Herziene NHG-Standaard Maagklachten

De nieuwe NHG-Behandelrichtlijn Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik bevat informatie over maagbescherming. De eerdere indicaties voor een PPI bij NSAID-gebruik als pijnstiller of als antitromboticum (laaggedoseerde salicylaten) zijn onveranderd. Alleen voor pantoprazol is het dosisadvies verlaagd van 40 naar 20 mg.

Nieuw is de aandacht voor situaties waarin geen NSAID wordt gebruikt. De werkgroep adviseert terughoudend te zijn met een PPI als maagbescherming bij gebruik van antitrombotica of een systemisch corticosteroïd zonder NSAID als comedicatie. De overwegingen daarbij zijn als volgt.

• Clopidogrel: er is geen eroderende werking op de maagwand zoals bij een NSAID en er is een lager risico op maagbloedingen dan bij laaggedoseerde salicylaten. Daarnaast is onbekend of PPI’s bij gebruik van clopidogrel of andere antitrombotica (zónder NSAID’s als comedicatie) een eventueel verhoogd risico op maagbloedingen verlagen.

• Systemisch corticosteroïdgebruik (zonder andere risicofactoren): er is geen verhoogd risico op maagbloedingen in de eerste lijn, behalve een licht verhoogd risico bij corticosteroïdgebruik > 30 dagen door mensen met een ulcus in de voorgeschiedenis.

NHG-Standaard Maagklachten

De hoofdlijn van de NHG-Standaard Maagklachten is onveranderd [stroomschema]. De herziening bevat vooral praktische aanpassingen.

Spoedeisende klachten

Naar aanleiding van signalen uit de praktijk heeft de werkgroep adviezen toegevoegd over het spoedbeleid na bariatrische chirurgie. Daarbij is er onderscheid gemaakt tussen 2 soorten spoedklachten. Ten eerste de spoedklachten in de eerste weken tot maanden na een bariatrische ingreep (continu braken, pijn in epigastrio of acuut ontstane ernstige pijn, tachycardie, koorts of buikpijn). Ten tweede de klachten waarbij het advies is om nog dezelfde dag te overleggen:

• intermitterend braken, zuurbranden of nachtelijke hoest na een maagbandje

• intermitterende buikpijn na een gastric bypass

• zuurbranden na een gastric sleeve

Maagklachten bij NSAID-gebruik

Bij gebruik van NSAID’s treden vaak maagklachten op, ook bij de COX-2-selectieve NSAID’s. De frequentie is, afhankelijk van het NSAID, 1% tot > 10%. Deze maagklachten wijzen echter niet direct op een hogere kans op maagcomplicaties (zoals ulcus en bloeding). Daarom kan bij maagklachten bij NSAID-gebruik worden gestart met een H2-antagonist in plaats van een PPI. Geef wel een PPI als er een indicatie voor maagbescherming is.

Eerste episode van maagklachten

De werkgroep heeft het ‘step up’-beleid gehandhaafd (stap 1 antacida, stap 2 H2-antagonist, stap 3 PPI). Er zijn anno 2021 leveringsproblemen van ranitidine, maar die zijn in principe tijdelijk. In een eerste episode luidt het advies een Helicobacter pylori-test te verrichten vóór de start van een PPI, als langdurig gebruik wordt verwacht. Dit vervangt het onpraktische oude advies om pas bij persisterende klachten te testen, waarbij bestaand PPI-gebruik 2 weken moest worden gestaakt voor een betrouwbare Helicobacter pylori-test.

Persisterende of recidiverende maagklachten

• Helicobacter pylori-eradicatiekuur: op basis van regionale afspraken kan de huisarts afwijken van de aanbevelingen uit de NHG-Standaard over antibioticakeuze en behandelduur. Uit sommige regio’s zijn er beperkte tweedelijnsgegevens waaruit blijkt dat de claritromycineresistentie stijgt, maar er zijn onvoldoende aanwijzingen dat dit in heel Nederland het geval is. Een hoge resistentie kan voorkomen in bepaalde regio’s, bij mensen met een migratieachtergrond of bij patiënten met claritromycinegebruik in de voorgeschiedenis.

• Bij een eradicatiekuur voor Helicobacter pylori is esomeprazol het PPI van eerste keus geworden (in plaats van omeprazol). De reden van deze verandering is dat ongeveer twee derde van de Nederlanders PPI’s snel afbreken door aanwezigheid van een CYP2C19-genvariatie; hierdoor zou voor omeprazol een 3 tot 5 maal hogere dosis nodig zijn voor een goed eradicatie-effect. Omdat bij de start van een eradicatiekuur meestal niet bekend is welke genvariatie de patiënt heeft, is het advies altijd te starten met esomeprazol, waarbij het eradicatie-effect niet afhankelijk blijkt van de genvariatie. Overigens is bij klachtbehandeling de farmacogenetische opmaak van de patiënt niet relevant, omdat hierbij wordt gedoseerd op geleide van de klachten.

• Controle op eradicatie van Helicobacter pylori wordt niet meer geadviseerd als de test is gedaan vanwege (persisterende/recidiverende) maagklachten en de klachten na eradicatie wegblijven. Controle op eradicatie stoelde op 2 gedachten: een negatieve controletest sluit de bacterie als oorzaak van de klachten uit zodat het vervolgbeleid daarmee duidelijker is en beperking van de cancerogene rol van H. pylori. Met als vangnet het advies dat bij een eventueel recidief van de klachten weer op H. pylori getest moet worden, heeft de werkgroep de verplichting losgelaten om te hertesten bij afwezigheid van klachten na een eradicatiebehandeling en daarmee aan te sluiten op de praktijk. Bij een aangetoond ulcus is controle op eradicatie wel nodig, omdat (uitgaand van een gangbaar eradicatiepercentage van 80%) de kans op een recidief ulcus te groot is.

• De werkgroep ontraadt Helicobacter pylori-sneltesten op bloed (vingerprik) of feces, omdat ze minder betrouwbaar zijn. Het kan daarom zinvol zijn om bij uw laboratorium te informeren welke (feces)test men daar gebruikt.

Beleid na een gastroscopie

• Domperidon heeft geen plaats meer als onderhoudsbehandeling omdat de effectiviteit niet goed is aangetoond, het gebruik off-label is en er ernstige bijwerkingen kunnen optreden.

• Als er bij gastroscopie geen relevante bevindingen zijn en de dominante klacht anders is dan zuurbranden of regurgitatie, is een functionele oorzaak waarschijnlijker dan reflux. Nieuw is dan een proefbehandeling met een lage dosis tricyclische antidepressiva (TCA). Het effect van TCA is niet goed aangetoond, zodat de werkgroep een aantal voorwaardelijke acties heeft geformuleerd voorafgaand aan deze proefbehandeling. Ook zijn er duidelijke stopcriteria om onnodig chronisch TCA-gebruik te voorkomen.

Nieuw vermelde bijwerkingen van PPI’s

De enorme aantallen PPI-gebruikers (> 3 miljoen, van wie > 2 miljoen chronisch) baren de werkgroep zorgen. Dat komt mede omdat er aanwijzingen zijn voor weer nieuwe bijwerkingen, zoals kolonisatie met multiresistente bacteriën, vitamine B12-deficiëntie, ijzerdeficiëntie en nierschade. Daarom adviseert de werkgroep alle PPI-gebruikers een jaarlijkse evaluatie aan te bieden en patiënten zonder indicatie voor chronisch PPI-gebruik een afbouwstrategie.