Nieuws

Kleine chirurgie

Gepubliceerd
10 november 2002

Met enige verbazing lazen we in het katern In de praktijk het artikel ‘Kleine ingrepen door de huisarts: Met een lepel of met een mes’. 1 Dalhuijsen besteedt veel aandacht aan wat je als huisarts allemaal kan doen. Maar het gaat er volgens ons toch vooral om dat we kritisch kijken naar wat zinvol is om te doen. Bij het instrumentarium dat Dalhuijsen noemt, zijn wel enkele opmerkingen te maken. Hij laat ons de keus tussen wegwerp en steriliseerbare stansboortjes. De steriliseerbare zijn echter – net als mesjes -niet meer van deze tijd. En waarom zou een huisarts een wondspreider moet aanschaffen? Bij de meeste ingrepen is de incisie te klein om een wondspreider te kunnen gebruiken. Maar zeer zelden zal een huisarts een ingreep doen met een zo'n grote incisie dat een spreider nodig is. Meer nog dan met het instrumentarium hebben we problemen met de uit de losse pols voorgestelde behandelingen. Zo geeft Dalhuijsen adviezen over de behandeling van wratten met vloeibare stikstof. Maar volgens een recente Cochrane-review is niet bewezen dat deze behandeling effectief is. 2 De behandeling door de huisarts van een basocellulair carcinoom met stikstof is volgens ons obsoleet en in een Cochrane-protocol over de behandeling van basocellulaire carcinomen wordt deze behandeling ook niet genoemd. 3 De behandeling van atheroomcystes met korreltjes zilvernitraat heeft ook een hoog kangehalte; over evidence van deze techniek is ons niets bekend. Over het aanstippen van cysten bij hydradenitis suppurativa met fenol (!?) hebben we bij onze literatuursearch voor de kleine kwaal ook niets kunnen vinden. 4 En wat te denken van cosmetische peeling door de huisarts met fenolcrotonzeep of trichloorazijnzuur 30-50%? Het stadium van een craniotomie met vier spijkers op een bananenblad (zie de foto bij het artikel) hebben we al ver achter ons gelaten. In Nederland mag de patiënt van de huisarts een professionele attitude verwachten waarbij de huisarts de patiënt een behandeling aanbiedt waarvan hij zich zo objectief mogelijk heeft overtuigd dat het werkzaam is. Kortom, het moge duidelijk zijn dat wij van het NHG geen behandelingsadviezen uit de losse pols verwachten, maar een goede wetenschappelijke onderbouwing, ook in het NHG-katern van H&W.

Just Eekhof, Fred Dijkers

Antwoord 1

De serie over kleine ingrepen is onderbouwd via beperkt literatuuronderzoek en enkele panelbesprekingen. De derde aflevering betoogde dat een beperkt, zorgvuldig gekozen instrumentarium voor de meest frequente ingrepen volstaat. Zinvolle indicaties staan vermeld in de eerste aflevering. 1 Wondhaakjes en -spreiders hebben meerwaarde bij het verwijderen van grote atheroomcysten, het onderzoeken van wonden met mogelijk peesletsel en het opsporen van spuitende arteriën. Wie vaak een stansboor gebruikt, zal de scherpere wegwerpvariant prefereren. Bij sporadisch gebruik is de vervaldatum van de wegwerpexemplaren een belemmering en het feit dat men meerdere diameters op voorraad wil, maar deze niet per stuk kan bestellen. Mijn zin over cryochirurgie bij het baso-cellulair carcinoom was niet helder. Cryochirurgie met N 2 is een alternatief voor excisie en soms de eerste keus. 2 De speciale apparatuur is draagbaar, patiëntvriendelijk en betaalbaar, en de behandeling geeft in een ambulante setting goede resultaten. 3 (Sommige) getrainde huisartsen doen dit aantoonbaar goed. 4 NO 2-applicatie is in vitro vergelijkbaar met N 2: het geeft een goede diepte werking, maar een hogere minimumtemperatuur. 5 In de Cochrane-review over wratten zijn slechts twee trials, van lage kwaliteit en in de tweede lijn, over cryotherapie vergeleken; het betrof in totaal 31 behandelden, waarvan 11 met voetwratten. Dit bewijst dus niets. De patiënt heeft vaak al zalf geprobeerd of vindt het te veel poespas en N 2 is een snel en eenvoudig alternatief. Ter inspiratie noemde ik enkele curieuze behandelingen met caustica. Fenol en trichloorazijnzuur worden toegepast in allerlei infectieuze holten, ook bij hydradenitis suppurativa. 6, 7 Het lijkt een praktische oplossing, maar helaas zijn er geen goede trials over. De cosmetische peeling is in de dermatologie gangbaar en staat bekend als veilig. 7, 8 Ik verwacht niet dat het voor een huisarts de prioriteit heeft. Waar wetenschappelijk bewijs ontbreekt, is het weinig effectief om aan huisartsen te vertellen hoe iets moet. 9 Ervaringen van clinici bij hun patiënten geven aan hoe het kan. Dit geldt grotendeels het gebruik van een chirurgisch instrumentarium.

Johannes Dalhuijsen

Antwoord 2

In tegenstelling tot de wetenschappelijke pagina's van H&W richt In de praktijk zich op de publicatie van interessante, praktische en vlot geschreven artikelen over het verbeteren van de zorg in de huisartsenpraktijk (waaronder artikelen over praktijkvoering), het signaleren van nieuwe ontwikkelingen in de huisartsgeneeskunde en het geven van tips die het huisartsenvak leuker en boeiender maken. Een sluitende wetenschappelijke onderbouwing staat daarbij minder op de voorgrond dan in de redactionele kolommen van H&W. Natuurlijk dient wat er gepubliceerd wordt wel verantwoord te zijn en de redactie ziet daar ook op toe. Overigens blijkt uit de reactie van Dalhuijsen wel dat ‘de losse pols’ meer onderbouwing heeft dan op het eerste gezicht lijkt.

Theo Voorn, voorzitter redactie In de praktijk

Literatuur

  • 1.Dalhuijsen J. Kleine ingrepen door de huisarts: Met een lepel of met een mes? Huisarts Wet 2002;45:436-7.
  • 2.Gibbs S, Harvey I, Sterling JC, Stark R. Local treatments for cutaneous warts [Cochrane Review]. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software.
  • 3.Bath FJ, Bong J, Perkins W, Williams H. Interventions for basal cell carcinoma of the skin [Protocol for a Cochrane Review]. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software.
  • 4.De Jongh TOH, Eekhof JAH, Knuistingh Neven A. Kleine kwalen: Hydradenitis. Huisarts Wet 2002:45:436-7.

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen