Internettherapie voor insomnie biedt kansen voor betere zorg

Volgens de DSM-5-definitie is er sprake van insomnie bij ontevredenheid met de slaap, moeite met in slaap vallen, moeite met doorslapen en/of te vroeg wakker worden, en niet meer inslapen. Gebeurt dit minimaal 3 nachten per week, 3 maanden of langer en is het functioneren overdag significant verminderd, dan krijgt de patiënt de diagnose insomnie.1 Met een prevalentie van 7 tot 10% in de algemene populatie is insomnie de op 1 na meest voorkomende psychische stoornis.2 Vermoeidheid en slaapproblemen staan op respectievelijk nummer 1 en 3 van meest gehoorde klachten in de huisartsenpraktijk – naar schatting lijdt zo’n 30% van de huisartspatiënten aan slapeloosheid.34 Insomnie verhoogt het risico op andere psychische en medische comorbide problemen, zoals depressie of cardiovasculaire ziekten.5 Behandeling is dus van groot belang. Gelukkig is er een effectieve, veelvuldig onderzochte behandeling: cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-I). CGT-I bestaat uit gedragsmatige adviezen en cognitieve therapie gericht op niet-helpende gedachten. Daarnaast heeft CGT-I een aantal slaapspecifieke elementen [tabel 1]. CGT-I leidt tot een vermindering van insomnieklachten, met aanzienlijke effectgroottes.6 De langetermijneffecten van CGT-I zijn beter dan die van slaapmedicatie, CGT-I kent minder bijwerkingen en is de aanbevolen behandeling volgens (inter)nationale richtlijnen, waaronder de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen.78 Ook in de huisartsenpraktijk blijkt CGT-I insomnieklachten significant te verminderen.9 Helaas blijft medicatie populair: 60% van nieuwe insomniepatiënten krijgt een slaapmiddel.10 Huisartsen zien het belang van CGT-I, maar ontberen de tijd en expertise, en er is een groot tekort aan CGT-I-therapeuten om naar door te verwijzen.11

Internet-CGT-I biedt een oplossing: door CGT-I online aan te bieden onder begeleiding van een poh-ggz kunnen huisartsen de behandeling voor insomnie verbeteren. Internet-CGT-I kan de patiënt thuis zelf doorlopen, in zijn of haar eigen tijd. De poh-ggz geeft online begeleiding, ook op een zelfgekozen moment, in kortere tijd dan een face-to-face CGT-I-behandeling. Dit maakt de behandeling flexibel en toegankelijk. Begeleide internet-CGT-I is even effectief als face-to-face CGT-I.1214 De vraag is of dit ook in de huisartsenpopulatie werkt. Wij onderzochten of internet-CGT-I ook effectief is binnen de reguliere huisartsenpraktijk en hebben deze behandeling vergeleken met de gebruikelijke zorg.

Methode

We nodigden volwassen patiënten van 15 huisartsenpraktijken uit om deel te nemen, via folders in wachtkamers, op advies van huisartsen of poh’s-ggz, en door patiënten met insomnieklachten een uitnodigingsbrief te sturen. Alle insomniepatiënten konden meedoen, mits zij toegang tot internet hadden en het Nederlands voldoende meester waren. Wel keken we eerst of patiënten geen slaapapneu hadden, zwanger waren, borstvoeding gaven of in ploegendiensten werkten, en of er sprake was van ernstige psychotische klachten of suïcidaliteit. Poh’s-ggz kregen een training van 1,5 uur om de begeleiding (feedback op het slaapdagboek en invuloefeningen, ondersteuning en motivering) te geven [kader Training van de poh-ggz].

Protocol

Het volledige onderzoeksprotocol is elders te vinden.15 De Medisch Ethische toetsingscommissie van het VUmc Amsterdam verleende toestemming voor dit onderzoek (registratienummer 2015/258). Vanwege een traag verlopende inclusie voerden we 2 veranderingen in het protocol door. De wervingsstrategie breidden we uit door patiënten aan te schrijven die zich het afgelopen jaar met slaapklachten meldden. Het exclusiecriterium voor psychologische behandeling verruimden we: we sloten alleen patiënten uit die op dat moment in behandeling waren.

De behandeling

De internettherapie i-Sleep bestaat uit 5 online lessen CGT-I [tabel 1] en werd ondersteund door poh’s-ggz. De huisartsen konden patiënten in de interventiegroep naar eigen inzicht aanvullende gebruikelijke zorg verlenen (bijvoorbeeld medicatie, slaaphygiëneadviezen).

