NHG richtlijn

Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Kindermishandeling (eerste herziening)

0 reacties
Belangrijkste veranderingen
  • Uitgangspunt is de geactualiseerde KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld (2014) en de kindcheck daarin.
  • De LESA Kindermishandeling voegt zich naar de fundamentele veranderingen in de organisatie van de jeugdzorg als gevolg van de Jeugdwet 2015.
  • Om een breed draagvlak en continuïteit van zorg te creëren is samengewerkt met meer partijen dan bij de LESA Kindermishandeling uit 2010.

 

Kernpunten
  • Een actieve houding en alertheid zijn geboden om ook bij volwassenen en kinderen zonder hulpvraag signalen van kindermishandeling op te vangen, zo nodig passende hulp te bieden en het KNMG-stappenplan kindermishandeling te volgen.
  • Zorg voor een adequate informatie-uitwisseling bij (een vermoeden van) kindermishandeling.
  • Vraag bij een vermoeden van kindermishandeling geanonimiseerd advies aan Veilig Thuis (stap 2 uit het KNMG-stappenplan kindermishandeling).
  • Spreek met betrokken hulpverleners af wie de regie en zorgcoördinatie op zich neemt en wie welke taken en verantwoordelijkheden heeft en leg dit vast. Dit is essentieel om tot een goede signalering en aanpak van kindermishandeling te komen.
  • Is een reële kans op schade voor het kind met passende hulpverlening niet (langer) af te wenden, doe dan zo spoedig mogelijk melding bij Veilig Thuis (stap 5b uit het KNMG-stappenplan kindermishandeling).
  • Houd aandacht voor de eigen kennis, attitude en competenties om adequaat om te kunnen gaan met (vermoedens van) kindermishandeling.

 

Inbreng van de cliënt

Stel waar mogelijk in samenspraak met de cliënt (ouder of kind) het beleid vast en houd daarbij rekening met diens specifieke omstandigheden. De veiligheid van het kind staat daarbij altijd centraal.

Afweging door de hulpverlener

LESA’s geven algemene aanbevelingen die de hulpverleners houvast bieden, maar het eigen professionele inzicht in afzonderlijke situaties blijft altijd van belang. Het is soms gerechtvaardigd om beargumenteerd van de aanbevelingen af te wijken.

Taakdelegatie

Deze LESA geeft aanbevelingen voor samenwerking en werkafspraken tussen huisartsen, jeugdgezondheidszorg (jeugdartsen en jeugdverpleegkundigen), kinderartsen, vertrouwensartsen en Veilig Thuis. Soms is taakdelegatie aan overige medewerkers van hulpverleningsorganisaties mogelijk; houd daarbij wel toezicht op de zorgkwaliteit en leg in duidelijke werkafspraken vast in welke situaties de eindverantwoordelijke hulpverlener moet worden geraadpleegd.

Inleiding

Aanleiding tot de herziening van deze LESA was de aanpassing van de KNMG-meldcode en de uitbreiding hiervan met de kindcheck,1 alsmede de invoering van de nieuwe Jeugdwet waardoor de gemeenten sinds 1 januari 2015 verantwoordelijk zijn voor de Jeugdzorg.2
Naast de KNMG-meldcode ligt de Toolkit Aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld in de huisartsenzorg van LHV, KNMG, InEen en NHG aan de basis van deze LESA.34 Bovendien is de LESA afgestemd op de JGZ-richtlijn Kindermishandeling (april 2016) en de NVK-richtlijnen Kindermishandeling, Blauwe plekken en Signalering kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg (alle in ontwikkeling).
Deze LESA bevat afspraken over de samenwerking door ondergenoemde beroepsgroepen bij (vermoedens van) kindermishandeling. De LESA gaat niet in op huiselijk geweld, behalve als daarbij ook kinderen betrokken zijn.
De LESA uit 2010 beperkte zich tot de samenwerking tussen huisartsen en de jeugdgezondheidszorg, maar kindermishandeling is meestal een zaak van meer hulpverleners. Daarom zijn nu ook kinderartsen en vertrouwensartsen betrokken bij de herziening van de LESA, zodat de samenwerkingsafspraken breed gedragen en in een ruimere context afgestemd zijn. Andere, direct bij het onderwerp betrokken partijen participeerden in de herziening van de LESA door deelname aan een klankbordgroep of als meelezer.
De volgende beroepsgroepen waren vertegenwoordigd in de werkgroep:
  • jeugdgezondheidszorg vertegenwoordigd door jeugdartsen (AJN Jeugdartsen Nederland) en jeugdverpleegkundigen (Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), vakgroep Jeugd);
  • huisartsen (Nederlands Huisartsen Genootschap, NHG);
  • kinderartsen (Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen, NVK);
  • vertrouwensartsen (Vereniging Vertrouwensartsen Kindermishandeling, VVAK);
  • Veilig Thuis (voorheen Advies- en Meldpunt Kindermishandeling), vertegenwoordigd door VVAK.

 

Patiëntenparticipatie heeft plaatsgevonden door een bijeenkomst met de Jongerentaskforce van Augeo en commentaar van Defence for Children (DFC) als referent.

