en systolische bloeddruk bleven vergelijkbaar; ze lagen bij aanvang rond de streefwaarden en dat veranderde gedurende het onderzoek niet. In beide groepen was de gemiddelde waarde van het LDL-cholesterol bij aanvang in beide armen goed (interventie 2,6 ± 0,9 mmol/l; controle 2,4 ± 0,8 mmol/l). In de interventiearm bleef de LDL-waarde gelijk, maar in de controlegroep nam die af tot 2,2 ± 0,7 mmol/l, een significant verschil (p = 0,01).

De score op de SDSCA veranderde nauwelijks gedurende de onderzoeksperiode [tabel 3]. De gemiddelde gezondheidstoestand van de deelnemers was goed bij aanvang en bleef stabiel; de deelnemers in beide groepen ervoeren weinig negatieve impact van hun diabetes.

Omdat we geen effect zagen van de interventie, hebben we de vooraf geplande formele kosteneffectiviteitsanalyse niet uitgevoerd. Wel hebben we gekeken naar mogelijk verschil in zorggebruik. In de BGI-groep werd vaker gebruik gemaakt van e-consulten (106 keer, versus 36 keer in de controlegroep) en waren er ook meer reguliere controles (379 versus 213). Het verschil in zorgkosten is echter lastig te berekenen, want deze zorg valt binnen de afspraken over diabetesketenzorg.

Beschouwing

Ook bij patiënten van wie de zelfmanagementvaardigheden bij diabetes type 2 zouden kunnen verbeteren, had ons zelfmanagementprogramma BGI op lange termijn geen effect op BMI, cardiovasculaire risicofactoren, zelfmanagement en kwaliteit van leven. In ons oorspronkelijke onderzoek vonden we deze langetermijneffecten wel.6 Dit kan het gevolg zijn van verschillen in de onderzoekspopulatie. Ten eerste kregen de patiënten in ons oorspronkelijke onderzoek de interventie direct na de diagnose, maar in het huidige onderzoek hadden ze al zorg ontvangen conform de NHG-Standaard. Ten tweede hadden de deelnemers in het oorspronkelijke onderzoek een slechte diabetescontrole en haalden die in het huidige onderzoek wel de streefwaarden. Er was nog ruimte voor verbetering van de BMI, maar de interventie bracht daarin geen verschillen teweeg.

Het is ook mogelijk dat het zelfmanagementprogramma ineffectief is ongeacht de patiëntenpopulatie. In de tien jaar tussen het oorspronkelijke en het huidige onderzoek is de diabetesketenzorg sterk verbeterd, van een zelfmanagementprogramma valt mogelijk weinig extra effect meer te verwachten.

Een andere mogelijkheid is dat de effectiviteit van het programma samenhangt met het moment van aanbieden. Mensen zijn ontvankelijker voor gedragsverandering op kritische momenten gedurende het ziektebeloop, bijvoorbeeld wanneer de behandeling geïntensiveerd moet worden of wanneer complicaties optreden.11

Ten slotte kunnen de uitkomsten zijn beïnvloed door onderzoeksgebonden factoren, zoals het hawthorne-effect, de pragmatische opzet of de manier waarop de training is aangeboden. Overigens sloten deze laatste twee factoren bewust aan bij de dagelijkse praktijk.

Vergelijking met de literatuur

Dat het BGI-programma geen effect had op de BMI verraste ons, aangezien we in ons oorspronkelijke onderzoek een positief resultaat zagen na negen maanden, maar is wel in lijn met eerder onderzoek.151213 Alleen in het zeer intensieve programma Look Ahead werd na vier jaar nog een significante gewichtsafname gevonden (de BMI werd niet vermeld).14 Dat komt wellicht door een verschil in focus: in het BGI-programma ging het om zelfmanagementvaardigheden en was afvallen slechts een van doelen, terwijl Look Ahead speciaal op gewichtsverlies gericht was.

Dat het BGI-programma geen effect had op het HbA1c verraste ons niet, want ook in ons oorspronkelijke onderzoek en in onderzoeken met andere zelfmanagementprogramma’s bleef dit effect uit.56911 Alleen Look Ahead had na vier jaar nog enig effect op het HbA1c.14

In onderzoeken naar het langetermijneffect van zelfmanagementprogramma’s wordt zelden gekeken naar door de patiënt zelf gerapporteerde uitkomstmaten. Het reeds genoemde DESMOND-programma, waarin dit wel gebeurde, vond na drie jaar een effect op de ziektebeleving, maar niet op de kwaliteit van leven.5 Dat is in overeenstemming met onze eigen bevindingen.

Implicaties voor de praktijk

In deze pragmatische trial boden we ons programma ter verbetering van zelfmanagementvaardigheden bij diabetes type 2 zo selectief mogelijk aan aan patiënten die er profijt van konden hebben. Het programma vroeg een tijdsinvestering van de deelnemers en we benaderden hen via een informatiebrief, niet via hun zorgverlener. Dit kan geresulteerd hebben in het bijzonder lage inclusiepercentage van 7,5%. De geringe respons lijkt erop te wijzen dat niet elk programma voor elke patiënt even aantrekkelijk is, maar zelfs bij deze selecte groep patiënten zagen we geen effect.

Misschien helpt het als programma’s voor zelfmanagementondersteuning bij diabetes meer uitgaan van de behoeften van de patiënt in verschillende fasen van de ziekte en bijvoorbeeld de vorm krijgen van modules over diverse onderwerpen. De huisarts kan dan tijdens het diabetesjaargesprek de patiënt vragen naar diens ondersteuningsbehoefte op dat moment.1516 De NHG-Standaard Diabetes schenkt vooralsnog echter weinig aandacht aan ondersteuning bij zelfmanagement.10

Zelfmanagementprogramma’s kun je verbeteren door samen met patiënten passende interventies te ontwikkelen

Conclusie

Het BGI-programma ter verbetering van zelfmanagementvaardigheden bleek in een eerder onderzoek succesvol bij patiënten die onlangs de diagnose diabetes type 2 hadden gekregen. Het heeft echter geen effect bij patiënten die de diagnose al enige tijd hebben en die goed zijn ingesteld, maar bij wie de zelfmanagementvaardigheden beter zouden kunnen. Betere zelfmanagementondersteuning is misschien te bereiken door de behoefte bij de patiënten te peilen en samen met hen passende interventies te ontwikkelen.

