Ketamine: populaire partydrug met urologische complicaties

Ketamine als partydrug

Ketamine is een snelwerkend anestheticum met analgetische effecten, dat werd ontdekt in 1962. Het middel heeft momenteel nog slechts een bescheiden plaats in de anesthesie, bij de behandeling van chronische pijn en ernstige depressie.1 Vanwege de hallucinerende en dissociatieve effecten die als bijwerking kunnen optreden, zijn er sinds ongeveer 2004 steeds meer mensen die ketamine als partydrug snuiven, onder de naam Keta, Special K, Vitamine K, Jet K, Cat Valium of Super Acid.25 Een enquête van het Trimbos-instituut uit 2020 onder ruim 4800 jongeren en jongvolwassenen (16 tot 35 jaar) die in het voorgaande jaar minimaal 1 keer uitgingen, liet zien dat 22% van hen in die periode ketamine had gebruikt. Dit was in 2016 nog 12%. Ketamine is daarmee momenteel onder uitgaanders vrijwel net zo populair als cocaïne (26%) en amfetamine (23%), en vormt de nummer 5 van meest gebruikte drugs. Hoe frequenter het bezoek aan feesten of festivals, hoe groter de kans op ketaminegebruik.6

Ketamine kan tijdens gebruik een verstoorde coördinatie, verwardheid, hallucinaties en misselijkheid veroorzaken. Door het toenemende recreatieve gebruik zien we ook steeds vaker langetermijneffecten, zoals aantasting van het geheugen en concentratievermogen, gastritis en klachten van de tractus urogenitalis.79 Bij het Trimbos-onderzoek werden ketaminegebruikers actief gevraagd naar blaasklachten: maar liefst 24% had hier soms of vaak last van.6 Er is een relatie met frequentie en hoeveelheid van het gebruik.1011 Waarschijnlijk gaat het om een onderschatting, want symptomen blijven vaak lang onopgemerkt.12

Klachten van de lagere en hogere urinewegen

Ketaminegeïnduceerde urologische klachten zijn voor het eerst beschreven in 2007 en worden veroorzaakt door ulceratieve ontstekingsverschijnselen van het urotheel en onderliggend bindweefsel.1314 Het exacte pathofysiologische mechanisme is nog niet volledig opgehelderd, al zijn er wel aanwijzingen dat de metabolieten van ketamine in de urine chemische irritatie veroorzaken.715 De reactieve veranderingen van de blaaswand zorgen voor een kleinere blaascapaciteit en resulteren in dysurie, frequency, urgency en buikpijn. Ook zien we macroscopische hematurie en (nachtelijke) incontinentie.716 Bij zeer ernstige gevallen treden ook hydronefrose en nierfunctiestoornissen op, voornamelijk door fibrosering van de blaas en ureters. Voor zover bekend heeft ketamine geen directe effecten op de nier.89131618

Ook andere drugs kunnen urologische klachten induceren, maar die verschillen duidelijk van die van ketamine. Zo zien we bij cocaïne diverse seksuele disfuncties, waaronder priapisme. Ook is bij veel drugs de kans groter dat urologische maligniteiten ontstaan: niercelcarcinoom (amfetamine), blaascarcinoom (cannabis, heroïne), prostaatcarcinoom (cannabis) en testiscarcinoom (cannabis).11

Urologische klachten door ketamine herkennen

Het is niet makkelijk om urologische klachten die met ketaminegebruik samenhangen te herkennen. Omdat de klachten lijken op die van aandoeningen die vaak voorkomen – zoals een urineweginfectie of seksueel overdraagbare aandoeningen – en urineonderzoek meestal leukocyturie, erytrocyturie en/of proteïnurie laat zien, krijgen patiënten vaak ten onrechte (en herhaaldelijk) een antibioticabehandeling.7 Dikwijls fluctueren de klachten langdurig, en worden diverse diagnostische en therapeutische middelen tevergeefs ingezet (zoals in de casus van de jonge vrouw).

Klachten die telkens terugkeren en bij behandeling niet of slechts tijdelijk verminderen, vormen een aanwijzing, net als negatief blijvende dipslides en urinekweken.17 Nodig een patiënt met onverklaarde, therapieresistente of recidiverende mictieklachten uit op het spreekuur en verbreedt de differentiaaldiagnose. Wees extra alert bij relatief jonge patiënten met een voorgeschiedenis van drugsgebruik.26 De differentiaaldiagnose van een urineweginfectie omvat daarnaast diagnoses als urethritis, urolithiasis, blaaspathologie (waaronder blaastumoren), een overactieve blaas, bekkenbodemdisfunctie, urethrastrictuur en urineretentie.19

Leid een vraag naar middelengebruik eventueel eenvoudig in door te vertellen dat plasklachten ook door drugsgebruik kunnen worden veroorzaakt. Uiteraard kan schaamte een rol spelen, waardoor de patiënt de drugsconsumptie pas laat bekent (zoals in de casus van de jonge vrouw). Toch denken we dat een proactieve, niet-veroordelende vraag diagnostische delay kan helpen voorkomen.

Zie de [tabel] voor een overzicht van de alarmsignalen die bij urologische klachten op ketaminegebruik kunnen wijzen.

Diagnostiek bij de uroloog

Wanneer u vermoedt dat de patiënt ketaminegeïnduceerde blaasklachten heeft, is het aan te raden deze naar de polikliniek Urologie te verwijzen. De uroloog kan de diagnose bevestigen en andere (vooral maligne) pathologie uitsluiten. Vanwege de potentiële ernst van de urologische complicaties van ketamine is een spoedverwijzing op zijn plaats. De uroloog kan onder andere cystoscopie (met biopten) en urodynamisch onderzoek doen.7916 Bij cystoscopie is een hyperemische blaas te zien, met ulcera, submucosale ecchymose en neovascularisatie [figuur].16 De uroloog zal een echografie of CT-onderzoek verrichten om afwijkingen van de hogere urinewegen uit te sluiten. Die zijn bij ongeveer de helft van de patiënten aanwezig.718

Figuur | Cystoscopiebeeld met een relatief milde vorm van ketaminegeïnduceerde urotheelschade (een rode patch van lokale hyperemie)

Behandeling

Na aanvullend onderzoek door de uroloog vormt stoppen met ketaminegebruik de hoeksteen van de behandeling.7 Dit kunt u de patiënt het best al voor de verwijzing vertellen. Bij ongeveer een derde van de patiënten zullen de klachten na ketamineonthouding verminderen of verdwijnen. Bij een derde blijven de klachten gelijk en bij het resterende derde deel zien we progressie.720 Deze verdeling zou samenhangen met een dosis-effectrelatie en de duur van het gebruik.721 Een snelle onderkenning door de huisarts is dus belangrijk.

Stoppen is vaak problematisch omdat ketamine, hoewel niet lichamelijk verslavend, een sterke psychische afhankelijkheid veroorzaakt. Het heeft bovendien een pijnstillend effect, waardoor de patiënt in een vicieuze cirkel terecht kan komen om de klachten te verlichten.7 Een multidisciplinaire begeleiding met verslavingsdeskundigen is dan ook essentieel.

Ondersteunende symptoombestrijding is mogelijk met NSAID’s, anticholinergica en eventueel corticosteroïden.1422 Het valt te overwegen om al voor het polikliniekbezoek met deze medicatie te starten, liefst in overleg met de uroloog. De NHG-Standaarden Pijn en Incontinentie voor urine bij vrouwen kunnen hierbij houvast bieden.2324 Wanneer deze behandeling onvoldoende effect heeft, kan de uroloog als extra pijnstilling nog opiaten of pregabaline overwegen.21 Ook kiezen urologen soms voor speciale blaasspoelingen.913 In zeer ernstige gevallen is zelfs drainage van de nier en cystectomie beschreven.89131618 Dit illustreert hoe ernstig de urologische complicaties door ketamine kunnen zijn.

Reflectie op de casussen

Beide casussen illustreren de verschillende vormen van ketaminegerelateerde urologische problemen: ernst, bestaansduur, openheid van de patiënt over het ketaminegebruik en reactie van de klachten op het stoppen met ketaminegebruik. De langdurige en hevige buikklachten bij de vrouw van casus 2 zouden kunnen worden verklaard door de urologische complicaties, gastritis of een combinatie daarvan. Dergelijke buikklachten bij ketamine noemen gebruikers nog wel eens ‘K-cramps’.11