Doel van de LESA

Het primaire doel van deze LESA is dat kinderen en hun ouders op het juiste moment de juiste hulp krijgen zodat (een vermoeden van) kindermishandeling tijdig wordt gesignaleerd en gestopt. Hiertoe richt de afstemming en samenwerking tussen de betrokken partijen zich op de optimalisering van de preventie, signalering, aanpak en monitoring van kindermishandeling. De veiligheid van het kind staat altijd centraal; om praktische redenen staat dit niet overal expliciet vermeld. Hulpverleners hebben daarnaast aandacht voor het behoud van de continuïteit van zorg.

Achtergronden

Begrippen en definities

  • Kindermishandeling. Deze LESA hanteert de definitie van kindermishandeling uit de Jeugdwet:5 ‘Kindermishandeling is elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel.’
  • Cliënt. JGZ-medewerkers spreken van cliënten of klanten, huisartsen van patiënten. In deze LESA is gekozen voor de term cliënten, waarmee zowel het kind als de ouders kunnen worden bedoeld.

 

Vormen van kindermishandeling

In de literatuur zijn verschillende indelingen te vinden van vormen van kindermishandeling. In deze LESA is gekozen voor onderstaande indeling.6
  • Verwaarlozing (affectief, lichamelijk of pedagogisch);
  • Lichamelijke mishandeling;
  • Psychische mishandeling;
  • Risicogedrag tijdens zwangerschap;
  • Eergerelateerd geweld;
  • Seksueel misbruik;
  • Vrouwelijke genitale verminking (VGV);7
  • Huwelijksdwang en achterlating;
  • Pediatric condition falsification (Münchhausen ‘by proxy’);8
  • Getuige zijn van huiselijk geweld (partnergeweld, geweld tussen gezinsleden, ouderenmishandeling);
  • Overige vormen van kindermishandeling.

 

Cijfers over kindermishandeling

Volgens de Nederlandse Prevalentiestudie Mishandeling (NPM) van 2010 hebben naar schatting 118.000 Nederlandse kinderen in 2010 met mishandeling te maken gehad. Omgerekend komt dit neer op 34 per 1000 kinderen per jaar. In 2005 was de prevalentie 107.000 kinderen, het aantal meldingen neemt dus toe.
Ook lijkt er een verschuiving te zijn van lichamelijke mishandeling en seksueel geweld enerzijds naar emotionele verwaarlozing anderzijds. Ongeveer 4% van de meldingen betreft seksueel misbruik.9
Een jaaroverzicht van adviesvragen en meldingen bij het voormalige AMK in 2013 laat zien dat deze afkomstig waren van iemand die kind en/of ouders beroepshalve kent (adviesvragen 55,7% en meldingen 73,3%), waaronder:
  • huisartsen (adviesvragen 2,7 en meldingen 1,6%);
  • jeugdgezondheidszorg (adviesvragen 4,1 en meldingen 2,9%);
  • ziekenhuizen (adviesvragen 11,7 en meldingen 8,5%);
  • geestelijke gezondheidszorg (adviesvragen 3,4 en meldingen 2,2%, jeugd en volwassenen);
  • politie (adviesvragen 2,2 en meldingen 33,9%).

 

De meest voorkomende vormen van gemelde kindermishandeling zijn pedagogische verwaarlozing en getuige zijn van huiselijk geweld.10
Sinds enkele jaren is er meer aandacht voor de risico’s op mishandeling van het nog ongeboren kind bij verstandelijk beperkte ouders,11 verslaafde aanstaande moeders en psychiatrische patiënten.

Gevolgen van kindermishandeling

Kindermishandeling heeft gevolgen voor het kind op korte en langere termijn [Van de Putte 2013].12 De ernst van de gevolgen is afhankelijk van meerdere factoren, zoals de vorm, ernst en duur van de kindermishandeling, de persoonlijkheid van het kind en de aanwezigheid van steun uit de omgeving. Naast de directe gevolgen voor de slachtoffers en de gevolgen tijdens de rest van hun jeugd en op volwassen leeftijd ondervindt ook de maatschappij gevolgen van kindermishandeling.
Een voorbeeld van gevolgen op korte termijn is lichamelijk letsel, waaraan in extreme gevallen, bij zware lichamelijke mishandeling of verwaarlozing, het kind kan overlijden. Verder kan kindermishandeling de ontwikkeling remmen en stoornissen veroorzaken in de hersenen. Gevolgen van kindermishandeling op lange termijn zijn onder andere posttraumatische stressstoornissen, dissociatieve en psychische stoornissen en onverklaarde lichamelijke klachten. Verder is er sprake van een verslechtering van de ervaren gezondheid. Een volwassene die als kind is mishandeld, kan zijn toevlucht zoeken tot verslaving, zelfverwonding en suïcide. Dit heeft gevolgen voor de maatschappij, die dit als overlast en als bedreiging van de veiligheid ervaart, en brengt ook kosten voor behandeling met zich mee.