Gebruikelijke zorg

De huisartsen waren vrij om patiënten in de controlegroep zorg te bieden zoals zij dat gewoonlijk doen. Voorafgaand aan het onderzoek kregen de deelnemende huisartsen de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen aangereikt.8 Er was geen overige interferentie met geboden zorg. We stelden de deelnemende huisartsen op de hoogte van randomisatie-uitkomsten. Controlegroeppatiënten kregen na 6 maanden alsnog i-Sleep aangeboden – 57% ging hierop in.

Randomisatie

Een onafhankelijke onderzoeker voerde de randomisatie uit. We creëerden randomisatielijsten per poh-ggz, in random sequence blocks van 2, 4 of 6, gestratificeerd naar gebruik van medicatie. De primaire onderzoeker (TZ) stelde de huisarts, patiënt en poh-ggz van de uitkomst op de hoogte. Blindering van deelnemers, huisartsen en poh’s-ggz was gezien de aard van de interventie- en controlegroep niet mogelijk.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat was de Insomnia Severity Index, die bestaat uit 7 items op een 5-puntslikertschaal (0 = geheel niet; 4 = zeer ernstig; totaalscore 0-28; beschikbaar via slaapstraat.nl/bibliotheek.16 Bij een score van boven de 11 spreken we van klinische insomnie.16 Secondaire uitkomstmaten waren verschillende slaapdagboekmaten, depressie- en angstklachten, het dagelijks functioneren, vermoeidheid en slaapmedicatie (zie het protocol voor de details).15

Resultaten

Steekproef

In totaal meldden 269 patiënten zich voor deelname, van wie er 84 zelf van deelname afzagen en we er 51 excludeerden [tabel 2]. Uiteindelijk deden 134 patiënten aan het onderzoek mee (69 in de interventiegroep en 65 in de controlegroep), met een gemiddelde leeftijd van 50,6 jaar (sd = 15,9); 65% was vrouw en 87% geboren in Nederland. De meerderheid was hoogopgeleid (69%). Op de voormeting scoorden deelnemers gemiddeld 18,9 op de Insomnia Severity Index, matig ernstige insomnie).16 Zo’n 12% rapporteerde subklinische insomnieklachten (Insomnia Severity Index-score 11-14), 60% matig ernstige insomnie (Insomnia Severity Index-score 15-21) en 28% ernstige insomnie (Insomnia Severity Index-score 22-28). Een derde van de interventiegroep en 39% van de controlegroep gebruikte voorafgaand aan het onderzoek slaapmedicatie.

Poh-ggz

De poh’s-ggz (n = 20) hadden meestal een universitair diploma (63%) of waren psychiatrisch verpleegkundige (hbo, 38%), waren gemiddeld 51 jaar (sd = 11, spreiding 32-64 jaar), met gemiddeld 7 jaar werkervaring (sd = 5, spreiding 0,5-15 jaar). De meesten hadden ervaring met e-health (77%). Poh’s-ggz waren tussen 5 tot 20 minuten kwijt aan feedback, per patiënt, per les.

Behandeleffecten

Primaire uitkomstmaat: de Insomnia Severity Index

Patiënten die i-Sleep volgden, lieten een sterkere afname zien van insomnieklachten dan controlepatiënten (intention-to-treatanalyse: Cohen’s d = 1,66; p < 0,001; zeer groot effect).17 Dit effect hield ook stand bij follow-upmetingen bij 26 weken (in vergelijking met de controlegroep; intention-to-treat Cohen’s d = 1,02; p = 0,002; groot effect) en na een jaar (ongecontroleerd; de controlegroep kreeg in de tussentijd een behandeling).17

Secundaire uitkomstmaten

i-Sleep-deelnemers rapporteerden direct na behandeling een sterkere afname van de depressieve klachten en lieten verbeteringen zien in verschillende slaapdagboekmaten (onder andere tijd wakker in bed en subjectieve slaapkwaliteit). Na 26 weken zagen we dat de totale slaaptijd onder i-Sleep-deelnemers toenam en dat slaapefficiëntie (percentage geslapen van totale tijd in bed) verbeterde.

Bij de start van het onderzoek was er geen verschil in slaapmedicatiegebruik tussen de condities (33% versus 39%; p = 0,54), wat ook direct na de behandeling niet het geval was (20% versus 23%; p = 0,96). Na 26 weken gebruikten controlegroeppatiënten twee keer zo vaak medicatie (29%) dan de i-Sleep-groep (13%). Hoewel deze afname niet statistisch significant is, is het een opvallende bevinding.

Klinische relevantie

Patiënten die de i-Sleep-behandeling ondergingen, rapporteerden vaker klinisch significante verbetering van de insomnieklachten (afname Insomnia Severity Index-score ≥ 8 punten) dan controlegroeppatiënten (na behandeling: 56% tegen 12%; bij 26 weken: 46% tegen 11%). In de interventiegroep voldeed 65% na behandeling niet langer aan de criteria van een insomniestoornis, tegenover 5% in de controlegroep.

Beschouwing

Patiënten die met insomnieklachten bij hun huisarts komen, zijn gebaat bij inzet van internet-CGT-I. De poh-ggz in de huisartsenpraktijk is uitstekend in staat om patiënten hierbij te begeleiden. De zeer grote effecten op insomnieklachten zijn ook van belang met het oog op de preventie van andere klachten waarvoor insomnie een risicofactor vormt, zoals depressie-, angst- en ook cardiovasculaire klachten.1718

Het effect op slaapefficiëntie op post-test kan een direct gevolg zijn van de slaaprestrictie zelf (dat wil zeggen directe manipulatie van de tijd in bed). Dit duidt op minder ongewild wakker liggen in bed en is zodoende erg belangrijk voor de beleving van de slaap. De winst van de behandeling lijkt niet zozeer te zitten in meer slaap (gezien de beperkte toename van de totale slaaptijd, gemiddeld zo’n 30 minuten), als wel in een verbetering in de beleving van slaap en minder gefrustreerd wakker liggen.

De behandeleffecten zijn mogelijk beïnvloed doordat de CGT-I-training aan poh’s-ggz ook effect had op de behandeling van controlegroeppatiënten. Randomisatie op praktijkniveau had dit kunnen voorkomen. Voor ons onderzoek had dit echter niet de voorkeur omdat er tussen interventiepraktijken en controlepraktijken mogelijk verschillen waren in betrokkenheid, enthousiasme en daarmee inclusie. Daarom hebben we huisartsen en poh’s-ggz binnen alle deelnemende praktijken dezelfde informatie en training willen geven. Ook representeert de steekproef van huisartsenpraktijken mogelijk niet de algehele populatie in Nederland: wellicht zijn ze bovengemiddelde geïnteresseerd in slaapklachten. We hopen dit deels te hebben ondervangen door samen te werken met het Academisch Netwerk Huisartsgeneeskunde (ANH). De deelnemende praktijken zijn weliswaar zeer geïnteresseerd in wetenschappelijk onderzoek, maar niet specifiek in slaap. Om de representativiteit te verhogen zochten we naast de ANH-praktijken (regio Amsterdam) praktijken in andere regio’s. Daarnaast bestond de huidige steekproef voornamelijk uit hoogopgeleide patiënten van Nederlandse afkomst. Er is vervolgonderzoek nodig met een meer representatieve steekproef. Hoewel meer onderzoek nodig is naar de effecten van i-Sleep op psychische klachten en het dagelijks functioneren (effecten die ons onderzoek niet vond, maar andere onderzoeken vaak wel), biedt de behandeling een belangrijke kans om de kwaliteit van de insomniezorg te verhogen.19

Patiënten, huisartsen en poh’s-ggz waren erg enthousiast over de i-Sleep-methode. Bij implementatie verwachten we dat het animo voor de module groter zal zijn dan tijdens dit onderzoek het geval was vanwege de belasting die deelname aan het onderzoek voor patiënten met zich meebracht. Binnen de interventiegroep voltooide 68% de volledige interventie, meer dan vaak het geval is bij online behandelingen voor insomnie.20

De i-Sleep-behandeling is beschikbaar via Minddistrict en daarnaast in boekvorm. De boekjes kunnen besteld worden bij de auteurs of kunnen gratis worden gedownload via i-Sleep.nl. De inzet van een behandeling als i-Sleep maakt het mogelijk om patiënten binnen de huisartsenpraktijk snel en op een flexibele manier te helpen, in lijn met de NHG-Standaard Slaap en slaapmiddelen, die cognitieve gedragstherapie adviseert bij slapeloosheid. Zo kan de zorg voor insomniepatiënten worden verbeterd.8

Conclusie

Begeleide internet-CGT-I vermindert insomnieklachten in de reguliere huisartsenpraktijk. Het streven is om de behandeling beschikbaar te maken via diverse online providers en slaapcentra en om een online training te ontwikkelen voor hulpverleners over insomnie en CGT-I.