Wetenschap

Ernst en impact van een enkeldistorsie

0 reacties
Gepubliceerd
6 december 2017

Samenvatting

Van Ochten J. Ernst en impact van een enkeldistorsie. Huisarts Wet 2017;60(12):635-8.
Enkeldistorsies komen zeer vaak voor in de praktijk. De huidige enkelstandaard voorziet goed in de diagnostiek en behandeling van acute enkelbandletsels. Hoewel meer dan 30% van de patiënten na een inversietrauma klachten houdt, is over het beloop van deze klachten nog weinig bekend. Kunnen we huisartsen meer handvatten bieden voor diagnostiek en therapie bij aanhoudende klachten? Ik voerde een retrospectief onderzoek uit en keek naar de relatie tussen de aanhoudende klachten en radiologische afwijkingen op röntgenfoto en MRI, de impact van een enkeldistorsie en het mogelijke verband tussen bevindingen bij lichamelijk onderzoek en artrose. Daarnaast deed ik literatuuronderzoek naar de meest effectieve behandelingsopties bij klachten die na een distorsie langer dan zes maanden aanhouden. Bij een groot percentage van 208 geïncludeerde patiënten waren op de röntgenfoto en MRI-scan structurele afwijkingen zichtbaar, maar dit verschilde niet tussen patiënten met en patiënten zonder aanhoudende klachten. De toegevoegde waarde van röntgen- en MRI-onderzoek bij aanhoudende klachten lijkt daarmee zeer beperkt. Een enkeldistorsie bleek vooral in de groep met aanhoudende klachten een grote impact te hebben op het functioneren van de enkel en het totale fysieke welbevinden. Ook was er een verband tussen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek en bevindingen op de röntgenfoto en MRI-scan, wat wijst op een toekomstige versnelde artrose. Een oefenprogramma bleek bij aanhoudende klachten na een enkeldistorsie duidelijk effectiever dan bij acute enkelletsels, vooral wat betreft pijnreductie, functieverbetering en het voorkomen van recidieven. In geval van een geconstateerde functiebeperking van de enkel is mobilisatie zinvol bij aanhoudende enkelklachten.

De kern

  • Hoewel er na een enkeldistorsie op een MRI-scan vaak structurele afwijkingen zichtbaar zijn, lijkt er geen verband te bestaan met het aanhouden van de klachten.
  • Ook in een niet-aangedane enkel komen structurele gewrichtsafwijkingen voor, maar veel minder frequent dan in een enkel die een inversietrauma heeft ondergaan.
  • Pijn in de eindstand van dorsi- en/of plantairflexie en een verschil in range of motion in plantairflexie bij lichamelijk onderzoek lijken samen te hangen met tekenen van vroege artrose op de MRI-scan in het talocrurale en talonaviculaire gewricht na een enkeldistorsie.
  • Een lateraal enkelbandletsel heeft een forse impact op de functie van de enkel en het fysieke welbevinden, vooral bij mensen met aanhoudende klachten.
  • Toevoeging van gesuperviseerde neuromusculaire oefeningen aan het huidige conservatieve beleid na een acute enkeldistorsie kan leiden tot een sneller herstel en sporthervatting.
  • Voor patiënten met chronische enkelklachten (> ½ jaar) is een oefenprogramma effectiever dan afwachtend beleid ten aanzien van pijn, functieverlies en de preventie van recidieven.

Inleiding

De enkeldistorsie is het meest voorkomende letsel van het bewegingsapparaat in de huisartsenpraktijk; de prevalentie is 130.000 per jaar. Fysiotherapeuten zien jaarlijks 87.000 patiënten met een enkelverstuiking. De totale incidentie in Nederland is 680.000 per jaar.1 De prevalentie in de huisartsenpraktijk is negen per duizend patiënten en het betreft vaak jonge mensen. Volgens schattingen liggen de jaarlijkse kosten voor een sport gerelateerde enkeldistorsie in Nederland op 187 miljoen euro. Bij aanhoudende klachten lopen de kosten nog verder op door werkverzuim en medische onkosten.
Ondanks behandeling volgens de huidige NHG-Standaard Enkeldistorsie, bestaande uit RICE (rust, ijs, compressie en elevatie) met vroege mobilisatie en vaak steun met tape of brace, houdt meer dan een derde van de mensen die hun enkel hebben verstuikt klachten. Ze hebben dan last van pijn en een verminderde functie of ze lopen opnieuw een distorsie op.2 Over het beloop en de behandeling van deze aanhoudende klachten is nog relatief weinig bekend, waardoor de Standaard lacunes vertoont.3 Gezien het hoge percentage restklachten mogen we wel stellen dat een enkeltrauma geen eenvoudig letsel is. Omdat over het beloop en de behandeling van deze klachten tot nu toe weinig bekend is, heb ik voor dit promotieonderzoek op de eerste plaats systematisch in de literatuur gezocht naar de effectiviteit van de verschillende behandelmethoden bij mensen met aanhoudende klachten na een enkeldistorsie. Ik wilde ook weten of een enkeldistorsie leidt tot structurele afwijkingen in de enkel en daarmee mogelijk tot versnelde enkelartrose in de toekomst. Verder vroeg ik me af of de gevonden afwijkingen verband hielden met de aanhoudende enkelklachten. Tot slot heb ik de impact van een enkeltrauma in de eerste lijn onderzocht.

Methoden van onderzoek

Twee belangrijke onderzoeksvragen stonden op de voorgrond, mede vanwege bestaande lacunes in de huidige NHG-Standaard Enkeldistorsie. Ten eerste: wat is momenteel in de literatuur bekend over de behandeling van aanhoudende klachten na een doorgemaakte enkelbanddistorsie? Ten tweede: bestaat er een relatie tussen de aanhoudende klachten en radiologische afwijkingen op röntgenfoto en MRI-scan (a), is er een verband tussen lichamelijk onderzoek en de ontwikkeling van artrose (b) en wat is de impact van een enkeldistorsie (c)?
Voor het beantwoorden van de eerste vraag over behandelingen heb ik een uitgebreid systematisch literatuuronderzoek verricht in de meest bekende databases, zoals PubMed, Embase, CINAHL en PEDro. Ik zocht naar hoogwaardige artikelen, waarvan ik er uiteindelijk 21 vond. Voor de tweede onderzoeksvraag zette ik een retrospectief observationeel onderzoek in de huisartsenpraktijk op, waarbij ik patiënten uit de praktijkpopulatie benaderde wanneer ze zes tot twaalf maanden daarvoor door hun enkel waren gegaan. Uiteindelijk kon ik in totaal 208 patiënten voor het onderzoek selecteren, verdeeld over een groep met en een groep zonder aanhoudende klachten. Na inclusie bleken 108 deelnemers geen klachten te hebben, terwijl 98 wel aanhoudende klachten na hun enkelblessure hielden, zonder significante verschillen tussen de groepen. Alle deelnemers vulden een gestandaardiseerde vragenlijst in en ondergingen een uitgebreid lichamelijk onderzoek, waarbij de huisarts de aangedane kant vergeleek met de niet-aangedane enkel. Daarnaast liet ik een röntgenfoto en een MRI-scan maken. Het radiologisch onderzoek richtte zich op afwijkingen in het bovenste spronggewricht (talocrurale gewricht), het onderste spronggewricht (subtalaire gewricht) en het talonaviculaire gewricht. De radioloog scoorde osteofyten, kraakbeenverlies, botoedeem en ligamentaire laesies. Het lichamelijk onderzoek en de radiologische beoordelingen zijn geblindeerd uitgevoerd.

Behandeling aanhoudende klachten na een inversietrauma

De huidige NHG-Standaard Enkeldistorsie bevat informatie over de behandeling van acute enkelblessures,4 maar vertelt niet veel over de behandeling bij aanhoudende klachten na een enkelbandletsel, hoewel ongeveer een derde van de mensen klachten houdt. De meest geuite klachten betreffen pijn, functieverlies en recidief van een distorsie. Via een systematische review van de literatuur heb ik gekeken naar de effectiviteit van de verschillende behandelingsmethoden bij aanhoudende klachten na een doorgemaakt lateraal enkelbandletsel. Van de 21 geïncludeerde onderzoeken hadden de meeste een hoog bias-risico en slechts een korte follow-up. Er was beperkt tot matig bewijs van de effectiviteit van de trainingsprogramma’s bij pijn en functieverlies, maar ze bleken wel recidieven te voorkomen.56 Uit twee onderzoeken kwam tevens naar voren dat een mobiliserende manuele therapie vooral bij een gestoorde range of motion (ROM) in dorsaal/plantairflexie van het bovenste spronggewricht een gunstig effect heeft op de functie van de enkel.78 Bij aanhoudende klachten na een enkeldistorsie lijkt chirurgische behandeling wel een optie en die leidt ook tot goede resultaten, maar geen enkel onderzoek heeft een interventiegroep vergeleken met een niet-operatieve behandeling, waardoor de bewijskracht beperkt is.

Radiologische afwijkingen en aanhoudende enkelklachten

Huisartsen laten radiologisch onderzoek na een enkeldistorsie alleen uitvoeren wanneer ze aan een enkelfractuur denken en daar aanleiding voor is bij lichamelijk onderzoek aan de hand van de Ottawa Ankle Rules. Alle in het onderzoek geïncludeerde patiënten vulden een vragenlijst in, en de huisartsen deden lichamelijk onderzoek en verwezen de patiënt naar een specialist voor een röntgenfoto en MRI-scan van beide enkels. Vervolgens heb ik onderzocht of er een verband was tussen structurele afwijkingen en de aanhoudende klachten. In beide onderzoeksgroepen, met en zonder aanhoudende klachten, waren zowel op de röntgenfoto als op de MRI-scan veel structurele afwijkingen zichtbaar, zoals osteofyten, botoedeem en kraakbeenschade, zowel in het talocrurale als in het talonaviculaire gewricht. Het subtalaire gewricht vertoonde geen afwijkingen en is dan ook niet meegenomen in de resultaten. In beide onderzoeksgroepen was op de MRI-scan vaak schade aan de laterale enkelbanden zichtbaar, maar ook hierbij kwamen geen verschillen aan het licht. Opvallend was dat er tussen de twee groepen geen significante verschillen waren en een relatie met het aanhouden van de enkelklachten ontbrak [tabel 1].
Tabel1Prevalentie van afwijkingen op de MRI-scan bij patiënten met en zonder aanhoudende klachten
TotaalAanhoudende klachtenGeen klachtenp-waarde
n%n%n%
Talocrurale gewricht
Botoedeem66 39,42526,641 40,60,25
Osteochondrale schade11 5,66 6,45 5,00,61
Osteofyten77 39,535 37,242 41,60,37
Kraakbeenverlies20 10,38 8,512 11,90,60
Kellgren & Lawrence-score8141,53840,44342,50,16
Talonaviculaire gewricht
Botoedeem26 13,315 16,911 10,90,76
Osteofyten10654,446 48,960 59,40,59
Kraakbeenverlies39 20,017 18,122 21,80,59
Sclerose92 47,242 44,750 49,50,39
Kellgren & Lawrence-score108 55,446 49,062 61,30,45
Andere afwijkingen
Hydrops 68 34,933 35,135 34,70,99
Anterolaterale impingement 22 11,310 10,612 11,90,73
Wekedelenzwelling20 10,38 8,512 11,90,57
Ligamenten
Anterio tibiofibulaire - Verdikt2010,399,61110,90,97
Ruptuur2 1,01 1,11 1,0
Anterio talofibulaire - Verdikt7739,53739,44039,60,44
Ruptuur32 16,414 14,918 17,8
Calcaneofibulaire - Verdikt 7236,93537,23736,60,97
Ruptuur1 0,50 0,01 1,0
Deltoideum - Verdikt199,788,51110,90,94
Ruptuur2 1,01 1,11 1,0
Analyses aangepast voor leeftijd, geslacht en BMI; Kellgren & Lawrence-score voor artrose
Slechts weinig onderzoeken keken naar MRI-afwijkingen in de enkel.910 Bij de niet-aangedane enkel vertoonde de MRI-scan veel minder structurele afwijkingen dan bij de gekwetste enkel. Opmerkelijk was dat er in de aangedane enkel ook veel structurele afwijkingen in het talonaviculaire gewricht te zien waren, wat erop kan wijzen dat dit gewricht ook vaak schade oploopt bij een enkeldistorsie. Deze bevindingen tonen aan dat er na een enkeldistorsie sprake is van veel radiologische afwijkingen, zowel bij de patiënten die klachten houden, als bij de groep zonder klachten. Het is dus niet zinnig voor huisartsen om een MRI-scan aan te vragen bij aanhoudende klachten na een enkelbandletsel, want deze zegt weinig over een mogelijke oorzaak.

Relatie tussen lichamelijk onderzoek en artrose

Voor de huisarts zijn anamnese en lichamelijk onderzoek de belangrijkste instrumenten voor het stellen van een diagnose en het bepalen van verder beleid na een enkeldistorsie. Omdat de huisartsen van alle patiënten een MRI-scan hebben laten maken en patiënten met klachten na een enkelblessure vaak bij de huisarts terugkomen, heb ik in de groep met aanhoudende klachten gekeken naar een verband tussen afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek en aanwijzingen voor artrose in de MRI-scans. Uit de verdere analyse van de uitkomsten bleek er een significant verband aantoonbaar tussen pijn bij plantair- en dorsiflexie, en een verschil in ROM bij passieve plantairflexie en het percentage botoedeem en osteofyten in het talocrurale en het talonaviculaire gewricht, geconstateerd op de MRI-scan. Kraakbeenschade, botoedeem en osteofyten ziet men als de eerste tekenen van een toekomstige artrose.1011 Mede door het grote aantal mensen dat vaak op jonge leeftijd door hun enkel gaat zou dit betekenen dat huisartsen bij het lichamelijk onderzoek specifiek moeten letten op pijn of afwijkingen in plantair- en/of dorsiflexie. Dit is van belang voor de behandeling en de preventie van latere artrose.

Impact van een enkeldistorsie

Uit het onderzoek blijkt dat een enkelbandletsel een forse impact heeft op de functie, de instabiliteit en het gebruik van medische voorzieningen, bijvoorbeeld een bezoek aan de fysiotherapeut of specialist, radiologisch onderzoek en het gebruik van hulpmiddelen, zoals tape, brace, krukken, enzovoort. Bijna 50% van de deelnemers gaf aan een gevoel van instabiliteit in de enkel te houden. Ook bleek dat mensen met klachten beduidend minder konden deelnemen aan sportactiviteiten en ook andere vormen van fysieke belasting niet aan konden [tabel 2] Uit andere onderzoeken was al gebleken dat een enkele enkeldistorsie al tot beperking van fysieke belastbaarheid kan leiden. Op grond daarvan kunnen we stellen dat enkelblessures op de lange termijn tot hogere gezondheidsrisico’s kunnen leiden, zeker wanneer huisartsen de ernst onvoldoende onderkennen.1213
Tabel2Impact op functioneren zes tot twaalf maanden na een enkeldistorsie
Totaal (n = 204)Aanhoudende klachten (n = 96)Geen klachten (n = 108)p-waarde
Pijnscores*
In rust (VAS 0-10)1,11 (1,83)1,87 (2,20)0,44 (1,03)
Gedurende inspanning (VAS 0-10)2,37 (2,46)3,62 (2,62)1,25 (1,64)
Ankle Function Score (0-100)* (AFS)73,45 (20,50)62,47 (20,24)82,90 (15,44)
Instabiliteit (onderdeel van de AFS)
Elke stap2 (1%)2 (2,1%)0 (0,0%)
Tijdens dagelijkse activiteiten47 (23,0%)32 (33,2%)15 (13,9%)
Tijdens sportbeoefening96 (47,1%)41 (42,7%)55 (50,9%)
Nooit54 (26,5%)17 (17,7%)37 (34,3%)
FADIsport (0-5 punten)*0,86 (0,14)0,80 (0,15)0,92 (0,09)
Tegner (0-10 activiteitenniveau)5 (1-9)5 (1-9)5 (0-10)0,22
Werk 0,67
Niet in staat te werken door enkelklachten9 (4,4%)4 (4,2%)5 (4,6%)
Niet in staat te werken door andere oorzaken5 (2,4%) 1 (1,0%)4 (3,7%)
Hinder tijdens werk (0-10)*1,73 (2,39)2,40 (2,48)1,14 (2,16) 0,004
Fysieke inspanning (FI)0,53
  • Geen FI door enkelklachten
39 (19,1%)22 (22,9%)17 (15,7%)
  • Geen FI vanwege andere oorzaken
8 (3,9%)3 (3,1%)5 (4,6%)
  • In staat tot FI
127 (62,3%)56 (58,3%)71 (65,7%)
Hinder tijdens fysieke activiteit (0-10)*3,72 (2,93)4,80 (2,52)2,78 (2,96)
Deelname sportactiviteiten
  • Competitie (ja)
46 (22,5%)19 (19,8%)27 (25,0%)0,477
  • Enkelklachten tijdens sport
61 (29,9%)35 (36,5%)26 (24,1%)0,006
Algemeen welbevinden (EQ 5D-subscale) 0,097
  • Uitstekend
29 (14,2%) 11 (11,5%)18 (16,7%)
  • Erg goed
57 (27,9%)22 (22,9%)35 (32,4%)
  • Goed
95 (46,6%)48 (50,0%)47 (43,5%)
  • Gemiddeld
18 (8,8%)11 (11,5%)7 (6,5%)
  • Slecht
3 (1,5%)3 (3,1%)0 (0,0%)
  • Ontbrekend
2 (1,0%)1 (1,0%)1 (0,9%)
* Uitgedrukt in mediaan (sd) Statistisch significante verschillen
FADI = Foot and Ankle Disability Index; Tegner = activiteitenniveau, werk en sport (0-10); EQ 5D = gestandaardiseerde gezondheidsvragenlijst

