Intensieve behandeling bij DM2

Bij patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) geeft intensieve behandeling van verschillende risicofactoren een aanzienlijke vermindering van het risico van complicaties op de lange termijn. De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 adviseert dan ook een multifactoriële aanpak van risicofactoren (behandeling van hyperglycemie, hypertensie en hoge cholesterolwaarden).1 De laatste jaren zijn steeds meer mensen met diabetes opgespoord, maar we weten dat het stellen van de diagnose niet altijd gelijktijdig met het ontstaan van de aandoening gebeurt. Bij sommige patiënten zijn er al complicaties op het moment dat de diagnose wordt gesteld. Mogelijk leidt vroege opsporing van diabetes tot minder complicaties en een betere prognose. Stel dat je DM2 middels screening vroegtijdig ontdekt en dat je deze mensen dan direct intensief multifactorieel behandelt, leidt dit dan tot minder complicaties? Dit is uitgezocht in het ADDITION-Europe onderzoek. Dit grote eerstelijns onderzoek is voor een deel uitgevoerd in Nederland en is in juli in The Lancet gepubliceerd.2

Design Een screeningsfase gevolgd door een pragmatisch cluster-gerandomiseerd onderzoek in Denemarken, Nederland en het Verenigd Koninkrijk, waaraan in totaal 343 huisartsenpraktijken en 3057 patiënten tussen de 40-69 jaar hebben meegedaan. De gemiddelde follow-upduur bedroeg 5,3 jaar.

Interventie Een intensieve multifactoriële behandeling, waarbij lagere streefwaarden voor HbA1c, bloeddruk en cholesterol werden gehanteerd dan in de NHG-Standaard. De controlegroep kreeg zorg volgens de in elk land geldende richtlijnen.

Uitkomstmaten Het primaire eindpunt was samengesteld uit cardiovasculaire mortaliteit, myocardinfarct, beroerte, revascularisatie en niet-traumatische amputaties.

Analyse Op basis van intention-to-treat.

Resultaten Tijdens de screeningsfase werd bij 3233 patiënten de diagnose DM2 gesteld, waarvan 3057 patiënten wilden deelnemen aan het onderzoek. Intensieve behandeling leidde tot een niet-significante daling van 17% (95%-BI -5-35) van het risico op het samengestelde eindpunt in vergelijking met patiënten die de gebruikelijke zorg kregen. In de interventiegroep waren een aantal risicofactoren (HbA1c, bloeddruk en cholesterol) wat lager dan in de controlegroep, maar was het aantal rokers weer wat hoger aan het eind van het onderzoek.

Beschouwing De belangrijkste bevinding van de auteurs is de kleine niet-significante verlaging van het aantal hart- en vaatziekten en mortaliteit bij patiënten met DM2. In de beschouwing geven de auteurs een aantal mogelijke verklaringen voor het niet behalen van significantie, zoals het lage aantal cardiovasculaire gebeurtenissen in de controlegroep en de verbeterde zorg van patiënten in de controlegroep door de introductie van nieuwe richtlijnen (bijvoorbeeld de NHG-Standaard Diabetes mellitus uit 2006). Daarnaast lijkt de follow-upduur te kort, omdat het aantal cardiovasculaire gebeurtenissen pas na vier jaar uit elkaar schijnt te lopen.

Ondanks het feit dat dit onderzoek in eerste instantie weinig resultaten lijkt op te leveren, is dit een belangrijke publicatie. Het is een groot onderzoek dat in de gewone dagelijkse praktijk is uitgevoerd, onder andere bij 500 Nederlandse patiënten. Dit onderzoek heeft ons inziens twee belangrijke conclusies voor de dagelijkse praktijk.

Ten eerste is de standaard diabeteszorg, zoals die nu geleverd wordt in Nederland, van een hoog kwalitatief niveau. Ten tweede lijkt bij behandeling van DM2 de eerste klap een daalder waard. Dit was voor de glucoseregulatie al bekend uit het UKPDS post-interventieonderzoek.3 Hieruit bleek het gunstige effect van vroegtijdige, scherpe glucoseregulatie bij pas ontdekte type 2-diabetes op micro- en macrovasculaire complicaties. Nu lijkt dit ook te gelden voor een multifactoriële behandeling na de diagnose. In beide groepen van het ADDITION-onderzoek was de mortaliteit namelijk net zo laag als de mortaliteit van de algemene populatie in Denemarken zonder diabetes (zo werd dit vermeld in de discussie van het ADDITION-onderzoek). Dit is echter nooit expliciet onderzocht en dient daarom met de nodige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd.

Kortom: een vroegtijdige diagnose en behandeling volgens de NHG-Standaard is gunstig voor de patiënt. Het blijft daarom van belang om te screenen onder mensen met een hoog risico op DM2 (en dus op hart- en vaatziekten). Er is echter vooralsnog geen reden om nog scherper te behandelen dan de huidige NHG-Standaard voorstelt.