Hiv bij migranten

Wel een hiv-indicatoraandoening, geen diagnose

Bij migranten met een niet-westerse migratieachtergrond, en vooral bij degenen onder hen met een asielachtergrond, zoals vluchtelingen, wordt vaker de diagnose hiv gesteld dan bij autochtone heteroseksuele mannen en vrouwen.12 Deze migranten zijn in het algemeen afkomstig uit hiv-endemische gebieden en lopen een groter risico op besmetting omdat ze leven in en vluchten door oorlogsgebied.34 Er is bij patiënten afkomstig uit Sub-Saharaans Afrika vaker sprake van een late diagnose en ze komen ook later in zorg.12

Opmerkelijk is dat 60% van de mensen die vijf jaar voorafgaand aan de diagnose hiv hadden de huisarts bezocht met een aandoening of met klachten die kunnen wijzen op een hiv-infectie, dus met een hiv-indicatoraandoening. Bij een derde van deze mensen is in het jaar voorafgaand aan de diagnose bloed geprikt, waarbij er geen onderzoek naar het human immunodeficiency virus (hiv) of ander seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) is gedaan.5

Vergeleken met autochtone Nederlanders gaan mensen met een migratieachtergrond voor soaproblematiek eerder te rade bij de huisarts, dan bij een Centrum voor seksuele gezondheid (CSG).6 Daarnaast is naar schatting bij 12% van de met hiv besmette mensen de positieve hiv-status niet bekend, waardoor deze groep een bron blijft van nieuwe besmettingen.7

Hiv-endemische landen

In 2017 was 83% van de heteroseksuele mannen en vrouwen die in Nederland hiv-positief werden bevonden afkomstig uit een hiv-endemisch gebied.1 Volgens het RIVM is hiv in de hele wereld endemisch, met uitzondering van West Europa, Noord-Amerika, Nieuw-Zeeland en Australië. In de als hiv-endemisch te beschouwen gebieden bestaat geen betrouwbaar surveillancesysteem voor soa’s en hiv. Het RIVM stelt daarom dat het soa- en hiv-percentage in die landen hoog kan zijn. Dit betekent dat we ervan uit moeten gaan dat alle mensen met een niet-westerse migratieachtergrond, dus ook alle asielzoekers en vluchtelingen, uit hiv-endemisch landen komen.8

In Nederland zijn cijfers over hiv en andere soa’s beschikbaar via de CSG’s. Daar vindt registratie van epidemiologische gegevens plaats, inclusief de herkomst van patiënten. De CSG’s deden in 2016 143.139 soa-consulten. Voor huisartsen ligt dit aantal in 2016 op 281.300. Ongeveer twee derde van alle soaconsulten vindt dus plaats in de huisartsenpraktijk.29

Beschouwing

Huisartsen mogen er niet van uitgaan dat hiv of andere soa’s in een AZC worden uitgesloten. Bij migranten met een asielachtergrond wordt tijdens verblijf in een AZC geen medisch onderzoek verricht, behalve naar tuberculose (tb). In de Verenigde Staten en Canada vindt in vluchtelingencentra naast screening op tb wel onderzoek naar hiv en hepatitis-B plaats.

Het is bekend dat vluchtelingen in oorlogsgebieden blootstaan aan allerlei ontberingen, waaronder seksueel misbruik en geweld. Dit geldt zowel voor mannen als voor vrouwen en kinderen. Misbruik kan plaatsvinden door vijandelijke troepen en mensensmokkelaars, maar ook tijdens het verblijf in vluchtelingenkampen en in het AZC. Mensen met een asielachtergrond (vluchtelingen) zijn daardoor kwetsbaarder voor soa’s en hiv.34

Mogelijk maakten Amina’s griepsymptomen deel uit van het beeld van een acute hiv-infectie. Haar huisarts dacht in eerste instantie niet aan een hiv-indicatoraandoening. De belangrijkste hiv-indicatoraandoeningen zijn gonorroe, syfilis, hepatitis B en C, mononucleose (een pfeifferachtig beeld dat kan wijzen op een acute hiv-infectie), herpes zoster en een niet nader verklaarde recidiverende pneumonie. Daarnaast kunnen onverklaarde klachten, zoals chronische diarree of gewichtsverlies, indicatoren zijn voor een hiv-infectie. Wanneer sprake is van een van deze klachten of aandoeningen moet de (huis)arts een hiv-test overwegen.5910

Hiv zien we in Nederland vaker bij niet-westerse immigranten

Huisartsen zijn veelal niet op de hoogte van de hiv-status van migranten zoals Amina en haar echtgenoot. Bij Amina heeft besmetting waarschijnlijk plaatsgevonden ná haar aankomst in Nederland.