Toepasbaarheid voor de huisartsenpraktijk

Een enkeldistorsie is het meest voorkomende acute letsel van het bewegingsapparaat, heeft een grotere impact dan men vaak denkt en leidt in meer dan 30% tot restklachten en mogelijk ook tot een versnelde artrose. Mensen worden vaak langere tijd beperkt en ook is deelname aan sport moeilijker. Ik kon geen correlatie vinden tussen structurele afwijkingen op de MRI-scan en chronische enkelklachten. Dat betekent dat huisartsen niet routinematig röntgenonderzoek in de vorm van foto of MRI-scan moeten aanvragen. Dit kan tot een verdere kostenreductie leiden. Anamnese en lichamelijk onderzoek blijven van groot belang na een acute enkelblessure, én bij aanhoudende enkelklachten. Pijn, instabiliteitsklachten en een functiestoornis in de ROM van de enkel, vooral in dorso-plantaire richting, zijn hierbij belangrijke items. Aanhoudende afwijkingen kunnen wijzen op een snellere ontwikkeling van artrose in de toekomst.
De ernst van het enkelletsel lijkt geen duidelijk gevolgen te hebben voor de behandeling in de acute fase. De huidige NHG-Standaard Enkeldistorsie is hierin nog steeds actueel. Recente onderzoeken laten zien dat de toegevoegde waarde van fysiotherapie beperkt is en het gebruik van braces toeneemt.1415 Na een enkeldistorsie zitten er meer structurele afwijkingen in de enkel die artrose kunnen veroorzaken, wat zichtbaar was op de vervaardigde MRI-scans. Het is duidelijk dat bovengenoemde factoren tot een hogere medische consumptie en toenemende kosten kunnen leiden. Het literatuuronderzoek wijst erop dat een begeleid oefenprogramma zinvol is bij de acute distorsies, vooral als het om snellere werkhervatting en sporten gaat. Het bewezen effect lijkt echter duidelijk groter indien patiënten lange tijd restklachten blijven houden. Zowel pijn als de kans op recidief lijken hierdoor te verminderen en ook treedt een duidelijke functieverbetering op. Recente onderzoeken bevestigen de bevindingen aangaande de behandeling van acute letsels en ook van aanhoudende klachten na een enkeldistorsie.1617 Het lijkt daarbij wel zinnig om het gestandaardiseerde programma langere tijd te volgen. Bij pijn of een gestoorde ROM in dorsaal- en/of plantairflexie van de enkel kan mobilisatie door een getrainde fysiotherapeut klachtenreductie bewerkstelligen.
Blijven patiënten ondanks de genoemde maatregelen pijn- of instabiliteitsklachten houden, dan valt te overwegen om hen naar een orthopeed te verwijzen. Deze kan meer gericht diagnostisch radiologisch of artroscopisch onderzoek verrichten en mogelijk een gerichte behandeling adviseren. Een operatie kan verdere artrosevorming voorkomen door het terugdringen van de recidiefkans en daardoor verkleining van de kans op chondraalschade.
Zoals al eerder aangaf vond ik geen verband tussen de frequent geconstateerde structurele afwijkingen in het enkelgewricht op MRI-scans en aanhoudende klachten, maar bestaat er wel een relatie tussen afwijkingen in ROM van dorsaal- en plantairflexie en zwelling bij lichamelijk onderzoek met botoedeem en osteofyten in het talocrurale en talonaviculaire gewricht. Dit kunnen de eerste tekenen zijn van een zich ontwikkelende artrose. Indien we op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek meer aanwijzingen kunnen vinden, kan de relatie met artrose in de toekomst nog duidelijker worden. Dit biedt mogelijkheden om verdergaande artrose te voorkomen door afvallen, stabilisatie van de enkel om recidieven te voorkomen en mobilisatie van de enkel bij een functiestoornis van het gewricht. Eventueel zal de patiënt een minder risicovolle sport moeten kiezen.

Conclusie en aanbeveling

Een enkeldistorsie is een serieus letsel, leidt vaak tot restklachten en kan in de toekomst makkelijk tot een versnelde artrose leiden. Aanvullend radiologisch onderzoek is zelden nodig. Een actief beleid door middel van neuromusculaire training en mobiliserende behandeling bij een functiestoornis van de enkel geeft een kleinere kans op restklachten, versnelde artrose en het ontstaan van een recidief.

Literatuur

  • 1.VeiligheidNL. Enkelblessures; ongevalscijfers. Amsterdam: VeiligheidNL, 2014.
  • 2.Goudswaard ANTS, Van den Bosch WJHM, Van Weert HCPM, Geijer RM. NHG-Standaard enkeldistorsie. Utrecht: NHG, 2000.
  • 3.Van Rijn RM, Van Os AG, Bernsen RM, Luijsterburg PA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med 2008;121:324-31.
  • 4.Van Dijk CN. CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van het acute enkelletsel. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2097-101.
  • 5.McKeon PO, Ingersoll CD, Kerrigan DC, Saliba E, Bennett BC, Hertel J. Balance training improves function and postural control in those with chronic ankle instability. Med Sci Sports Exerc 2008;40:1810-9.
  • 6.Hupperets MD, Verhagen EA, Van Mechelen W. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b2684.
  • 7.Hoch MC, McKeon PO. Joint mobilization improves spatiotemporal postural control and range of motion in those with chronic ankle instability. J Orthop Res 2011;29:326-32.
  • 8.Pellow JE, Brantingham JW. The efficacy of adjusting the ankle in the treatment of subacute and chronic grade I and grade II ankle inversion sprains. J Manipulative Physiol Ther 2001;24:17-24.
  • 9.Saxena A, Luhadiya A, Ewen B, Goumas C. Magnetic resonance imaging and incidental findings of lateral ankle pathologic features with asymptomatic ankles. J Foot Ankle Surg 2011;50:413-5.
  • 10.Park HJ, Cha SD, Kim SS, Rho MH, Kwag HJ, Park NH, et al. Accuracy of MRI findings in chronic lateral ankle ligament injury: comparison with surgical findings. Clin Radiol 2012;67:313-8.
  • 11.Choi WJ, Lee JW, Han SH, Kim BS, Lee SK. Chronic lateral ankle instability: the effect of intra-articular lesions on clinical outcome. Am J Sports Med 2008;36:2167-72.
  • 12.Hiller CE, Nightingale EJ, Raymond J, Kilbreath S, Burns J, Black DA, et al. Prevalence and impact of chronic musculoskeletal ankle disorders in the community. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:1801-7.
  • 13.Brown TD, Johnston RC, Saltzman CL, Marsh JL, Buckwalter JA. Posttraumatic osteoarthritis: a first estimate of incidence, prevalence, and burden of disease. J Orthop Trauma 2006;20:739-44.
  • 14.Brison RJ, Day, AG, Pelland. L, Pickett W, Johnson AP, Aiken A, et al. Effect of early supervised physiotherapy on recovery from acute ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2016;355:15650.
  • 15.Kemler E, Van de Port I, Backx F, Van Dijk CN. A systematic review on the treatment of acute ankle sprains: brace versus other functional treatment types. BJSM 2011;41:185-97.
  • 16.Gribble PA, Delahunt E, Bleakley C, Caulfield B, Docherty C, Fourchet F, et al. Selection criteria for patients with chronic ankle instability in controlled research: a position statement of the International Ankle Consortium. Br J Sports Med 2014;48:1014-8.
  • 17.Doherty C, Bleakly Ch, Delahunt E, Holden S. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: an overview of systematic reviews with meta-analysis. BJSM 2017;51:113-25.

Reacties

Er zijn nog geen reacties