Is goede astma-/COPD-zorg mogelijk met niet-optimale spirometrie?

Natuurlijk kunnen er vraagtekens gesteld worden bij het zeer lage percentage spirometrietests die voldeden aan de kwaliteitscriteria van de American Thoracic Society (ATS) en European Respiratory Society (ERS).123 Eerdere onderzoeken van Schermer en Verhoeckx lieten immers zien dat praktijkondersteuners die een intensieve scholing gevolgd hadden in staat waren om spirometrie te verrichten die voor respectievelijk 51% en 65% voldeed aan de strenge ATS/ERS-criteria.45 En dat was dan niet eens zo anders dan de kwaliteit van spirometrie die een eerstelijns diagnostisch centrum leverde.6 Feit blijft dat een aanzienlijk deel van de spirometrietests ook niet voldoet aan de kwaliteitseisen die onder andere de CASPIR-commissie aan eerstelijnsspirometrie stelt.

Klinische bruikbaarheid van spirometrie

Opvallend is dat longfunctieanalisten bijna altijd positief reageerden op de vraag of de tests klinisch bruikbaar waren.456 En ook de longartsen en huisarts uit het onderzoek van Van de Hei waren positief over de klinische bruikbaarheid van de tests.12 Maakt het dan niet uit dat de tests van onvoldoende kwaliteit zijn?

Het is belangrijk om bij de interpretatie van de bruikbaarheid rekening te houden met de vraagstelling van spirometrie en welke longfunctieparameters daarbij een rol spelen. De nieuwe ATS/ERS-richtlijn spirometrie maakt voor het eerst onderscheid in kwaliteitscriteria voor de geforceerde vitale capaciteit (FVC) en voor de eensecondewaarde (FEV1).7 Zo bleek bij eerstelijnsspirometrie het niet bereiken van een plateaufase het meest voorkomende probleem te zijn.6 Dit kan wijzen op een onvolledige uitademing en dus een onderschatting van de FVC. Voor de diagnostiek van astma van een jonge, niet-rokende patiënt zal dat weinig invloed hebben. Bij astma is het verschil in FEV1 immers het belangrijkste diagnostische criterium.

Maar zelfs zonder een duidelijk plateau kan een test nog steeds bruikbaar zijn voor COPD-diagnostiek. Als er bij een mogelijke onderschatting van de FVC sprake is van een obstructie (z-score FEV1/FVC-ratio < -1,64), zal dat bij een optimaal bepaalde FVC niet anders zijn geweest. Juist als (net) niet voldaan is aan het obstructiecriterium bij een sterk vermoeden van COPD is het ontbreken van een plateau een belangrijke reden om de diagnose COPD niet uit te sluiten, maar spirometrie te herhalen.

Een spirometrie van onvoldoende kwaliteit kan dus nog steeds bruikbaar zijn, maar dat vergt wel de nodige kennis van de beoordelaar. Het bereiken van een 100% kwalitatief goede spirometrie is in onze ogen een utopie. Het is dus van belang dat huisartsen toegerust zijn met voldoende kennis om op basis van niet-optimale spirometrie-uitslagen toch de juiste (diagnostische) conclusies te trekken.

De herziene NHG-Standaard Astma bij volwassenen

Dat het trekken van diagnostische conclusies ook lastig is en niet eenduidig verloopt blijkt ook uit dezelfde publicaties.12 Vooral bij de diagnose astma was de overeenstemming over de diagnose laag. Het is logisch dat over een diagnose COPD minder onduidelijkheid bestaat. Als huisarts bevestig je een vermoeden op COPD met een aangetoonde luchtwegobstructie.8 Bij blijvende onduidelijkheid kun je verwijzen naar een longarts voor aanvullend diagnostisch onderzoek, zoals een bodybox of een diffusiemeting.

Tot voor kort was een gestoorde longfunctie niet noodzakelijk voor de diagnose astma, wat de diagnose veel subjectiever maakt. De herziene NHG-Standaard Astma bij volwassenen biedt meer handvatten voor het diagnosticeren en stelt daar ook strengere eisen aan.9 Voor deze aanscherping is gekozen omdat diverse onderzoeken laten zien dat er bij astma vaak sprake is van overdiagnostiek.10 Een adequate diagnose voorkomt overbehandeling en bespaart daarmee onder andere kosten en beperkt ongewenste bijwerkingen van medicatie.11

Variabiliteit in FEV1

Een praktisch extra diagnostisch instrument bij het ontbreken van reversibiliteit is het bepalen van de variabiliteit in FEV1 (een verschil van 12% en 200 ml tussen twee opeenvolgende metingen). Die bepaling leent zich bij uitstek voor de eerste lijn. Wanneer bij klachten een aanvankelijk normale spirometrie wordt herhaald, is variabele luchtwegobstructie aan te tonen en is verwijzing naar de tweede lijn voor een provocatietest mogelijk te voorkomen. Variabiliteit is echter per definitie minder betrouwbaar dan aangetoonde reversibiliteit of een positieve histamine/metacholineprovocatietest.12

Diagnostische dilemma’s

De kans is dus groot dat er door de aangescherpte diagnostische criteria van de herziene standaard minder patiënten aan de diagnose astma voldoen. Omdat patiënten wel klachten hebben voelt dat mogelijk oncomfortabel. Toch is het zinnig om extra energie te steken in het vroegtijdig bevestigen van de diagnose astma, omdat er ook een uitgebreide differentiële diagnose bestaat bij op astma lijkende klachten (bijvoorbeeld disfunctionele ademhaling of een bovensteluchtwegobstructie).

Aan de andere kant laat een ouder Canadees onderzoek zien dat maar 50% van de 644 patiënten die aan de ATS-criteria voor reversibiliteit voldeden, ook aan de klinische criteria voor de diagnose astma voldeden.13 De auteurs van dit onderzoek concluderen dan ook dat de diagnose astma niet enkel op basis van een afwijkende spirometrie moet worden gesteld, maar gebaseerd moet zijn op een deskundige interpretatie van longfunctiebevindingen, in combinatie met klinische kenmerken en gegevens over de voorgeschiedenis van de patiënt. Daarom is het belangrijk om diagnostische spirometrie alleen in te zetten als er gerede klinische vermoedens zijn op COPD of astma (een hogere voorafkans). Anders draagt de test juist bij aan fout-positieve diagnostiek.

Deze diagnostische dilemma’s kunnen deels worden ondervangen door uit te gaan van een beschrijvende diagnose. Dit sluit goed aan op het gedachtegoed van treatable traits, geeft meer inzicht in de onderliggende pathofysiologie en voorkomt verwarring over een mogelijk beeld van astma-COPD-overlap.14 Onder treatable traits vallen behandelbare kenmerken, die afzonderlijk de ziektelast bepalen, in plaats van een diagnose. Voorbeelden zijn luchtwegobstructie en eosinofiele inflammatie, maar denk ook aan obesitas of chronische rinosinusitis. Het behandelen van deze laatstgenoemde extra-pulmonale treatable trait kan bijdragen aan een goede astmacontrole. Deze aanpak sluit beter aan bij de heterogeniteit van de ziektebeelden astma en COPD, en draagt bij aan een persoonsgerichte behandeling. Dit geeft de huisarts ook meer mogelijkheden om met de diagnostische onzekerheid om te gaan.

Intercollegiaal overleg

Ten slotte zou juist bij weinig overeenkomst in diagnose tussen longarts en huisarts intercollegiaal overleg kunnen bijdragen aan de juiste klinische besluitvorming. Dat kan tegenwoordig goed op afstand via teleconsultatie – in de eerste lijn met een kaderhuisarts astma/COPD of met de tweede lijn met een longarts.

In de huisartsenzorg is de informatie waarop beslissingen moeten worden genomen zelden volledig. Dat geldt zeker bij het nemen van beslissingen over astma- en COPD-zorg. Kennis, ervaring en intercollegiaal overleg zijn belangrijke hulpmiddelen om op basis van onzekere informatie toch tot het beste besluit te komen.