Het Diabetes Zorg Protocol

Het Diabetes Zorg Protocol

Het Diabetes Zorg Protocol (DZP) is een programma dat beoogt de diabeteszorg in de huisartsenpraktijk te optimaliseren. Daarbij doet een goed opgeleide praktijkondersteuner (POH) een diabetesspreekuur en legt men samenwerkingsafspraken met andere eerstelijnsdiabeteshulpverleners vast. De POH wordt het eerste aanspreekpunt voor de patiënt en daarmee zijn casemanager. Alle betrokkenen werken volgens een vaste structuur. De huisarts is eindverantwoordelijke en overlegt wekelijks met de POH. De huisarts ziet iedere patiënt jaarlijks, bij voorkeur nadat huisarts en POH de jaarcontrole besproken hebben. De POH leert de beslissingsondersteunende software te gebruiken, die ervoor zorgt dat ze tijdens elke diabetescontrole alle noodzakelijke gegevens invoert. De POH moet verschillende velden doorlopen om (conform de NHG-Standaard) alle gegevens vast te leggen, waarbij ze pas verder kan nadat ze alle informatie heeft ingevoerd. Aan het einde van het consult volgt een samenvatting met voor de patiënt op maat gemaakte adviezen. De sofware gebruikt de reeds verzamelde gegevens om de juiste velden/onderzoeken te laten zien, zodat de POH geen onderzoeken overslaat. (Een voorbeeld: bij een patiënt met een voetulcus in de voorgeschiedenis moet men elke drie maanden voetonderzoek doen – dit scherm verschijnt automatisch.) Ook gebruikt het systeem de reeds verzamelde gegevens bij de therapeutische adviezen die het aan het einde van het consult geeft. Het is aan de POH en huisarts wat ze met deze adviezen doen. Na iedere controle maakt de POH een vervolgafspraak met de patiënt. Het ingebouwde oproepsysteem kan direct laten zien welke patiënten hun controleafspraak niet nagekomen zijn. Indien gewenst kan men deze patiënten actief benaderen. Het systeem geeft elke drie maanden spiegel- en benchmark-informatie. De huisartsenpraktijk krijgt een overzicht van alle behandelde diabetespatiënten, waaruit men direct kan opmaken welke patiënten de in de NHG-Standaard opgenomen behandeldoelen niet halen. Daarnaast vindt er een vergelijking plaats van de praktijk met de andere praktijken die deelnemen aan het DZP. Hieruit rollen mogelijk specifieke verbeterpunten. Het is aan de betreffende praktijk om eventueel een verbeterplan te maken.

Diabeteszorg

Nederland telt naar schatting 740.000 met diabetes gediagnosticeerde patiënten,1 van wie 90% diabetes mellitus type 2 (DM2) heeft. Van deze laatste groep heeft 95% vanwege de diabetes geregeld contact met de huisarts.2 Om dit grote aantal patiënten kwalitatief goede diabeteszorg te bieden is het noodzakelijk de praktijk goed te organiseren en routinetaken te delegeren. Berekeningen hebben namelijk laten zien dat huisartsen die volledig conform alle richtlijnen voor chronische aandoeningen behandelen onvoldoende tijd overhouden voor andere noodzakelijke patiëntenzorg.3 Hart- en vaatziekten vormen de belangrijkste complicaties voor patiënten met diabetes.4 Een goede controle van het glucosegehalte, de bloeddruk en de lipiden verlaagt de kans op micro- en macrovasculaire complicaties.5678910 Deze complicaties hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven.11 Helaas blijkt dat in alle westerse landen, inclusief Nederland, zeker 30% van de patiënten met DM2 de in de richtlijnen geadviseerde streefwaarde voor het HbA1c-gehalte niet bereikt.121314151617 Minder dan 16% van de diabetespatiënten in Nederland haalt zowel de streefwaarde voor bloeddruk, cholesterol als glucose.9 Onderzoek naar interventies die voor deze diabetesmanagementproblemen een mogelijke oplossing kunnen bieden is dus noodzakelijk. Tegen deze achtergrond heeft men het DZP ontwikkeld. Dit combineert de volgende interventies met elkaar:

• De huisarts delegeert routinematige aspecten van de diabeteszorg aan de praktijkondersteuner, die casemanager wordt.
• Beslissingsondersteunende software (computerised decision support systems, CDSS), gebaseerd op de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2,18 structureert de zorg en geeft zo mogelijk adviezen.
• Een oproepsysteem ondersteunt de controlefrequentie van de patiënten die onder controle van de huisarts en praktijkondersteuner staan.
• Elke drie maanden krijgt de praktijk feedback op de mate waarin de doelstellingen van de cardiovasculaire risicofactoren (roken gestaakt, HbA1c ≤ 7%, bloeddruk ≤ 140 mmHg, totaal cholesterol ≤ 4,5 mmol/L, LDL-cholesterol ≤ 2,5mmol/L, BMI ≤ 27 kg/m²) worden behaald, op praktijk- en patiëntniveau.

Wij bespreken eerst de effectiviteit van het DZP met betrekking tot cardiovasculaire risicofactoren, de kosteneffectiviteit van het systeem en de kortetermijngevolgen van het werken met het DZP op de kwaliteit van leven van de patiënten. Vervolgens zullen wij aan de hand van een literatuuronderzoek proberen een antwoord te geven op de vraag welke onderdelen in het DZP bijdragen aan de effectiviteit ervan. Daarna volgt een beschouwing over wat deze uitkomsten betekenen voor de dagelijkse huisartsenpraktijk.

Effectiviteit van het DZP

Methoden

Door middel van een clustergerandomiseerde trial in 55 huisartsenpraktijken, verspreid over Nederland, hebben we het DZP vergeleken met gewone diabeteszorg.19 De praktijken mochten niet deelnemen aan andere programma’s om de diabeteszorg te verbeteren. Zesentwintig praktijken implementeerden het DZP en voerden het gedurende een jaar uit (interventiegroep). De overige 29 praktijken gingen verder met het verlenen van gewone diabeteszorg, zoals ze dat op dat moment gewend waren (controlegroep). We stelden een lijst op van alle patiënten met DM2 in een praktijk. Patiënten met een korte levensverwachting, patiënten die niet in staat waren om de praktijk te bezoeken en patiënten die onder behandeling van de specialist waren, sloten we van deelname uit. In totaal includeerden we 3391 patiënten: 1699 in de interventiegroep en 1692 in de controlegroep. Tussen maart 2005 en augustus 2007 ondergingen alle patiënten in de controle- en de interventiegroep het jaarlijkse diabetesonderzoek, zowel op baseline als na één jaar. Patiënten die niet verschenen kregen één herinneringsoproep. Leeftijd, geslacht, etnische achtergrond, medische voorgeschiedenis, roken en klinische diabetesparameters verzamelden we in het CDSS. Bij de intention-to-treatanalyse hielden we rekening met het feit dat de resultaten die men bij verschillende patiënten van een en dezelfde huisarts meet mede het gevolg kunnen zijn van het gedrag van deze huisarts (clustering).

Cardiovasculaire risicofactoren

De samenstelling van de patiënten in de interventiegroep was goed vergelijkbaar met die in de controlegroep, behalve voor roken, cardiovasculaire voorgeschiedenis en HDL-cholesterol. Bij aanvang van het onderzoek was het gemiddelde HbA1c in de interventiegroep 7,1% en in de controlegroep 7,0%. Er was dus weinig ruimte voor verbetering. Na één jaar daalde het HbA1c in de interventiegroep 0,07% meer dan in de controlegroep (niet significant). De bloeddruk, het totaal cholesterol en het LDL-cholesterol verbeterden significant meer in de interventiegroep. De verschillen in daling tussen de interventiegroep en controlegroep bedroegen voor de systolische bloeddruk 3,3 mmHg, voor de diastolische bloeddruk 2,2 mmHg, voor het totaal cholesterol 0,2 mmol/L en LDL-cholesterol 0,15 mmol/L. Het tienjaars cardiovasculaire risico van de patiënten, dat we hebben berekend met de risicoformule uit de United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)20, daalde in de interventiegroep van 22,5% naar 20,6% en in de controlegroep van 21,7% naar 21,6%. Na correctie voor clustering bedroeg het verschil tussen beide groepen 1,4%. Het gaat daarbij om een absoluut risicoverschil. Significant méér patiënten in de interventiegroep behaalden alle behandeldoelen. Het percentage steeg van 10,3% naar 18,9%, terwijl dit percentage in de controlegroep van 10,9% naar 13,4% opliep.

Kwaliteit van leven

De kwaliteit van leven maten we zowel aan het begin als op het einde van het onderzoek met behulp van vragenlijsten: de Diabetes Health Profile, 36-item Short Form Health Survey, Euroqol 5 Dimensions, Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire en Diabetes Empowerment Scale short form. Theoretisch zou de kwaliteit van leven door het DZP in het begin kunnen dalen als gevolg van intensivering van de behandeling. Na één jaar zagen wij echter geen substantieel verschil in de kwaliteit van leven in de groep mensen die men volgens het DZP behandelde.21 We zagen wel negatieve effecten met betrekking tot het eetpatroon/eetgedrag (voorbeelden: extra eten bij verveling, moeilijk nee kunnen zeggen tegen lekkernijen, eten om jezelf op te vrolijken) en ten aanzien van het sociaal functioneren (bijvoorbeeld: bezoek aan vrienden, activiteiten met het gezin). Dit komt mogelijk doordat men de gezondheidsregels bij patiënten in de interventiegroep vaker expliciet heeft genoemd.

Kosteneffectiviteit

We extrapoleerden de eenjaarsfollow-uppatiëntgegevens van beide patiëntgroepen uit de trial naar totale levensduur, waarbij we gebruikmaakten van een gemodificeerd Nederlands microsimulatiemodel. Dit gevalideerde model simuleert het natuurlijke beloop van DM2. Voor elke patiënt berekenden we de levensverwachting en de daarmee samenhangende kosten en quality adjusted life years (QALY’s).22 In de totale populatie werd de levensduur van ‘DZP-patiënten’ 0,14 jaar (ns) langer, was er bij hen een toename van 0,037 QALY’s (niet significant) en leidde hun behandeling tot € 1415 hogere kosten (niet significant). Dat resulteerde in een incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER) van € 38.243. De kans dat het DZP kosteneffectief is was 30%. Het effect van het DZP was veel gunstiger in de groep patiënten met hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis (ICER € 14.814), dan in de groep patiënten zonder hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis (ICER € 121.285). De kosten voor coronaire hartziekten dalen in de DZP-groep weliswaar met € 587, maar de aan diabetes gerelateerde kosten (in het bijzonder nierfalen en amputaties) nemen met € 1698 toe. De kosten voor het DZP gedurende 10 jaar zijn € 316.

De effectiviteit van DZP

Invoering van het DZP leidde al na een jaar tot verbetering van het cardiovasculaire risicoprofiel. Het DZP heeft ondanks intensivering van de behandeling geen negatieve invloed op de kwaliteit van leven, maar het benadrukken van dieetadviezen en leefstijlinterventies kan negatieve effecten hebben op het eetpatroon/eetgedrag en het sociaal functioneren. In een gemiddelde diabetespopulatie in de huisartsenpraktijk, zoals in dit onderzoek, dat als uitgangspunt een HbA1c van 7% had, is de kans klein dat diabeteszorginterventies kosteneffectief zijn, zelfs bij minder kostbare interventies. Om de kosteneffectiviteit te vergroten zullen huisartsen zich moeten richten op patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico. Dit kan bijvoorbeeld door met behulp van de UKPDS-risicoschatting cardiovasculaire risico’s van patiënten uit te rekenen en behandeling op maat te adviseren.

Effectieve interventies

Het DZP is een multifactoriële interventie. De hierboven beschreven trial heeft geen antwoord gegeven op de vraag welke interventie of combinatie van interventies het succes van het DZP kan verklaren. Om deze vraag te kunnen beantwoorden hebben we een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd van trials die beslissingsondersteunende software (CDSS) in de diabeteszorg gebruikten, of die deze software combineerden met andere interventies die de diabeteszorg in de eerste lijn zouden kunnen verbeteren.

Methoden

Het onderzoek besloeg de periode van januari 1990 tot maart 2009. We onderzochten de volgende gegevensbestanden: Pubmed, EMBASE, Cochrane en Database en de in de bestudeerde artikelen opgenomen referentielijsten. Engelstalige RCT’s in eerstelijns-DM2-zorg selecteerden we als de interventie uit alleen een CDSS bestond of als CDSS gecombineerd was met een oproepsysteem en/of feedback op het handelen en/of casemanagement. De onderzoekers moesten de interventie vergelijken met de tot dan toe gebruikelijke diabeteszorg. Twee onderzoekers extraheerden onafhankelijk van elkaar gegevens over de methode, onderzoekssetting, CDSS-interventie, patiëntkarakteristieken en resultaten. De methodologische validiteit scoorden we met behulp van indicatoren van het Nederlandse Cochrane Centrum.

Resultaten

We identificeerden zestien RCT’s, die zijn beschreven in zeventien publicaties.1923242526272829303132333435363738 Twee van de 16 onderzoeken scoorden minder dan vijf kwaliteitspunten en lieten we buiten de analyse.2732 Bij tien van de zestien RCT’s was er sprake van een gecombineerde interventie.1923242829313435363738 Een CDSS met of zonder een oproepsysteem kan het proces van de zorg verbeteren.252630313337 Een CDSS met daarnaast ook feedback op het handelen en/of een oproepsysteem verbeterde het zorgproces bij één onderzoek38 en bij twee onderzoeken verbeterden ook de cardiovasculaire risicofactoren.2829 Een multivariate analyse bij één onderzoek, dat verschillende interventies met elkaar vergeleek (gewone zorg, CDSS en oproepsysteem, CDSS en feedback op het handelen, en CDSS met oproepsysteem en feedback op het handelen) liet zien dat feedback op het handelen zowel het proces van de zorg als het HbA1c verbeterde.3538 Ook een CDSS in combinatie met casemanagement verbeterde de klinische uitkomsten2336 en een CDSS met zowel een oproepsysteem, feedback op het handelen als casemanagement verbeterde zowel het proces als de klinische uitkomsten.1934 De follow-up is bij de meeste onderzoeken twaalf maanden. Bij twee onderzoeken was dit slechts zes maanden. De maximale follow-up bedroeg dertig maanden. Vanwege de heterogeniteit van de interventies, de verschillen in combinaties van interventies en de verschillen in uitkomstmaten was een meta-analyse niet mogelijk.

Conclusie op basis van de review

Wij concludeerden dat louter het gebruik van een CDSS in de eerstelijnsdiabeteszorg alleen het proces van de zorg verbetert. Door feedback op het handelen en/of casemanagement toe te voegen aan een CDSS kunnen ook de cardiovasculaire risicofactoren verbeteren.