Tabel 1: Voorselectie en BGI-interventie
Onderdeel Beschrijving
Voor randomisatie  
Voorselectie (individueel) Self Management Screening (SeMaS)
Na randomisatie  
BGI-intake (individueel), aanvangsmeting Kennis over diabetes en houding ten aanzien van diabeteszelfmanagement worden besproken aan de hand van het diabetesprofiel (een visuele weergave van het risico op complicaties bij toenemende waarden van HbA1c, bloeddruk, cholesterol en BMI). De persoonlijke waardes worden besproken en de persoonlijke doelen geformuleerd.
Vier BGI-groepsbijeenkomsten (elke twee weken, 2,5 uur) De groepsbijeenkomsten zijn opgebouwd rond vier thema’s: lichamelijke activiteit, gezonde voeding, medicatiegebruik en zelfzorg. Elke bijeenkomst heeft een vaste opbouw: introductie van het thema, persoonlijke ervaringen daarmee, uitwerken van het vijfstappenplan voor proactieve coping:1. formuleren van een concreet en haalbaar doel2. randvoorwaarden en mogelijke barrières inventariseren3. alternatieve strategieën om met de barrières om te gaan bedenken4. formuleren van het uiteindelijk plan (wat, hoe, waar en wanneer)5. aangeven hoe de voortgang wordt gemeten en wanneer het doel bereikt is.In de weken tussen de bijeenkomsten werken de deelnemers aan hun persoonlijke doelen; deze worden in de volgende bijeenkomst geëvalueerd.
Follow-up  
BGI-evaluatie (individueel), twee weken na de laatste groepsbijeenkomst Persoonlijke evaluatie: heeft het programma iets opgeleverd aan de hand van de persoonlijke doelen?
BGI-terugkomavond (groepsbijeenkomst), een jaar na de interventie Terugblik op het afgelopen jaar, voortgang van de geformuleerde doelen, nieuwe doelen formuleren.
Tabel 2: Kenmerken van de deelnemers bij aanvang
Kenmerk N BGI* N Controle*
Leeftijd (jaren) 56 62,9 ± 8,3 52 61,7 ± 7,4
Geslacht man 56 27 (48,2) 52 33 (63,5)
Opleidingsniveau 56   52  
■ laag   16 (28,6)   18 (34,6)
■ middel   20 (35,7)   17 (32,7)
■ hoog   20 (35,7)   17 (32,7)
Gehuwd 55 36 (65,5) 51 40 (78,4)
Betaald werk 54 16 (29,6) 51 21 (41,2)
Roken 56   52  
■ ja   4 (7,1)   6 (11,5)
■ voormalig   31 (55,4)   22 (42,3)
■ nee   21 (37,5)   24 (46,2)
BMI (kg/m2) 55 29,6 ± 4,9 52 30,1 ± 4,6
Gewicht (kg) 55 88,2 ± 16,2 52 87,8 ± 15,4
Systolische bloeddruk (mmHg) 55 132 ± 13,2 52 133 ± 14,5
Nuchter glucose (mmol/l) 55 7,4 (6,8 tot 8,7) 52 7,5 (6,8 tot 8,5)
HbA1c (mmol/mol) 55 47 (44 tot 53) 52 49 (45 tot 54)
HbA1c (%) 55 6,5 (6,2 tot 7,0) 52 6,6 (6,3 tot 7,1)
Lipidenprofiel        
■ totaal cholesterol (mmol/l) 49 4,6 ± 0,9 47 4,1 ± 0,9
■ LDL-cholesterol (mmol/l) 55 2,6 ± 0,9 52 2,4 ± 0,8
■ HDL-cholesterol (mmol/l) 49 1,3 ± 0,3 47 1,2 ± 0,4
■ triglyceriden (mmol/l) 55 1,6 (1,2 tot 2,1) 52 1,6 (1,2 tot 2,1)
Comorbiditeit        
■ myocardinfarct 55 1 (1,8) 52 6 (11,5)
■ andere chronische ischemische hartziekte 55 1 (1,8) 52 1 (1,9)
■ beroerte 55 2 (3,6) 52
■ TIA 55 1 (1,8) 52
■ claudicatio intermittens 54 52 2 (3,8)
■ nefropathie (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2) 55 5 (9,3) 52 3 (5,8)
