Wetenschap

Jichtartritis

Gepubliceerd
3 mei 2011

Samenvatting

Janssens HJEM. Jichtartritis. Huisarts Wet 2011;54(5):254-8. Jichtartritis is een aandoening die vooral in de huisartsenpraktijk veel voorkomt: 90% van alle patiënten wordt daar behandeld en slechts 10% bij de reumatoloog. Het is daarom verwonderlijk dat er binnen de huisartsgeneeskunde zo weinig onderzoek naar jichtartritis gedaan is. Een aantal recente onderzoeken in de eerste lijn hebben echter nieuwe inzichten opgeleverd over de diagnostiek, behandeling en cardiovasculaire prognose van dit oude ziektebeeld. De diagnose jichtartritis is niet goed te stellen als men alleen afgaat op ‘kenmerkende’ klinische symptomen. Niet alleen de huisarts die dat probeert schiet nogal eens mis, maar ook de reumatoloog. Als opmaat naar de gouden standaard, het aantreffen van urinezuurkristallen in de gewrichtsvloeistof, beschikt de huisarts sinds kort over enige extra hulpmiddelen in de spreekkamer: een diagnostische beslisregel en een online jichtcalculator. Jichtartritis blijkt vaak gepaard te gaan met cardiovasculaire en renale risico’s. Jichtpatiënten zijn bijna altijd van gevorderde leeftijd, meer dan de helft heeft hypertensie en bijna eenderde heeft een cardiovasculaire aandoening. Daarom is bij jichtpijn een korte kuur prednison (30-50 mg eenmaal daags) te prefereren boven de gebruikelijke colchicine en NSAID’s. Daarom ook moet men bij de diagnose jichtartritis altijd het cardiovasculair risico van de patiënt in kaart brengen. Wanneer hierbij diuretica in het spel zijn, hoeven deze niet vermeden te worden.

De kern

  • Jichtdiagnostiek door huisartsen op basis van alleen klinische kenmerken is onvoldoende valide.
  • Een diagnostische beslisregel en een online te raadplegen jichtcalculator helpen de huisarts de diagnose te valideren.
  • Een kuur prednison 30-50 mg eenmaal daags vijf tot zeven dagen is een patiëntvriendelijke, veilige en goedkope eerstekeusbehandeling voor acute jichtpijn.
  • De patiënt die de huisarts bezoekt met een jichtartritis verdient op zijn minst een schatting van zijn of haar cardiovasculaire risico.
  • Er zijn goede argumenten om de vraag: ‘Hebt u ooit jicht gehad?’ als standaardvraag op te nemen in het risicoprofiel van elke patiënt die in aanmerking komt voor cardiovasculair risicomanagement.
  • Er is onvoldoende evidence om patiënten diuretica te onthouden vanwege het risico op jichtartritis.

Inleiding

Jichtartritis is een veelvoorkomende, extreem pijnlijke gewrichtsaandoening. De artritis treft in de meerderheid van de gevallen de voet of enkel (‘podagra’) en dan meestal het MTP1-gewricht, waardoor lopen vaak onmogelijk wordt.1 Het is een typische mannenziekte: de man-vrouwverhouding is 7 à 9 op 1.12 Jichtartritis is een van de weinige vormen van artritis met een 100% specifieke gouden standaard voor de diagnose: het microscopisch aantonen van urinezuurkristallen in de gewrichtsvloeistof van het aangedane gewricht.34 Hoe vaak jicht precies voorkomt is moeilijk vast te stellen. Dit heeft te maken met het kort episodische en recidiverende karakter ervan, en met de manieren waarop de ziekte geclassificeerd of gediagnosticeerd wordt [tabel 1], maar ook met de definities van incidentie en prevalentie. De in de literatuur gerapporteerde incidentie varieert van 0,6 tot 1,8 per 1000 per jaar.56 In een gemiddelde Nederlandse huisartsenpraktijk zullen 17 van de 1000 ingeschreven patiënten wel eens een jichtartritis hebben gehad.7 Negen van de tien jichtgevallen worden gediagnosticeerd en behandeld door de huisarts zonder dat daar een reumatoloog of andere specialist aan te pas komt.48 Het is daarom verwonderlijk dat er binnen de huisartsgeneeskunde zo weinig onderzoek naar jichtartritis gedaan is en dat er zo weinig over gepubliceerd wordt.

Tabel1Een aantal methoden om jicht vast te stellen, zoals gebruikt in de in deze beschouwing geciteerde onderzoeken
Methode Onderzoeken
1Door de patiënt zelf gerapporteerde jicht (een positief antwoord op de vraag: ‘Heeft ooit een dokter u verteld dat u jicht heeft gehad?’)Roubenoff 1991
Choi 2007
2Als 1, maar met aanvullende documentatie van hyperurikemieKrishnan 2006
Krishnan 2008
3Als 1, maar met een aanvullende validatieprocedure zoals het voldoen aan de criteria van het American College of Rheumatology om jicht te classificerenChoi 2004
Choi 2004
Choi 2005
Choi 2008
4Jichtdiagnose van een dokter (huisarts of reumatoloog) alleen op grond van de anamnese en het klinische beeld (zonder onderzoek van de gewrichtsvloeistof)Mikuls 2005
Man 2007
Janssens 2003
5Als 4, maar met een aanvullende validatieprocedure door de onderzoekers (zonder onderzoek van de gewrichtsvloeistof)Arromdee 2002
Janssens 2006
Chen 2007
6Diagnose bevestigd door de aanwezigheid van urinezuurkristallen in de gewrichtsvloeistofJanssens 2008
Janssens 2009
Janssens 2010

Diuretica, alcohol, voeding?

Al sinds de dagen van Hippocrates zijn er allerlei factoren beschreven die jicht kunnen uitlokken of veroorzaken: sociaaleconomische, psychische en religieuze factoren, lood, alcohol, voeding en geneesmiddelen. In de huidige medische literatuur zijn de vaakst genoemde factoren (overmatig) gebruik van alcohol – met name bier –, purinerijk voedsel, fructosehoudende frisdranken en diuretica.13141516 Van deze factoren beschouwt men het gebruik van diuretica als een makkelijk te beïnvloeden factor om jicht te voorkomen.223 De veronderstelling dat diuretica jicht uitlokken, berust op het feit dat diuretica de renale uitscheiding van urinezuur remmen. De hogere serumconcentraties urinezuur die hierdoor ontstaan zouden dan vanzelf tot jichtartritis leiden.23 Dit is in tegenspraak met de algemeen geaccepteerde – en paradoxale – bevinding dat slechts weinig mensen met verhoogde urinezuurspiegels jichtartritis krijgen.24 Verhoogde urinezuurspiegels alleen leiden meestal niet tot jichtartritis. Waarom zouden ze dat wel doen als ze door diuretica worden veroorzaakt? Om deze vraag te beantwoorden stelden wij als eerste vast dat onder personen van 35 jaar en ouder die ooit een diureticum gebruikten het relatieve risico op een jichtartritis laag is (RR 1,56; number needed to harm 107). We onderzochten dit in de database van de apotheekhoudende huisartsenpraktijk Lobede in Lobith-Tolkamer, die ongeveer 6000 patiënten omvat.19 Bovendien liet een patiënt-controleonderzoek in deze zelfde populatie zien dat diureticagebruikers géén verhoogd risico op jichtartritis hebben als men rekening houdt met de redenen waarom deze diuretica werden voorgeschreven: hypertensie, myocardinfarct of hartfalen. Dit onderzoek omvatte 70 patiënten met een eerste registratie jichtartritis tussen 1994 en 2002, en 210 controlepersonen die nooit een jichtregistratie gehad hadden. Wij valideerden de door de huisartsen vastgestelde en geregistreerde diagnoses (jichtartritis, hypertensie, myocardinfarct of hartfalen) volgens de geldende richtlijnen. De gegevens van de apotheekhoudende huisartsenpraktijk gaven een getrouwe weergave van de daadwerkelijke uitgifte van diuretica aan de patiënt en waarschijnlijk ook van het gebruik, omdat alle afleveringen na de eerste uitgifte gebaseerd waren op verzoeken van de patiënt om een herhaalrecept. Dat de aantallen patiënten klein waren, doet enige afbreuk aan de statistische zeggingskracht (‘power’) van de klinisch belangwekkende conclusie ‘geen jicht door diuretica’. Die conclusie moet worden afgezet tegen een veel geciteerd onderzoek naar de relatie tussen jicht en diuretica, waarin het gebruik van diuretica wél onafhankelijk geassocieerd bleek met een verhoogd risico op jicht. Dit cohortonderzoek, dat liep van 1986 tot 1998, had echter relevante beperkingen.15 Het cohort omvatte alleen blanke mannelijke gezondheidswerkers (30.000 tandartsen, 10.000 dierenartsen en 10.000 apothekers, optometristen, osteopaten en podotherapeuten) en was dus niet representatief voor de algemene bevolking. De onderzoekers maten de incidentie van ziekten (inclusief jicht) en het geneesmiddelengebruik (waaronder diuretica) gedurende de onderzoeksperiode met behulp van tweejaarlijkse schriftelijke enquêtes. In 2001, dus drie jaar na het beëindigen van het onderzoek, valideerden zij de diagnose jicht retrospectief opnieuw door middel van per post verzonden vragenlijsten. Per saldo is dan bij 730 patiënten de kans tamelijk groot dat de diagnose ten onrechte gesteld was. Het ontbreken van een oorzakelijke relatie tussen jicht en diuretica wordt ondersteund door de bevindingen in een van onze andere onderzoeken onder huisartspatiënten met jicht. Daarin blijkt dat diureticagebruik geen onafhankelijke voorspeller van jichtartritis is als men de diagnose aanvullend ‘keihard’ valideert door de aanwezigheid van jichtkristallen aan te tonen.1 Al met al lijkt er dus onvoldoende evidence te bestaan om patiënten in de huisartsenpraktijk diuretica te onthouden vanwege het jichtrisico. Wat betreft de geboden en verboden aan jichtpatiënten inzake andere ‘klassieke’ uitlokkende factoren zoals alcohol of bepaalde voeding, die ook in de lekenliteratuur vaak aan de orde komen, adviseert de NHG-Standaard Artritis terughoudendheid.7 Dat is ons inziens terecht, want er is, net als voor diuretica, onvoldoende bewijs voor de invloed van deze factoren. De meest geciteerde onderzoeken die in die richting wijzen, zijn gebaseerd op hetzelfde Amerikaanse cohort van gezondheidswerkers als het onderzoek naar diuretica en hebben dus dezelfde beperkingen.13141516

Een valide diagnose

Huisartsen stellen de diagnose jichtartritis eigenlijk altijd alleen op basis van het klinische beeld. Gebruikt men de aanwezigheid van urinezuurkristallen als referentietest (positief voorspellende waarde 0,64, negatief voorspellende waarde 0,87), zoals wij deden in een prospectief diagnostisch onderzoek onder huisartsen in de regio Arnhem en Liemers en omstreken, dan blijken deze klinische diagnoses niet bijzonder valide.1 Onbekend is hoe reumatologen dat doen. Als zij urinezuurkristallen hebben aangetoond staat hun diagnose niet ter discussie, maar ook hun klinische diagnoses zitten er in een kwart van de gevallen naast als men achteraf de vloeistof van het aangedane gewricht analyseert.25 Desondanks vinden meerdere jichtonderzoekers het klinisch oordeel van reumatologen voldoende betrouwbaar om jichtpatiënten te selecteren of om te dienen als (aanvullende) referentietest.31314151617 Ook de criteria van het American College of Rheumatology (ACR) schieten tekort om een (‘invalide’) huisartsdiagnose aanvullend te valideren, zo bleek uit de gegevens van ons prospectief diagnostisch onderzoek: ze hadden een positief voorspellende waarde van 0,80 en een negatief voorspellende waarde van 0,65.22 Echt verwonderlijk is dat niet als men bedenkt dat voor de ontwikkeling van deze criteria de klinische blik van ‘deskundige jichtreumatologen’ als referentie gebruikt werd, en niet de kristalidentificatie.3 Het tekortschieten van de ACR-criteria bleek recent ook in een Amerikaans onderzoek in een tweedelijnspopulatie.26 Dit onderzoek en het onze zijn overigens de eerste die, meer dan dertig jaar na dato, de ACR-criteria uit 1977 hebben getoetst aan de gouden standaard. Het is opmerkelijk dat de ACR-criteria zo weinig ter discussie staan. Jichtonderzoekers blijven ze toepassen en lijken zich weinig te bekommeren om de mogelijke misclassificatierisico’s die dat met zich meebrengt.13141516 De matige kwaliteit van de jichtdiagnostiek door huisartsen bracht ons op het idee een diagnostische beslisregel te formuleren om de klinische blik van de huisarts te valideren. In ons reeds genoemde prospectief diagnostische onderzoek selecteerden we 328 patiënten bij wie 93 deelnemende huisartsen (monoarticulaire) jichtartritis veronderstelden.1 Elke patiënt onderzochten we op bruikbare klinische patiëntkenmerken én op de aan- of afwezigheid van urinezuurkristallen in de gewrichtsvloeistof van het aangedane gewricht (de referentietest). Na een uitgebreide analyse vonden we zeven geschikte validatiekenmerken: ‘mannelijk geslacht’, ‘melding van de patiënt over ooit eerder een artritisaanval’, ‘acuut begin binnen een dag’, ‘roodheid van het gewricht’, ‘MTP1-gewricht aangedaan’, ‘hypertensie of een of meer cardiovasculaire ziekten’ en ‘serumurinezuur > 0,35 mmol/l’.1 Door aan elk van deze items een bepaald aantal punten toe te kennen en de scores op te tellen krijgt men een totaalscore die in veruit de meeste gevallen jichtartritis met vrij grote zekerheid uitsluit óf aantoont (tabel 2). In een beperkt aantal gevallen (19%) zal er onzekerheid blijven. Voor deze patiënten is een aanvullende diagnostische punctie door een reumatoloog te overwegen als een juiste diagnose therapeutische of prognostische consequenties heeft. Gebruikmakend van de regressiecoëfficiënten waarop deze regel is gebaseerd ontwierpen we een jichtcalculator waarmee de kans op jichtartritis bij een individuele patiënt preciezer kan worden bepaald. Deze calculator is online in de spreekkamer door de huisarts te raadplegen (www.umcn.nl/goutcalc). De beslisregel en de calculator zijn de eerste in hun soort en werden nog niet gevalideerd in andere patiëntpopulaties. De calculator kent nog geen afkappunten. Van de in te vullen patiëntkenmerken is alleen voor het serumurinezuur extra inspanning vereist. Deze zou echter goed gecombineerd kunnen worden met laboratoriumonderzoek in het kader van de cardiovasculaire risicoschatting. Dit risico blijkt bij jichtpatiënten belangwekkend genoeg te zijn (zie hieronder). De beslisregel en de calculator zijn in potentie ook buiten de huisartsenpraktijk bruikbaar als additionele validatieprocedure, bijvoorbeeld als alternatief voor de ACR-criteria om jichtpatiënten te selecteren voor wetenschappelijk onderzoek.

Tabel2Beslisregel voor huisartsen om hun jichtdiagnose aanvullend te valideren bij een monoartritis
Items Punten
1Mannelijk geslacht2
2Patiënt heeft ooit eerder een artritisaanval gehad2
3Acuut begin binnen één dag0,5
4Roodheid van het gewricht1
5MTP1-gewricht aangedaan2,5
6Hypertensie of cardiovasculaire ziekte1,5
7Serumurinezuur > 0,35 mmol/l3,5
0-4jichtartritis bij &lt 3% van de patiënten
5-7jichtartritis bij circa 30% van de patiënten: overweeg verwijzing voor diagnostische gewrichtspunctie als dit van invloed is op het beleid
8-13jichtartritis bij > 80% van de patiënten

Een veilige behandeling

De meeste jichtpatiënten zijn van middelbare of oudere leeftijd en hebben los daarvan al een hoger risico op renale en cardiovasculaire comorbiditeit (zie hieronder). Daardoor zijn de gangbare geneesmiddelen (colchicine en NSAID’s) vaak niet zomaar geschikt of zelfs gecontraïndiceerd. Colchicine, het bekendste jichtmiddel, heeft een lange staat van dienst, met name in de tijd vóór de NSAID’s. Het heeft een smalle therapeutische breedte met snel bijwerkingen,227 en belangrijke nadelen bij nierinsufficiëntie.28 Naar de werkzaamheid of efficiëntie is nauwelijks onderzoek gedaan.27 Dit geldt overigens ook voor alle andere jichtbehandelingen.2429 NSAID’s zijn in de loop van de tijd middelen van eerste keus geworden bij jichtartritis, met name in de eerste lijn. Maar ook zij hebben nadelen, vanwege gastro-intestinale30 en cardiovasculaire risico’s.31 Nierfunctieverlies, vochtretentie, hartfalen of onbekendheid met de aanwezigheid daarvan, leeftijd en mogelijke interactie met andere geneesmiddelen zoals anticoagulantia zijn extra argumenten voor terughoudend gebruik van NSAID’s. Systemische corticosteroïden worden al langer beschouwd als een veilig alternatief voor beide andere behandelingen,23 maar deze behandeling is nooit echt gangbaar geworden. In een randomised clinical trial (RCT) konden we bewijzen dat een korte kuur (vijf tot zeven dagen) van eenmaal daags 35 mg prednisolon ter behandeling van jichtpijn even effectief is als tweemaal daags 500 mg naproxen.21 De RCT vond plaats onder 120 jichtpatiënten in de eerste lijn bij wie de diagnose gevalideerd was door kristalidentificatie. Patiënten met een contra-indicatie voor NSAID’s werden uitgesloten van deelname. Dit laatste lijkt een beperking, maar wij menen dat deze patiënten juist met een gerust hart aan de prednisolonbehandeling toegewezen hadden kunnen worden. Van belang is dat de proefpersonen geen klinisch relevante bijwerkingen meldden. Dat stemt overeen met het spaarzame andere onderzoek naar de behandeling van jicht met corticosteroïden,29 en ook met klinisch onderzoek in andere situaties waar kortdurend corticosteroïden worden voorgeschreven – vaak in nog hogere doseringen –, zoals bij multipele sclerose, acuut astma of COPD-exacerbaties.323334 Gluco- en mineralocorticoïden hebben immers pas bij langdurig gebruik klinisch relevante bijwerkingen. Bijkomend voordeel is dat de keuze voor een prednisonkuur kosteneffectief blijkt.35

Cardiovasculaire prognose

Steeds meer publicaties laten zien dat jichtartritis is geassocieerd met prognostisch relevante comorbiditeit, zoals coronaire hartziekten, myocardinfarct, andere cardiovasculaire morbiditeit, hoge bloeddruk en metabool syndroom.91011121520 Volgens onze bevindingen heeft ongeveer de helft van de jichtpatiënten in de huisartsenpraktijk hypertensie en meer dan 30% een hart- en vaatziekte.11819 De sterkte van het verband tussen jicht en cardiovasculaire aandoeningen blijkt af te hangen van de wijze waarop de diagnose wordt gesteld [tabel]. Hoe ‘harder’ de jichtdiagnose, des te sterker het verband.1220 Ook wij hebben dat opgemerkt.11819 De diagnose jichtartritis, gesteld door huisartsen zonder aanvullende validatie, is statistisch (net) geen onafhankelijke voorspeller voor het optreden van een eerste cardiovasculaire ziekte wanneer wordt gecorrigeerd voor hypertensie, obesitas, diabetes en hypercholesterolemie, met een odds ratio (OR) van 0,98 en een 95%-betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) van 0,65-1,47.18 Maar we kwamen er achter dat hypertensie en hartfalen wél onafhankelijk geassocieerd zijn met de incidentie van de diagnose jichtartritis als we die klinische diagnose verifieerden aan de hand van dossieronderzoek.19 En we ontdekten dat het hebben van hypertensie of een hart- en vaatziekte een onafhankelijke voorspeller is voor jichtartritis onder patiënten met een monoartritis bij wie urinezuurkristallen waren aangetoond.1 Verder lieten onze onderzoeken zien dat de klinische huisartsendiagnose jichtartritis nauwelijks of niet samenhangt met hypercholesterolemie of diabetes mellitus,118 maar wél met obesitas, hoewel dit verband zijn onafhankelijkheid verliest als men de diagnose valideert met de test op urinezuurkristallen.1 Jichtartritis moet dus uit prognostisch oogpunt worden beschouwd als een belangwekkende marker voor hart- en vaataandoeningen. In de huisartsenpraktijk presenteert deze cardiovasculaire marker zich haast als vanzelf, zonder enige speciale opsporingsinspanning. Immers, bijna elke patiënt met een acute heftige (jicht)artritis zal zich wel tot de huisarts wenden met de vragen: ‘Wat is het?’ en: ‘Kunt u (snel) iets doen aan de felle pijn?’ Eenmaal in de spreekkamer verdient de jichtpatiënt dan naast een veilige pijnbestrijding op zijn minst een cardiovasculaire risicoschatting. Leefregels en cardioprotectieve medicatie conform de richtlijnen van regulier cardiovasculair risicomanagement komen aan de orde bij een risico boven de 10%, en wellicht al bij een risico boven de 5%. Dit laatste is zeker te overwegen bij verminderde nierfunctie, iets wat bij jichtpatiënten eveneens vaak voorkomt.28

Samengevat

Jicht wordt beschouwd als een van de best begrepen reumatische ziekten, maar de laatste jaren zijn er belangwekkende nieuwe inzichten in dit ziektebeeld bekend geworden. Anderzijds blijken ogenschijnlijk vanzelfsprekende aspecten soms niet of nauwelijks gebaseerd te zijn op goed wetenschappelijk onderzoek, of ze worden door nieuw onderzoek ontkracht. Huisartsen moeten zich ervan bewust zijn dat hun klinische jichtdiagnose een beperkte validiteit heeft.1 Algemeen geaccepteerde jichttypische patiëntkarakteristieken blijken daarbij tekort te schieten.122 Om aan dit probleem tegemoet te komen, bieden wij een diagnostische beslisregel aan, ook in de vorm van een online te raadplegen jichtcalculator. Hiermee kan een huisarts op een eenvoudige manier een vermoedelijke jichtartritis met vrij grote waarschijnlijkheid uitsluiten óf aantonen.1 Er blijft dan maar een kleine restcategorie over bij wie de diagnose onzeker is. Deze patiënten zou men naar een reumatoloog kunnen verwijzen voor een diagnostische punctie, met name als de precieze diagnose therapeutische of prognostische impact heeft (bijvoorbeeld bij een beslissing over levenslange urinezuurverlagende medicatie).7 In verband met de grote kans op belangwekkende comorbiditeit vinden wij dat er sterke argumenten zijn om de acute artritis van de meeste jichtpatiënten eerst te behandelen met een korte kuur prednison (bijvoorbeeld 30-50 mg per dag gedurende vijf tot zeven dagen).21 Deze keuze blijkt ook kosteneffectief te zijn.35 Tot slot zou het goed zijn als de huisarts van iedere jichtpatiënt de cardiovasculaire status goed in het oog houdt.18 Als daarbij diuretica in het spel zijn, hoeven deze geneesmiddelen niet vermeden te worden.19 Een deel van de in deze beschouwing gepresenteerde onderzoeksresultaten hebben een plaats gekregen in de laatste versie van de NHG-Standaard Artritis.7

Literatuur

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen