Van die 250 klachten ging maar liefst 69% over de zorg in de huisartsen-praktijk en slechts 18% over de zorg tijdens diensturen. Opvallend, want huisartsen ervaren de huisartsenpost vaak als een risicovollere werkplek door de hogere incidentie van potentieel bedreigende aandoeningen bij een onbekende patiëntenpopulatie. De jaarcijfers van de klachtenregeling in mijn regio laten echter dezelfde cijfers zien. Het merendeel van de klachten is tegen de eigen huisarts gericht. Vroegtijdige bemiddeling door de klachtenfunctionaris van de huisartsposten speelt hierbij waarschijnlijk een rol.
Wat kunnen we nu met deze informatie? Maar één ding: leren. Gaal et al. definieerden in een eerder artikel een incident als ‘een onbedoelde gebeurtenis gedurende het zorgproces die heeft geresulteerd, of nog kan resulteren in schade voor de betrokken patiënt’. In H&W 5 las u al over het veilig melden van incidenten. Het moeilijke is dat niet elk incident tastbaar is, en ook niet uit retrospectief dossieronderzoek te halen is. Veel incidenten gebeuren in ons hoofd tijdens het diagnostisch proces. Zo miste ik recent een instabiele angina pectoris. Mijn beleid zat eigenlijk al in mijn hoofd na tien zinnen. Toch liet ik me afleiden door de ontwijken-de persoonlijkheid en angst van de patiënt. Ik ging erin mee en zorgde voor het doctor’s delay. Het infarct volgde kort daarna tijdens het tuinieren. Ik had een echte knoop in mijn buik. De patiënt diende geen klacht in. Integendeel, hij was heel tevreden. Reacties uit mijn omgeving dat dit soort zaken gebeuren in ons vak, zorgden niet dat de knoop wegging. Een gesprek met een inspirerende opleider wel. We focusten op wat er in mijn hoofd gebeurde. We analyseerden zin voor zin en we benoemden vooral wat er misging. Zelden zoveel geleerd. We leren van fouten. Toedekken helpt niet, het analyseren van de gebeurtenis wel.