■ retinopathie 55 - 52 -
■ neuropathie 55 4 (7,3) 52 3 (5,8)
Tabel 3: Resultaten van het BGI-programma vergeleken met gebruikelijk beleid
  BGI Controle* Verschil† p
  n start* follow-up* n start* follow-up*    
BMI (kg/m2) 55 29,6 (4,9) 29,2 (4,8) 51 30,1 (4,5) 29,6 (4,5) –0,41 0,57
Gewicht (kg) 55 88,2 (16,2) 86,6 (16,1) 51 87,7 (15,4) 86,7 (14,1) 0,13 0,91
Systolische bloeddruk (mmHg) 55 132 (13) 135 (17) 51 133 (14) 135 (15) 0,90 0,75
Nuchter glucose (mmol/l) 55 7,4 (6,8 tot 8,7) 7,9 (7,0 tot 8,8) 51 7,3 (6,7 tot 8,1) 7,5 (6,8 tot 8,5) 0,00 0,94
HbA1c (mmol/mol) 55 47 (44 tot 53) 49 (45 tot 54) 51 49 (45 tot 54) 50 (46 tot 54) 0,01 0,67
HbA1c (%) 55 6,5 (6,2 tot 7,0) 6,6 (6,3 tot 7,1) 51 6,6 (6,3 tot 7,1) 6,7 (6,3 tot 7,1) 0,01 0,67
Totaal cholesterol (mmol/l) 49 4,6 (0,9) 4,3 (0,9) 48 4,1 (0,9) 4,3 (0,8) 0,02 0,88
LDL-cholesterol (mmol/l) 54 2,6 (0,9) 2,5 (0,9) 50 2,4 (0,8) 2,3 (0,7) –0,24 0,01
HDL-cholesterol (mmol/l) 49 1,3 (0,3) 1,2 (0,3) 48 1,2 (0,4) 1,2 (0,4) –0,02 0,59
Triglyceriden (mmol/l) 55 1,6 (1,2 tot 2,1) 1,4 (1,0 tot 2,0) 51 1,6 (1,2 tot 2,1) 1,8 (1,1 tot 2,4) –0,21 0,29
SDSCA (scorebereik 1-7) 27     30        
■ dieet algemeen   4,9 (1,7) 4,2 (1,4)   3,7 (2,0) 4,1 (1,7) 0,14 0,70
■ dieet specifiek   5,2 (1,1) 5,3 (1,2)   4,8 (1,3) 5,1 (1,0) 0,26 0,34
■ dieet groente   4,1 (1,8) 4,4 (1,9)   3,7 (1,9) 4,2 (1,7) 0,20 0,59
■ dieet vetten   6,2 (1,1) 6,3 (1,3)   5,9 (1,7) 6,0 (1,2) 0,29 0,40
■ lichamelijke inspanning   2,8 (2,0) 3,6 (1,9)   3,5 (1,8) 3,2 (1,6) 0,43 0,29
■ bloedglucosecontrole   0,4 (1,3) 0,7 (1,5)   0,4 (1,2) 0,5 (1,3) 0,17 0,56
■ voetzorg   0,4 (0,9) 1,1 (2,0)   1,4 (2,1) 0,8 (1,5) 0,31 0,40
MARS-5 (scorebereik 1-5) 32 4,9 (0,2) 4,7 (0,5) 30 4,9 (0,1) 4,9 (0,1) –0,18 0,06
Gezondheidsstatus 34     34        
■ EQ-VAS (scorebereik 0-100)   75,4 (10,5) 73,4 (18,0)   75,2 (13,8) 74,9 (15,3) –1,00 0,79
■ EQ-5D (scorebereik –0,594 tot 1,00)   0,8 (0,2) 0,8 (0,3)   0,8 (0,1) 0,7 (0,3) 0,08 0,15
SF-36 (scorebereik 0-100) 37     36        
■ fysieke gezondheid   71,2 (20,3) 75,3 (18,3)   72,6 (21,8) 73,8 (21,0) 2,71 0,50
■ mentale gezondheid   82,0 (12,4) 80,0 (14,1)   78,5 (17,3) 77,9 (17,4) 1,46 0,67
ADDQoL (scorebereik -9 tot 9) 34 –0,9 (1,0) –0,7 (0,9) 32 –1,0 (1,0) –1,0 (1,1) 0,24 0,24
Dit artikel is een bewerkte vertaling van: Vos RC, Van Heusden L, Eikelenboom NWD, Rutten GEHM. <a href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6618028/">Theory-based diabetes self-management education with
pre-selection of participants: a randomized controlled trial with 2.5 years’
follow-up (ELDES Study)</a>. Diabet Med 2019;36:827-35. Publicatie gebeurt met toestemming.
Vos RC, Van Heusden L, Eikelenboom NW, Rutten GE Effectiviteit van zelfmanagementondersteuning bij diabetes. Huisarts Wet 2019;62:DOI:10.1007/s12445-019-0308-3.
Mogelijke belangenverstrengeling: G.E.H.M. Rutten ontving een grant van de European Foundation for the Study of Diabetes (EFSD/AZ-BMS Grant 2013).

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen