Effectiviteit van zelfmanagementondersteuning bij diabetes

Inleiding

Er zijn diverse zelfmanagementprogramma’s voor patiënten met diabetes mellitus type 2 die beogen het gezondheidsgedrag en het cardiovasculair risico te verbeteren.1234 Deze gunstige effecten zijn bij de meeste programma’s van korte duur, al zijn er wel voorzichtige uitzonderingen. Een daarvan is Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed (DESMOND), een Britse, wijkgerichte groepscursus van zes uur voor mensen bij wie de ziekte recent is vastgesteld.5 Bij DESMOND bleek het beïnvloeden van de ziekteperceptie samen te hangen met een gunstiger ziektebeleving op langere termijn. Verder bleek het Nederlandse programma Beyond Good Intentions (BGI) tot negen maanden na afloop te zorgen voor een betere BMI en systolische bloeddruk bij mensen bij wie onlangs diabetes was ontdekt via een screening.6 Omdat BGI een proactief programma is, is de effectiviteit op langere termijn en bij mensen die al langer diabetes hebben nog onduidelijk.7 Voor zelfmanagementprogramma’s is het belangrijk dat zij zich richten op deelnemers bij wie nog verbetering te verwachten valt. Daarom onderzochten we het langetermijneffect van het BGI-programma op BMI, cardiovasculaire risicofactoren, kwaliteit van leven en zelfmanagement in een aldus voorgeselecteerde populatie patiënten met diabetes type 2.

Methode

Opzet en selectie van deelnemers

Deze parallel (blok)gerandomiseerde gecontroleerde trial na voorselectie vond plaats in 43 huisartsenpraktijken met 89 huisartsen. Uit de huisartsinformatiesystemen selecteerden we volwassen patiënten van 18 tot en met 75 jaar met een diabetesduur van drie maanden tot vijf jaar. We includeerden patiënten die baat zouden kunnen hebben bij verbetering van hun zelfmanagementvaardigheden met behulp van de Self Management Screening (SeMaS), een gevalideerde vragenlijst met 27 items verdeeld over de domeinen computer-, groeps- en zelfzorgvaardigheden (3 items) en ervaren ziektelast (2 items), plus de zes psychosociale domeinen locus of control (3 items), self-efficacy (2 items), sociale ondersteuning (1 item), coping (9 items), angst (4 items) en depressie (3 items).8 We excludeerden patiënten met een hoge score op angst (meer dan 4 uit 8 punten) en/of depressie (meer dan 3 uit 6); ook patiënten die maximaal scoorden op de andere domeinen werden uitgesloten van deelname omdat verdere verbetering van zelfmanagement niet haalbaar geacht werd.

De onderzoeksopzet werd goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van UMC Utrecht en geregistreerd in het Nederlands Trial Register (Eindhoven Long-term Diabetes Education Study (ELDES), NL5405).9

Interventie en controle

De uitgangspunten van het BGI-programma zijn zelfregulatie en proactief handelen. De nadruk ligt op een vijfstappenplan waarin het volhouden van goede voornemens centraal staat [tabel 1]. De interventie startte met een individueel intakegesprek met een getrainde praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige, waarin de persoonlijke zelfmanagementdoelen en streefwaarden worden besproken. Hierna volgden vier tweewekelijkse groepsbijeenkomsten van elk 2,5 uur met steeds een ander diabeteszelfmanagementthema. De interventie werd afgesloten met een individueel eindgesprek en een terugkomavond na een jaar.

Alle deelnemers ontvingen diabeteszorg volgens de NHG-Standaard Diabetes.10 De deelnemers in de interventiearm ontvingen daarnaast ook de BGI-interventie.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomst was verandering in BMI na tweeënhalf jaar, secundaire uitkomstmaten waren systolische bloeddruk, HbA1c en lipidenwaarden, alle zoals geregistreerd in het elektronisch patiëntendossier. Andere secundaire uitkomstmaten waren de scores op zes gevalideerde vragenlijsten: de Summary of Diabetes Self-Care Activities (SDSCA, 10 items, scorebereik 1 tot 7), de Medication Adherence Rating Scale (MARS-5, 5 items, scorebereik 1 tot 5), de EuroQol gezondheidsvragenlijsten EQ-5D (5 items, scorebereik –0,594 tot 1,00) en EQ-VAS (1 item, scorebereik 0-100), de Short-Form Health Survey (SF-36; 36 items, scorebereik 0 tot 100) en de Audit of Diabetes-Dependent Quality-of-Life (ADDQoL, 19 items, scorebereik –9 tot 9).

Statistische analyse

We berekenden de omvang van de steekproef op basis van het eerdere BGI-onderzoek, waarin de gemiddelde afname van de BMI 0,77 kg/m2 was (SD 1,7).6 Bij een power van 80%, een alfa van 5%, een drop-out van 20% en een herhaaldemetingendesign was de benodigde steekproefgrootte 106 (53 per groep).

Naast beschrijvende statistiek is voor de analyse gebruik gemaakt van ANCOVA, een toets voor herhaalde metingen met correctie voor baselineverschil, volgens het intention-to-treatprincipe (SPSS 21).

Resultaten

Wij stuurden 1590 patiënten een uitnodigingsbrief en ontvingen daarop 119 aanmeldingen (7,5%). We excludeerden 11 patiënten op basis van de SeMaS en randomiseerden in totaal 108 patiënten, 56 naar het BGI-programma en 52 naar de controlegroep [figuur]. Voor het doorloopschema zie de oorspronkelijke publicatie. De deelnemers in beide groepen waren goed vergelijkbaar [tabel 2].

Figuur | Doorloopschema van het onderzoek

Wij zagen geen significant verschil ontstaan in BMI en gewicht tussen de interventie- en de controlegroep (p = 0,57) [tabel 3]. Ook de gemiddelde waarden van HbA1c, totaalcholesterol, HDL-cholesterol, triglyceriden en systolische bloeddruk bleven vergelijkbaar; ze lagen bij aanvang rond de streefwaarden en dat veranderde gedurende het onderzoek niet. In beide groepen was de gemiddelde waarde van het LDL-cholesterol bij aanvang in beide armen goed (interventie 2,6 ± 0,9 mmol/l; controle 2,4 ± 0,8 mmol/l). In de interventiearm bleef de LDL-waarde gelijk, maar in de controlegroep nam die af tot 2,2 ± 0,7 mmol/l, een significant verschil (p = 0,01).

De score op de SDSCA veranderde nauwelijks gedurende de onderzoeksperiode [tabel 3]. De gemiddelde gezondheidstoestand van de deelnemers was goed bij aanvang en bleef stabiel; de deelnemers in beide groepen ervoeren weinig negatieve impact van hun diabetes.

Omdat we geen effect zagen van de interventie, hebben we de vooraf geplande formele kosteneffectiviteitsanalyse niet uitgevoerd. Wel hebben we gekeken naar mogelijk verschil in zorggebruik. In de BGI-groep werd vaker gebruik gemaakt van e-consulten (106 keer, versus 36 keer in de controlegroep) en waren er ook meer reguliere controles (379 versus 213). Het verschil in zorgkosten is echter lastig te berekenen, want deze zorg valt binnen de afspraken over diabetesketenzorg.

Beschouwing

Ook bij patiënten van wie de zelfmanagementvaardigheden bij diabetes type 2 zouden kunnen verbeteren, had ons zelfmanagementprogramma BGI op lange termijn geen effect op BMI, cardiovasculaire risicofactoren, zelfmanagement en kwaliteit van leven. In ons oorspronkelijke onderzoek vonden we deze langetermijneffecten wel.6 Dit kan het gevolg zijn van verschillen in de onderzoekspopulatie. Ten eerste kregen de patiënten in ons oorspronkelijke onderzoek de interventie direct na de diagnose, maar in het huidige onderzoek hadden ze al zorg ontvangen conform de NHG-Standaard. Ten tweede hadden de deelnemers in het oorspronkelijke onderzoek een slechte diabetescontrole en haalden die in het huidige onderzoek wel de streefwaarden. Er was nog ruimte voor verbetering van de BMI, maar de interventie bracht daarin geen verschillen teweeg.

Het is ook mogelijk dat het zelfmanagementprogramma ineffectief is ongeacht de patiëntenpopulatie. In de tien jaar tussen het oorspronkelijke en het huidige onderzoek is de diabetesketenzorg sterk verbeterd, van een zelfmanagementprogramma valt mogelijk weinig extra effect meer te verwachten.

Een andere mogelijkheid is dat de effectiviteit van het programma samenhangt met het moment van aanbieden. Mensen zijn ontvankelijker voor gedragsverandering op kritische momenten gedurende het ziektebeloop, bijvoorbeeld wanneer de behandeling geïntensiveerd moet worden of wanneer complicaties optreden.11

Ten slotte kunnen de uitkomsten zijn beïnvloed door onderzoeksgebonden factoren, zoals het hawthorne-effect, de pragmatische opzet of de manier waarop de training is aangeboden. Overigens sloten deze laatste twee factoren bewust aan bij de dagelijkse praktijk.

Vergelijking met de literatuur

Dat het BGI-programma geen effect had op de BMI verraste ons, aangezien we in ons oorspronkelijke onderzoek een positief resultaat zagen na negen maanden, maar is wel in lijn met eerder onderzoek.151213 Alleen in het zeer intensieve programma Look Ahead werd na vier jaar nog een significante gewichtsafname gevonden (de BMI werd niet vermeld).14 Dat komt wellicht door een verschil in focus: in het BGI-programma ging het om zelfmanagementvaardigheden en was afvallen slechts een van doelen, terwijl Look Ahead speciaal op gewichtsverlies gericht was.

Dat het BGI-programma geen effect had op het HbA1c verraste ons niet, want ook in ons oorspronkelijke onderzoek en in onderzoeken met andere zelfmanagementprogramma’s bleef dit effect uit.56911 Alleen Look Ahead had na vier jaar nog enig effect op het HbA1c.14

In onderzoeken naar het langetermijneffect van zelfmanagementprogramma’s wordt zelden gekeken naar door de patiënt zelf gerapporteerde uitkomstmaten. Het reeds genoemde DESMOND-programma, waarin dit wel gebeurde, vond na drie jaar een effect op de ziektebeleving, maar niet op de kwaliteit van leven.5 Dat is in overeenstemming met onze eigen bevindingen.

Implicaties voor de praktijk

In deze pragmatische trial boden we ons programma ter verbetering van zelfmanagementvaardigheden bij diabetes type 2 zo selectief mogelijk aan aan patiënten die er profijt van konden hebben. Het programma vroeg een tijdsinvestering van de deelnemers en we benaderden hen via een informatiebrief, niet via hun zorgverlener. Dit kan geresulteerd hebben in het bijzonder lage inclusiepercentage van 7,5%. De geringe respons lijkt erop te wijzen dat niet elk programma voor elke patiënt even aantrekkelijk is, maar zelfs bij deze selecte groep patiënten zagen we geen effect.

Misschien helpt het als programma’s voor zelfmanagementondersteuning bij diabetes meer uitgaan van de behoeften van de patiënt in verschillende fasen van de ziekte en bijvoorbeeld de vorm krijgen van modules over diverse onderwerpen. De huisarts kan dan tijdens het diabetesjaargesprek de patiënt vragen naar diens ondersteuningsbehoefte op dat moment.1516 De NHG-Standaard Diabetes schenkt vooralsnog echter weinig aandacht aan ondersteuning bij zelfmanagement.10

Zelfmanagementprogramma’s kun je verbeteren door samen met patiënten passende interventies te ontwikkelen

Conclusie

Het BGI-programma ter verbetering van zelfmanagementvaardigheden bleek in een eerder onderzoek succesvol bij patiënten die onlangs de diagnose diabetes type 2 hadden gekregen. Het heeft echter geen effect bij patiënten die de diagnose al enige tijd hebben en die goed zijn ingesteld, maar bij wie de zelfmanagementvaardigheden beter zouden kunnen. Betere zelfmanagementondersteuning is misschien te bereiken door de behoefte bij de patiënten te peilen en samen met hen passende interventies te ontwikkelen.

*Cijferszijnaantal(%)gemiddelde±standaarddeviatieofmediaan(interkwartielafstand).

SeMaS = Self Management Screening. SDSCA = Summary of Diabetes Self-Care Activities (10 items, scorebereik 1 tot 7); MARS-5 = Medication Adherence Rating Scale (5 items, scorebereik 1-5); EQ-5D = EuroQol (5 items, scorebereik –0,594 tot 1,00); EQ-VAS = EuroQol visueel analoge schaal (1 item, scorebereik 0 tot 100); SF-36 = Short-Form Health Survey (36 items, scorebereik 0 tot 100); ADDQoL = Audit of Diabetes-Dependent Quality-of-Life (19 items, scorebereik –9 tot 9).* Cijfers zijn aantal (%), gemiddelde ± standaarddeviatie of mediaan (interkwartielafstand).† Gecorrigeerd gemiddeld verschil.‡ Logtransformatie.