Fatale sepsis als gevolg van een hondenbeet

Sepsis is een ernstige complicatie van een infectie, met orgaandisfunctie en uiteindelijk orgaanfalen tot gevolg. Het is cruciaal om sepsis te herkennen, omdat vroege verwijzing en behandeling de prognose gunstig kunnen beïnvloeden. 1 , 2 Omdat het eerste contact vaak via de huisarts verloopt, speelt deze een sleutelrol. 3 Voor een juiste antibioticakeuze en het starten van een eventuele aanvullende behandeling moet de focus van de sepsis worden achterhaald. In zeldzame gevallen is een dierenbeet de oorzaak van de sepsis.

Infectie na een hondenbeet

Volgens de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde vinden naar schatting 150.000 hondenbeten per jaar plaats, waarvoor in ongeveer 30.000 gevallen medische hulp nodig is en jaarlijks gemiddeld 1 persoon overlijdt. 4 In ons gezondheidscentrum zagen we in korte tijd 4 patiënten met deze infectie, die overleden of ernstige restschade overhielden.

Een hondenbeet veroorzaakt doorgaans polybacteriële infecties. Bij een bijtverwonding moet de huisarts zich vergewissen van de lokalisatie van de verwonding en de tetanusvaccinatiestatus, en nagaan of de patiënt immuungecompromitteerd is om in te schatten of er een verhoogd risico is op een gecompliceerd beloop [kader]. De patiënt uit de casus is immuungecompromitteerd door gebruik van adalimumab (een TNF-alfablokker) en leflunomide (DMARD, een disease modifying antirheumaticum).

De NHG-Behandelrichtlijn Traumatische wonden en bijtwonden adviseert profylactisch antibiotica na een mensen- of kattenbeet, diepe prikbeten en kneusbijtwonden, en bij een bijtwond aan de hand/pols, been/voet, het gelaat of de genitalia. Antibioticaprofylaxe is altijd geïndiceerd na een bijtwond bij patiënten met risicofactoren voor een gecompliceerd beloop. De eerste keuze is amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 5 dagen. Bij penicillineovergevoeligheid luidt het advies doxycycline 1 dd 100 mg (eerste dag 200 mg) gedurende 5 dagen. 5

Op het moment van voorschrijven van immunosuppressiva en bij patiënten zonder functionele milt dient de behandelend arts voorlichting te geven over het verhoogde infectierisico, het gebruik van antibioticaprofylaxe en het belang van tijdig contact bij het ontwikkelen van koorts of andere klachten. Omdat de huisarts na een bijtwond het eerste aanspreekpunt is, krijgt de patiënt bovendien het advies om deze per brief of telefonisch op de hoogte te brengen. In het patiëntendossier kan de huisarts opnemen dat een patiënt immuungecompromitteerd is en/of na een bijtwond profylactisch antibiotica nodig heeft. Ook dienen doktersassistentes op dit gebied scholing te krijgen, omdat de triage via hen verloopt. De pa­tiënt uit de casus heeft direct na de hondenbeet geen medische hulp gezocht.

Capnocytophaga canimorsus-infectie

De patiënt in de casus bleek als gevolg van een hondenbeet een Capnocytophaga canimorsus-infectie te hebben. Dat is een weinig voorkomende, maar zeer ernstige oorzaak van een sepsis. C. canimorsus-infectie werd in 1976 voor het eerst beschreven. 6 De bacteriën komen als commensaal voor in de hondenbek, met een incidentie van 19%, en worden ook bij katten gevonden. 7 Daarnaast zijn gevallen bekend waarbij transmissie plaatsvond via een krabwond of andere vormen van contact. 8 , 9 Sepsis kan ook zonder lokale ontstekingsverschijnselen ontstaan. Bij een onbegrepen sepsis na diercontact dient dus met deze diagnose rekening gehouden te worden.

Een onderzoek uit 2010 toonde een jaarlijkse incidentie van 0,67 infecties als gevolg van een C. canimorsus-infectie per miljoen in Nederland. Dit lijkt echter een onderschatting: het is immers geen meldingsplichtige ziekte en de diagnose kan gemakkelijk worden gemist. 10

Een infectie met C. canimorsus kan snel ontaarden in een fulminante sepsis, waarbij ernstige diffuse intravasale stolling met huidafwijkingen van extremiteiten in het oog springen. 9 De mortaliteit is met 25% hoger dan bij normale sepsis. 11 De bacterie is goed gevoelig voor B-lactam-antibiotica, zoals amoxicilline/clavulaanzuur, en ook voor doxycycline en clindamycine. 11 Profylactische behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur na een hondenbeet bij risicopatiënten is dus ook voor dit type bacterie een adequate keuze. Vroeg starten is van levensbelang.

Herkenning van sepsis

Bij een vermoeden op sepsis moet de patiënt onmiddellijk per ambulance naar het ziekenhuis worden gestuurd. Het herkennen van een beginnende sepsis in de eerste lijn is lastig en handvatten ontbreken. Bij de patiënt in de casus weken de vitale parameters sterk af, waardoor er geen twijfel bestond. In een eerdere fase zijn de symptomen echter subtieler en vaak moeilijk te onderscheiden van minder ernstige aandoeningen.

De scoresystemen die in de ziekenhuissetting worden gebruikt om de ernst van de sepsis te voorspellen, zoals de quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA), zijn niet gevalideerd in de huisartsensetting. Onlangs hebben Nederlandse onderzoekers een scoremodel voor huisartsen ontwikkeld dat de kans op sepsis kan voorspellen bij acuut zieke volwassenen. De meegewogen factoren zijn leeftijd, temperatuur, bloeddruk pols, saturatie en verandering in bewustzijn. 12 Verder onderzoek is echter nodig om vast te stellen of dit scoremodel effectief kan worden gebruikt bij de beslissing om een patiënt met vermoeden van sepsis te verwijzen.

Conclusie

Bij sepsis is vroege herkenning en verwijzing door de huisarts van levensbelang. We beschreven een patiënt die overleed aan een fulminante sepsis als gevolg van een oppervlakkige bijtverwonding door een hond. De verwekker, C. canimorsus, is een goed behandelbare bacterie die voorkomt in menige hondenbek. Patiënten met immunosuppressiva of (functionele) asplenie dienen na een bijtwond, ongeacht het type, profylactisch te worden behandeld met antibiotica.