Beschouwing

In veel landen in Europa, waaronder Nederland, ligt het gemiddelde HbA1c in eerstelijnsdiabetespopulaties dicht bij het behandeldoel van 7%.1539 Het HbA1c is vooral gerelateerd aan microvasculaire complicaties (nefropathie, neuropathie en retinopathie), terwijl hart- en vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak zijn bij mensen met DM2.4 Verdere verlaging van het HbA1c zal dus niet leiden tot significante vermindering van hart- en vaatziekten, terwijl de kans op hypoglykemieën wel toeneemt.4041 Verbeteringen in bloeddruk en cholesterol verminderen zowel de kans op micro- als die op macrovasculaire complicaties. Het is daarom belangrijk dat huisartsen zich niet blindstaren op de glucosewaarde, maar het totale cardiovasculaire risicoprofiel behandelen. Omdat huisartsen voornamelijk aandacht lijken te hebben voor het HbA1c en minder voor de bloeddruk of het cholesterol,43 zijn programma’s zoals het DZP, waarbij de huisarts de diabeteszorg aan praktijkondersteuners overdraagt en gerichte aandacht uitgaat naar het totale cardiovasculaire risicoprofiel en feedback op het handelen, een welkome aanvulling in de eerstelijnsdiabeteszorg. Toch kunnen we op basis van ons onderzoek het gebruik ervan niet voor alle patiënten zonder meer aanbevelen omdat het programma voor een deel van de populatie niet kosteneffectief is. Het National Institute for Clinical Excellence adviseerde al in 2002 om cardiovasculaire risico’s uit te rekenen voor patiënten met diabetes.44 Dit cardiovasculaire risico kan men dan gebruiken als maat voor goede klinische zorg.45 Door cardiovasculaire risico’s uit te rekenen, bijvoorbeeld met de UKPDS risk engine,20 krijgen huisartsen beter zicht op hoogrisicopatiënten en kunnen ze beter differentiëren in behandelingen. Daarnaast is bij recent ontdekte diabetespatiënten strikte glucoseregulatie veel belangrijker dan bij patiënten die al meer dan vijf jaar diabetes hebben.104041 Elektronische diabetesmanagementsystemen maken het eenvoudiger voor behandelaren om hoogrisicopatiënten te identificeren en daarmee de diabeteszorg beter af te stemmen op de individuele patiënt. Met andere woorden: een interventie als het DZP vergemakkelijkt het leveren van maatwerk. De kosten van invoering van het DZP in huisartsenpraktijken zijn te verwaarlozen ten opzichte van de totale kosten van de diabeteszorg. De review toonde aan dat het DZP alle benodigde elementen bevat om niet alleen het proces, maar ook de uitkomsten van de zorg te verbeteren. Het verbeteren van de cardiometabole parameters (en daarmee op termijn de kwaliteit van leven) is het uiteindelijke doel van de kwaliteitsverbetering in de diabeteszorg. Om dit te bereiken zijn feedback op het handelen en/of casemanagement noodzakelijk. De praktijkverpleegkundige zou de rol van casemanager op zich kunnen nemen. Zij heeft meer tijd voor patiënten en is getraind om protocollair te werken. Daarbij dreigt overigens wel het gevaar dat huisartsen op termijn hun deskundigheid op het gebied van diabetes verliezen en dat huisartsen-in-opleiding onvoldoende ervaring opdoen in de actieve begeleiding van diabetespatiënten. Om dit gevaar het hoofd te bieden moet iedere huisarts zelf een actieve houding ten opzichte van de diabeteszorg aannemen. Daarnaast is er bij 50% van de oudere diabetespatiënten sprake van comorbiditeit. Hiervoor is de generalistische medische expertise van de huisarts noodzakelijk. Feedback op het handelen is vermoedelijk de sterkste prikkel om gedrag te veranderen. Het DZP geeft elke drie maanden spiegel- en benchmark-informatie. Daardoor wordt duidelijk welke patiënten men onvoldoende heeft behandeld. Daarnaast blijkt hoe de praktijk scoort ten opzichte van andere deelnemende praktijken. Dit kan tot significante verbeteringen in het cardiovasculaire risicoprofiel leiden. Als huisartsen en praktijkverpleegkundigen samen de feedback op hun handelen bespreken levert dat ook een bijdrage aan de blijvende actieve betrokkenheid van de huisarts bij de diabeteszorg. Het effect van financiële prikkels op de diabeteszorg is discutabel,46 ook al heeft de invoering van het Quality Outcomes Framework in Groot Brittannië met milde financiële prikkels geleid tot verbeteringen in de diabeteszorg.14 Met de introductie van zorggroepen en de kwaliteitseisen van verzekeraars zijn intelligente informatiesystemen die proces- en uitkomstmaten eenvoudig kunnen genereren, nagenoeg onmisbaar geworden. We moeten ons er echter van bewust zijn dat het behalen van behandeldoelen slechts een klein onderdeel is van kwalitatief goede diabeteszorg. Klinische inertie, door patiënten ervaren kwaliteit van leven en tevredenheid met de behandeling, therapietrouw en patiëntervaringen die de interactie tussen zorgverlener en patiënt weergeven zijn allemaal minstens net zo belangrijke elementen van kwalitatief goede diabeteszorg. Het belangrijkste kenmerk van huisartsgeneeskunde is de holistische patiëntvisie. Daarbij past het leveren van maatwerk aan mensen met DM2. De geleide structuur en het overzicht dat het DZP daarbij biedt kan van waarde zijn, zeker als de software integraal gekoppeld is aan het huisartsinformatiesysteem.