Bij mensen afkomstig uit Sub-Saharaans Afrika zien we een opvallende trend. De hiv-besmettingen in de groep die vóór 2015 werd gediagnosticeerd vonden overwegend plaats buiten Nederland: 81% besmetting in Sub-Saharaans Afrika, 16% in Nederland. De besmettingen die in of ná 2015 werden vastgesteld vonden echter in 57% van de gevallen plaats in Sub-Saharaans Afrika en voor 41% in Nederland.1 Dit wijst erop dat verspreiding van het hiv-virus doorgaat nadat vluchtelingen het hiv-endemische gebied hebben verlaten. Dat kan betekenen dat AZC’s en huisartsenpraktijken méér aandacht moeten besteden aan voorlichting en risico-inventarisatie.

Toen een half jaar later bij Amina de diagnose werd gesteld was de CD4-count aanzienlijke gedaald. Dit past net als bij haar man bij een late diagnose, waarvan immers sprake is bij CD4 < 350/mm3.114

Mensen bij wie de hiv-diagnose vroeg wordt gesteld (bij CD4 > 350/mm3) en die meteen met behandeling starten reageren beter op de behandeling, en hebben een geringere ziektelast en een betere prognose.1011

Bovendien zijn ze niet besmettelijk meer zodra het hiv-virus tijdens de behandeling ondetecteerbaar is geworden, wat natuurlijk bijdraagt aan het terugdringen van de verspreiding van het hiv-virus.

De casus illustreert enerzijds het belang van een brede differentiële diagnose bij een aspecifiek ziektebeeld. Anderzijds maakt deze het nut van gepaste aandacht voor hiv en soa’s duidelijk: door hiv en soa’s ter sprake te brengen wordt het mogelijk om informatie te delen en patiënten bewust te maken van de mogelijkheid van een proactieve test.

Hiv zien we in Nederland vaker bij niet-westerse immigranten, vooral bij migranten uit Sub-Saharagebieden, Suriname en de Antillen. Ook blijkt het percentage positieve tests van het totaal aantal verrichte tests hoger bij mensen die tot een risicogroep behoren. Het percentage positieve hiv-tests bij heteroseksuele mannen uit Nederland is 0,02 en bij vrouwen uit Nederland 0,01. Bij heteroseksuele mannen uit Sub-Saharaans Afrika is het 0,63, bij vrouwen uit dit gebied 0,48.2

Vrouwen en heteroseksuele mannen met hiv uit Latijns-Amerika, Zuid- en Zuidoost-Azië, het Caraïbisch gebied, Suriname en Sub-Saharaans Afrika komen vaker laat in zorg.1 De reden hiervan is niet precies bekend. Bij migranten vormen mogelijk onbekendheid met het Nederlandse gezondheidszorgsysteem en een gebrek aan kennis en vaardigheden op het gebied van gezondheid een belemmering. Ook kunnen culturele opvattingen een rol spelen.613 Een positieve hiv-diagnose heeft voor veel mensen in de migrantengroepen grote sociaal-maatschappelijke consequenties en kan onder andere tot sociale uitsluiting leiden. Op het spreken over seksualiteit en hiv rusten vaak taboes. Migranten stellen betrouwbare online informatie op prijs (bijvoorbeeld via Zanzu.be). Ook huisartsen kunnen van dit soort informatie gebruikmaken tijdens gesprekken over seksuele gezondheid.12

Het is belangrijk dat u als huisarts bij niet-westerse migranten kijkt naar het risico op soa’s en hiv, óók wanneer ze daar zelf geen vragen over hebben. Maak het risico op een hiv-infectie bespreekbaar en geef de patiënt informatie. Vervolgens kunt u overwegen om laagdrempelig en proactief een test aan te bieden, óók wanneer de patiënt daar niet direct om heeft gevraagd. Het is natuurlijk belangrijk om voor dit soort gesprekken voldoende tijd te nemen en eventueel de hulp van een tolk aan te bieden. Vraag vervolgens eerst toestemming om een aantal vragen te stellen met betrekking tot seksualiteit en hiv.

Conclusie

Deze casus laat zien welke rol u kunt spelen bij het beperken van de verspreiding van het hiv-virus. Wees alert op de aanwezigheid van symptomen die kunnen wijzen op een hiv-indicatoraandoening en breng expliciet het risico op besmetting met hiv ter sprake. Vroegdiagnostiek leidt immers tot een beperking van de gezondheidsschade.