Inhoud

Deze LESA bevat informatie over de KNMG-meldcode, het beroepsgeheim, dossiervorming bij kindermishandeling en competenties en attitude van hulpverleners. De LESA geeft aanbevelingen voor:
  • de afbakening van verantwoordelijkheden en taken bij kindermishandeling;
  • de vorm en inhoud van consultatie;
  • verwijzing en terugverwijzing;
  • coördinatie en monitoring bij gedeelde zorg.

 

Op basis van deze aanbevelingen kunnen de betrokken hulpverleners regionale, gemeentelijke en lokale samenwerkingsafspraken maken.

Uitgangspunten

Uitgangspunten voor de samenwerking zijn de KNMG-meldcode en de kindcheck daarin. Voor de betrokken hulpverleners is van belang dat zij onderling kunnen rekenen op:
  • een correct hanteren van het beroepsgeheim;
  • adequate dossiervorming;
  • de juiste competenties en attitudes.

 

KNMG-meldcode

De KNMG-meldcode is de professionele leidraad voor artsen en bevat het volgende stappenplan voor de aanpak van (vermoedens van) kindermishandeling:13
  • Stap 1. Onderzoek de situatie. Verzamel daarbij aanwijzingen die het vermoeden of de constatering van kindermishandeling kunnen onderbouwen of ontkrachten en leg deze vast in het cliëntendossier. Bij oudersignalen doet de arts de zogenoemde kindcheck. Informatie kan worden ingewonnen bij collega-hulpverleners zoals de huisarts, de JGZ of een betrokken kinderarts.
  • Stap 2. Vraag geanonimiseerd advies aan Veilig Thuis (bij voorkeur de vertrouwensarts) en aan collega’s als het vermoeden niet wordt ontkracht. Schakel een deskundige op het gebied van letselduiding in wanneer bij een kind met letsel behoefte bestaat aan meer duidelijkheid (over de aard en oorzaak daarvan).
  • Stap 3. Bespreek (zo mogelijk) signalen van kindermishandeling en mogelijke oplossingen met de betrokkenen. Het kind is één van de betrokkenen met wie, als dit kan, moet worden gesproken. In dit gesprek zijn hulpverleners zich bewust van de afhankelijkheidsrelatie die bestaat tussen kinderen en hun ouders.
  • Stap 4.Overleg met andere betrokken hulpverleners.
  • Stap 5a. Start hulpverlening en monitor het effect daarvan.
  • Stap 5b. Doe melding bij Veilig Thuis bij een reële kans op schade die niet met hulpverlening kan worden afgewend. Veilig Thuis draagt dan zorg voor verder onderzoek en behandeling.

 

De volgorde van dit stappenplan is niet dwingend en hangt af van de (ernst van de) situatie.
Neem bij acuut gevaar direct contact op met Veilig Thuis of de Raad voor de Kinderbescherming. Ook is contact met de politie soms noodzakelijk om de dreiging zo snel mogelijk af te wenden.

De kindcheck; onderdeel van de KNMG-meldcode

De kindcheck is sinds 1 juli 2013 van kracht. Hiermee onderzoekt de hulpverlener bij volwassen cliënten of er risico’s zijn op kindermishandeling. Maak een professionele inschatting wanneer een kindcheck noodzakelijk is. Dit houdt in dat de arts nagaat of cliënten met specifieke problematiek (bijvoorbeeld een psychiatrische aandoening, verslaving, tentamen suïcide) kinderen hebben die van hen afhankelijk zijn. Zo ja, leg dan het aantal en de leeftijd van de kinderen vast in het cliëntendossier, inclusief vermelding of alleen de cliënt de zorg heeft voor die kinderen of dat een partner of anderen die zorg delen.
Als de vrees bestaat dat de medische conditie of omstandigheden van de cliënt een risico vormen voor de veiligheid of ontwikkeling van kinderen, dan worden de opeenvolgende stappen van de KNMG-meldcode gezet.
Voor huisartsen is ter bevordering van de toepassing van de kindcheck een NHGDoc-alert gemaakt in het huisartsinformatiesysteem. Bij een (volgend) consult verschijnt een signaal via NHGDoc bij enkele risicovolle ICPC-codes dat de huisarts attendeert op het uitvoeren van de kindcheck.
Ook in de JGZ wordt gewerkt aan digitale ondersteuning van het volgen van de KNMG-meldcode.14

Beroepsgeheim

Het beroepsgeheim is een belangrijke voorwaarde voor de vrije toegang tot de zorg.15 Het beroepsgeheim is echter niet absoluut. Belangrijke uitzonderingen op de geheimhoudingsplicht zijn:16
  • toestemming van de cliënt, óf
  • een wettelijke plicht tot spreken, óf
  • een conflict van plichten: met het vrijgeven van informatie kan (mogelijk) een acuut en direct gevaar voor de veiligheid of het leven van de patiënt of anderen worden voorkomen;
  • meldrechten.17

 

Er is geen toestemming nodig van de cliënt voor overleg met de waarnemend hulpverlener of met rechtstreeks bij de behandelingsovereenkomst betrokkenen. De vertrouwensarts van Veilig Thuis heeft geen behandelingsovereenkomst met cliënten. Bij een melding bij Veilig Thuis maakt de hulpverlener dus gebruik van zijn meldrecht (zie KNMG-meldcode). De gezinsvoogd heeft sinds 2015 een aparte positie waarbij deze een eigenstandig recht heeft op informatie. Artsen, en alle andere derden met een beroepsgeheim, hebben daarmee een spreekplicht tegenover de gezinsvoogd. Dit geldt alleen als de informatieverstrekking noodzakelijk is voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling. Daarnaast maakt deze wetswijziging het mogelijk dat de arts uit eigen beweging de gezinsvoogd informeert.18
Bij (een vermoeden van) kindermishandeling staat de veiligheid van het kind centraal en vormt ‘spreken, tenzij’ het uitgangspunt. Aangezien de veiligheid van een kind in het geding is, moeten hulpverleners ervan op de hoogte zijn:
  • wanneer zij informatie mogen of moeten delen (houd hierbij rekening met de leeftijd van de cliënt);19
  • wanneer zij toestemming moeten vragen aan de cliënt of diens vertegenwoordigers;
  • wat hun meldrecht inhoudt.

 

Stel bij de afweging het beroepsgeheim te doorbreken de volgende vragen:
  • Welk doel wil ik bereiken door met een ander te spreken?
  • Is er een andere mogelijkheid om ditzelfde doel te bereiken zonder dat ik mijn beroepsgeheim hoef te doorbreken?
  • Waarom is het niet mogelijk om toestemming te vragen of te krijgen?
  • Zijn de belangen die ik wil dienen met mijn spreken zo zwaar dat deze naar mijn oordeel opwegen tegen de belangen die kind en ouders hebben bij mijn zwijgen?
  • Als ik besluit om te spreken, aan wie moet ik dan welke informatie verstrekken opdat het kind kan worden geholpen?

 

Dossiervorming

Adequate dossiervorming20 is in het belang van de cliënt, de direct betrokkenen en de samenwerkende hulpverleners.
Registreer de relevante bevindingen (van wie), besprekingen (met wie) en onderzoeken (door wie) in het kader van kindermishandeling in het dossier van het kind. Registreer wie welke stappen van de KNMG-meldcode (eventueel met startmoment) heeft gezet en wie de eventuele coördinatie heeft. Noteer ook een positieve kindcheck in het dossier van het kind als wordt gestart met de KNMG-meldcode. Vermeld verder bij het doorbreken van het beroepsgeheim de redenen daarvoor in het dossier.
Blijkt het vermoeden van kindermishandeling achteraf onterecht, vermeld dit dan in het dossier van het kind en de ouder(s).

Competenties en attitude

Het KNMG-Competentieprofiel Kindermishandeling en huiselijk geweld beschrijft de benodigde competenties van artsen op het gebied van medisch handelen, communicatie, samenwerking, kennis en wetenschap, maatschappelijk handelen, organisatie en professionaliteit bij (een vermoeden van) kindermishandeling.21

Betrokken beroepsgroepen en instanties en hun rol

Jeugdgezondheidszorg (JGZ) 0-18 jaar

Werkstructuur. In het team-JGZ werken jeugdartsen, jeugdverpleegkundigen, doktersassistenten en soms ook verpleegkundig specialisten22 samen. De GGD, een thuiszorginstelling of een zelfstandige JGZ-organisatie biedt de zorg aan. In deze LESA wordt met JGZ het team-JGZ aangeduid.
Doelstelling van de JGZ is het bevorderen, beschermen en veiligstellen van de gezondheid, groei en lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van kinderen van 0 tot en met 18 jaar.23 In sommige gemeenten biedt de JGZ ook prenatale zorg of zorg aan jongeren boven 18 jaar.
Werkwijze. De JGZ werkt programmatisch conform het Basispakket Jeugdgezondheidszorg (2015) vanuit de Wet publieke gezondheid. Kinderen worden voor gesprekken uitgenodigd; op vraag en indicatie is er ruimte voor aanvullende contacten, ook in de thuissituatie.
De JGZ verleent longitudinale zorg voor ieder kind, beheert het integrale Digitale Dossier JGZ 0-18 jaar, neemt in diverse regio’s deel aan sociale wijk- en jeugdteams en werkt samen binnen diverse ketens zoals perinatale zorg, (voor)school en opvang, medische zorg en jeugdhulp.
Bereik. De JGZ werkt vanuit een laagdrempelige, vrijwillige basis. Het is een (gratis) voorziening voor alle jeugdigen in Nederland en bereikt meer dan 95% van hen.24 De JGZ heeft de 5% jongeren die niet worden bereikt wel in beeld.
Rol bij kindermishandeling. Door haar positie en werkwijze is de JGZ geïnformeerd over de groei en ontwikkeling van kinderen en ook over mogelijke problemen en risico’s in de opvoedingssituatie. De JGZ heeft een rol in de preventie van kindermishandeling door het signaleren van (vroege) symptomen daarvan, ook bij de 5% niet bereikte kinderen. De JGZ kent de overige kinderen binnen het gezin en heeft laagdrempelig contacten met bijvoorbeeld scholen en andere plaatsen waar jongeren komen. Ook via deze wegen kunnen signalen van kindermishandeling binnenkomen. Verder biedt de JGZ begeleiding en ondersteuning aan gezinnen met ernstige opvoedingsproblematiek of kindermishandeling. De JGZ werkt samen met vele partners, zoals de huisarts of het sociale wijkteam. Voor advies, consultatie en meldingen schakelt de JGZ Veilig Thuis in.
De JGZ stemt af met betrokkenen wie de zorgcoördinatie op zich neemt en monitort de voortgang. Alle JGZ-organisaties werken met een of meer aandachtsfunctionarissen kindermishandeling, met wie zowel intern als extern overleg mogelijk is.25
In veel gemeenten is de JGZ aangesloten bij de Verwijsindex Risicojongeren (VIR), een landelijk digitaal systeem voor risicoregistratie over jongeren.26

De huisarts

Werkstructuur. In het huisartsgeneeskundig team werken huisartsen, praktijkondersteuners, praktijkverpleegkundigen en doktersassistenten. In deze LESA wordt met ‘de huisarts’ het huisartsgeneeskundige team aangeduid.
Werkwijze. Vaak is de huisarts een eerste aanspreekpunt voor mensen met vragen over gezondheid en ziekte. De huisarts verleent zorg in het bredere kader van de leefomgeving en sociale context, met kennis van de levensloop van kind en gezin.
Door de vraaggerichte manier van werken ligt het accent van de huisartsenzorg op diagnostiek, begeleiding en behandeling. Ook vervult de huisarts in Nederland een poortwachtersrol als het gaat om verwijzing naar andere zorgverleners. Tot slot beheren huisartsen de medische gegevens van hun patiënten in een huisarts-/ketenzorginformatiesysteem (HIS/KIS).
Bereik. De huisarts biedt laagdrempelige, voor iedereen toegankelijke, generalistische, persoonsgerichte en continue zorg. Een landelijk dekkend systeem van regionale huisartsenposten waarborgt dat de huisartsenzorg ook beschikbaar is buiten de openingstijden van de huisartsenpraktijk.
Rol bij kindermishandeling. De huisarts is meestal de behandelaar van het gehele gezin. Het eerste contact is veelal via de doktersassistente; ook zij kan soms kindermishandeling signaleren.
De medische kennis, gecombineerd met informatie over de leefsituatie (met eventuele risicofactoren) van het hele gezin, draagt bij om in een vroeg stadium kindermishandeling te herkennen en hulp te organiseren. Huisartsen hebben hierbij een zorgplicht jegens zowel de plegers van kindermishandeling als de kinderen. Dit geeft enerzijds een loyaliteitsprobleem en biedt anderzijds juist mogelijkheden. Kindermishandeling vindt vaak plaats door onmacht bij ouders. De huisarts kan vanuit zorgverleningsperspectief de hulp voor de ouder bespreekbaar maken en deze organiseren. De hulpverlening bij de aanpak van kindermishandeling bestaat, naast de zorg voor de veiligheid van het kind, vaak grotendeels uit hulp aan de ouders.
Op de huisartsenpost is de eigen huisarts meestal niet de behandelaar. De eigen huisarts krijgt bericht over het contact en de ingestelde behandeling. Vermoedens van kindermishandeling worden mondeling besproken met de eigen huisarts van het kind. Op veel huisartsenposten werkt een aandachtsfunctionaris kindermishandeling die als ‘brug’ met de eigen huisarts fungeert. De rol en achtergrond van deze aandachtsfunctionarissen verschillen per huisartsenpost.

De kinderarts

Werkstructuur De kinderarts werkt vanuit het ziekenhuis zowel intern als extern samen met artsen uit verschillende specialismen, alsook met verpleegkundigen en paramedici (psychologen, maatschappelijk werkers, fysiotherapeuten, et cetera).
Werkwijze. De primair curatief werkende kinderarts is gespecialiseerd in diagnostiek en behandeling van kinderen van 0 tot 18 jaar. De kinderarts heeft oog voor eventuele beperkingen die ziekten en klachten met zich meebrengen en het effect daarvan op de ontwikkeling van het kind binnen en buiten het gezin. Ook heeft de kinderarts een rol in de preventie van (schade en beperkingen door) ziekte.
Bereik. Een kind komt bij de kinderarts na verwijzing door de huisarts, jeugdarts, medisch specialist of de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van een ziekenhuis.
Rol bij kindermishandeling: De kinderarts coördineert het team van de betrokken hulpverleners in het ziekenhuis. Hij bespreekt met hen de verantwoordelijkheden bij preventie, signalering, behandeling of overdracht rond kindermishandeling. Taken van de kinderarts zijn onder meer:
  • Het signaleren van kindermishandeling. De speciaal getrainde kinderarts (bijvoorbeeld via Wetenschappelijk Onderwijs inzake Kindermishandeling voor Kinderartsen – WOKK) heeft expertise in het duiden van klachten en bevindingen die kunnen wijzen op kindermishandeling, zoals het verschil tussen toegebracht en accidenteel letsel.
  • Het starten van overleg met hulpverleners om te komen tot een plan van aanpak, taakverdeling en afspraken over hulpverlening in het gezin.
  • Het behandelen van eventueel letsel als gevolg van kindermishandeling. Daarbij kan een kind in het ziekenhuis worden opgenomen op sociale of medische indicatie.
  • Het overdragen van eventuele follow-up naar bijvoorbeeld huisartsen, JGZ of Veilig Thuis.

 

Vrijwel elk ziekenhuis beschikt over een kinderarts met als aandachtsgebied kindermishandeling, alsook over een coördinator kindermishandeling.

Veilig Thuis

Werkstructuur. Sinds 2015 zijn de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK) en de Steunpunten Huiselijk Geweld (SHG) samengevoegd in Veilig Thuis. Dit zijn regionale organisaties waar slachtoffers, daders en omstanders terecht kunnen voor deskundige hulp en advies. Binnen Veilig Thuis werken de vertrouwensartsen nauw samen met maatschappelijk werkers, gedragsdeskundigen en soms ook sociaal psychiatrisch verpleegkundigen. Met Veilig Thuis wordt ook het gehele bovengenoemde team aangeduid.
Doelen van Veilig Thuis zijn het onderzoeken van vermoedens van kindermishandeling waaronder huiselijk geweld, het organiseren van een veiligheidsplan voor het kind, het bewerkstelligen van samenhang in de aanpak van kindermishandeling en huiselijk geweld en het organiseren van adequate hulp voor slachtoffers en plegers van kindermishandeling. De vertrouwensartsen van Veilig Thuis zijn het eerste aanspreekpunt voor medewerkers in de gezondheidszorg, met name artsen.
Werkwijze. Vertrouwensartsen van Veilig Thuis zijn verantwoordelijk voor het duiden van sociale, medische en psychiatrische aspecten van de meldingen van kindermishandeling. Hiertoe behoort ook het (laten) beoordelen van de invloed van psychiatrische, emotionele of andere ernstige problematiek bij ouders op kindermishandeling en de gevolgen hiervan voor de veiligheid van de opvoedingssituatie.
Vertrouwensartsen beoordelen op grond van sociaal-medische informatie de ernst van de kindermishandeling in de vorm van letsel, ontwikkelingsbedreiging of emotionele schade. De vertrouwensarts kan hiertoe bijvoorbeeld forensisch medisch onderzoek initiëren.
Bereik. De verschillende regionale Veilig Thuis-organisaties zijn via één landelijk telefoonnummer 24/7 bereikbaar. In een aantal regio’s is de vertrouwensarts 24/7 bereikbaar.
Rol bij kindermishandeling. Iedere hulpverlener of cliënt kan bij Veilig Thuis terecht met vragen om advies en het melden van (vermoedens van) kindermishandeling (zonder overdracht van persoonsgegevens).
  • Bij een adviesvraag (stap 2 van de KNMG-meldcode) blijft de hulpverlener verantwoordelijk voor de aanpak van de (vermoedens van) kindermishandeling. Veilig Thuis beoordeelt dan mede welke actie nodig is. Een vervolgcontact is altijd mogelijk. Veilig Thuis kan adviseren een melding te doen.
  • Bij een melding neemt Veilig Thuis de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van het kind over. Veilig Thuis zet dan direct in op het organiseren van veiligheid en op onderzoek naar de gemelde (vermoedens van) kindermishandeling. Bij de start van dit onderzoek verricht Veilig Thuis triage om de ernst van de onveiligheid en de problematiek in te schatten. Veilig Thuis baseert zich daarbij op de inhoud van de melding, eigen registratiegegevens, eventuele politiegegevens, de Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens en gegevens van de Raad voor de Kinderbescherming.

 

Na aanname van de melding beoordeelt Veilig Thuis of deze direct kan worden overgedragen aan hulpverlening of het sociale wijkteam, met oog voor veiligheid en herstel op korte en lange termijn. Ook kan Veilig Thuis besluiten om zelf onderzoek te gaan doen, meestal door in gesprek te gaan met ouder(s) en kind(eren). Daarna zal Veilig Thuis de voor het onderzoek relevante informatie verzamelen van bij het kind en gezin betrokken hulpverleners, zoals de huisarts en de JGZ. Veilig Thuis werkt hiertoe met een gestandaardiseerd veiligheidsplan en herstelplan. Bij bestaande hulpverlening in het gezin werkt Veilig Thuis hiermee nauw samen om het vermoeden van kindermishandeling te onderzoeken en de kindermishandeling te stoppen. Na afronding van het onderzoek draagt Veilig Thuis de regie en verantwoordelijkheid over aan de ingezette hulpverlening, maar monitort (in elk geval bij de regievoerder) nog minstens tweemaal het effect van de ingezette hulp en de situatie van het kind (na drie en twaalf maanden). Dit wordt teruggekoppeld naar het gezin.
Zo nodig schakelt Veilig Thuis de Raad voor de Kinderbescherming in of doet aangifte bij de politie.

Overige betrokken hulpverleners en instanties

Per cliënt kunnen meerdere hulpverleners betrokken zijn bij (een vermoeden van) kindermishandeling, naast JGZ, huisarts en mogelijk ook kinderarts en Veilig Thuis. Gezien het belang van de forensisch arts en het sociale wijkteam bij dit onderwerp, worden deze nader toegelicht.

De forensisch arts

Wanneer bij een kind met letsel behoefte bestaat aan meer duidelijkheid over de aard en oorzaak daarvan, dan kan een arts een deskundige op het gebied van letselduiding inschakelen (stap 2 van de KNMG-meldcode). Deze deskundige kan een jeugd- of huisarts met forensische expertise zijn, een kinderarts met veel expertise op het gebied van letsels of een forensisch arts.27
Een forensisch arts geeft in deze fase een advies aan de behandelaar; dit advies blijft een collegiaal consult in de hulpverlening.
Forensische expertise inschakelen in het strafrechtelijk kader, ten behoeve van waarheidsvinding, moet door de vertrouwensarts van Veilig Thuis gedaan worden, niet door een behandelend arts.
Forensische expertise is regionaal verschillend georganiseerd.28

Sociaal wijkteam/buurtteam/jeugdteam/expertteam

Veel gemeenten hebben sociale wijkteams ingericht, samengesteld uit professionals uit verschillende organisaties en disciplines.29 Ze werken samen om een integrale aanpak te realiseren en transmuraal te kunnen werken.
Aan de hand van doel en opdracht van het team bepaalt de gemeente welke organisaties en disciplines hieraan deelnemen. De gemeente bepaalt ook de naam en werkwijze van het team. Tot de taak van een wijkteam behoort het signaleren van kindermishandeling en het zorgen voor passende zorg, liefst in de directe (veilige) omgeving. Aan dit team kunnen bijvoorbeeld maatschappelijk werkers, opbouwwerkers, Wmo-consulenten, wijkverpleegkundigen, poh’s-ggz en ouderenadviseurs deelnemen. Ook een projectleider Gezonde Wijk of GGD-functionaris Gezondheidsbevordering kan zich aansluiten. Hulpverleners kunnen bovendien samenwerken met mantelzorgers, wijkagenten en vrijwilligers, waardoor een combinatie ontstaat van formele en informele zorg.
Diverse gemeenten werken ook met een specifiek jeugdteam, meestal bestaande uit vertegenwoordigers van jeugdhulpinstellingen, welzijnsorganisaties, schoolmaatschappelijk werk en het Centrum voor Jeugd en Gezin. Doel is een zo licht mogelijke ondersteuning in de directe omgeving te bieden, uitgaande van de eigen kracht van gezinnen.30
Het feit dat niet alleen beroepsuitoefenaars met een geheimhoudingsplicht of een BIG-registratie in een wijkteam vertegenwoordigd zijn, heeft gevolgen voor het uitwisselen van vertrouwelijke gegevens.

Signalering

Signalen van kindermishandeling kunnen zich voordoen bij de ouders, het kind of in de leefsituatie. Deze signalen zijn vrijwel altijd aspecifiek (uiterlijk, gedrag of ontwikkeling) en kunnen dus ook duiden op andersoortige problemen. Het is belangrijker om de signalen te kunnen opvangen en interpreteren dan precies te weten welke signalen er zijn. Hulpverleners kunnen met hun handelen (in gesprek gaan met ouders en kinderen, hulpverlening organiseren of de stappen van de KNMG-meldcode doorlopen) erger voorkomen als zij (risico’s op) kindermishandeling signaleren.

Risicofactoren

Om het risico op kindermishandeling te kunnen inschatten zijn risico- en beschermende factoren31 van belang. Risico- en beschermende factoren kunnen bij het kind en bij de ouders liggen. Het risico op kindermishandeling is onder andere groter:
  • in gezinnen met zeer laag opgeleide ouders;
  • als beide ouders werkloos zijn;
  • in eenoudergezinnen;
  • in gezinnen met drie of meer kinderen;
  • in stiefgezinnen.

 

Het risico is ook verhoogd in gezinnen met een vluchtelingenstatus; wellicht spelen trauma’s hierbij een rol.9
Een verhoogd risico doet zich bijvoorbeeld ook voor bij:
  • ouders met weinig steun van familie en omgeving (isolement);
  • ouders met persoonlijkheidsstoornissen;
  • kinderen uit ongewenste zwangerschappen;
  • baby’s die veel huilen;
  • kinderen met een (meervoudige) handicap of chronische ziekte;
  • zorgmijdende gezinnen.

 

Beschermende factoren doen zich bijvoorbeeld voor bij:
  • ouders met een positief zelfbeeld;
  • ouders met een flexibele instelling;
  • sociaal vaardige kinderen.

 

Om kindermishandeling te voorkomen of te stoppen is het streven gericht op versterking van de beschermende factoren en het reduceren van de risico’s.
Bij vermoedens van kindermishandeling bespreken hulpverleners niet alleen de actuele problematiek, maar ook de risico- en beschermende factoren (zie de meldcode). Het bundelen van deze informatie van de betrokken hulpverleners is belangrijk voor de risico-inschatting. Relevant zijn de voorgeschiedenis en risicofactoren van het kind zelf, alsook de risicofactoren bij de ouders (denk aan de kindcheck), de opvoedingssituatie en de verdere leefomgeving.
Er is geen sterk bewijs voor de correlatie tussen risicofactoren en kindermishandeling, deels omdat onderzoek ontbreekt.32 Wel is waarschijnlijk dat naarmate er meer risicofactoren zijn, de kans op kindermishandeling toeneemt.
De kennis van risico- en beschermende factoren uit de beschikbare meldcodes en richtlijnen33 kunnen behulpzaam zijn bij het maken van een onderbouwde risicoschatting. Hiervoor worden ook specifieke risicotaxatie-instrumenten gebruikt, voornamelijk door Veilig Thuis.

Screeningsinstrumenten

Sinds 2011 zijn een screeningsinstrument en een protocol kindermishandeling op elke afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) en huisartsenpost (HAP) verplicht.34 De keuze van de instrumenten is aan de zorgprofessionals. Veelgebruikt is het Sputovamo-formulier.35 De validiteit ervan is onderzocht op de SEH bij kinderen jonger dan 7 jaar met letsel, maar nog niet op de HAP.36,37
Veel huisartsenposten en afdelingen SEH zijn overgegaan op nieuwe Sputovamo-R-formulieren met 3 of 5 vragen. Het kortste screeningsinstrument, de Sputovamo-R3, heeft dezelfde matige validiteit als uitgebreidere vragenlijsten. Weliswaar wordt met de Sputovamo-R nagenoeg geen kindermishandeling gemist (hoge sensitiviteit), maar er zijn veel fout-positieve uitslagen (lage specificiteit).

Culturele aspecten

Ook specifieke transculturele problematiek kan een rol spelen bij kindermishandeling, zoals bij vrouwelijke genitale verminking7, huwelijksdwang en achterlating38 en eerwraak. Toch is de mening over wat kindermishandeling is in vrijwel alle landen gelijk. Dit is beschreven in het internationale verdrag Rechten van het Kind 39, waarin onder andere de rechten en bescherming van kinderen zijn vastgelegd. Dit verdrag is door vrijwel alle landen ter wereld erkend en ondertekend.
Culturele achtergronden kunnen een rol spelen bij de aanpak van kindermishandeling en de benadering van het gezin. Dit onder meer omdat de beleving van kindermishandeling kan verschillen. Kennis van transculturele problematiek kan bijdragen aan het vinden van passende hulp door de hulpverlener bij kindermishandeling.40

Zorgmijdende gezinnen

Sommige gezinnen zoeken geen hulp terwijl ze die wel nodig hebben. Deze zorgmijdende gezinnen zijn moeilijk te benaderen en kunnen ongemerkt uit de hulpverlening verdwijnen, bijvoorbeeld door verhuizing naar andere gemeenten zonder overdracht van gegevens. Ze vormen een belangrijke risicogroep voor kindermishandeling.
Huisarts, JGZ en kinderarts stellen elkaar op de hoogte van zorgmijdend gedrag, bijvoorbeeld als kinderen zonder verklarende reden geen gebruikmaken van de JGZ of na verwijzing niet verschijnen bij de kinderarts. Dergelijke signalen kunnen aanleiding zijn om in onderling overleg actie te ondernemen om deze kinderen binnen de hulpverlening te houden. Lukt het niet om deze kinderen in beeld te houden, dan is dat reden voor een adviesvraag of melding bij Veilig Thuis.

Gedeelde zorg, verwijzing en afstemming

Bij de aanpak van kindermishandeling staan de veiligheid en ontwikkeling van het kind centraal. Voor een effectieve aanpak van kindermishandeling is het essentieel dat hulpverleners:
  • zich bewust zijn van hun rol bij het voorkómen van kindermishandeling;
  • adequaat gesprekken voeren (met kinderen en volwassenen) bij vermoedens van kindermishandeling;
  • de signalen en risicofactoren van kindermishandeling kennen;
  • adequaat omgaan met (vermoedens van) kindermishandeling;
  • de acute onveiligheid van het kind kunnen taxeren;
  • een positieve houding jegens samenwerking hebben om vermoedens van kindermishandeling effectief te onderzoeken;
  • bereid zijn om contact met elkaar te zoeken bij (vermoedens van) kindermishandeling en een wederzijds inzicht hebben in het belang daarvan.

 

De kennis en ervaring van huisarts, JGZ (jeugdarts, jeugdverpleegkundige), kinderarts en Veilig Thuis (vertrouwensarts) vullen elkaar aan. Daarnaast kan samenwerking met andere hulpverleners van belang zijn, zoals verloskundigen, kraamverpleegkundigen, het wijk- of buurtteam, de thuiszorg, paramedici (bijvoorbeeld fysiotherapeut, logopediste, psycholoog en (ortho)pedagoog), maar ook (kinder)psychiaters, forensisch artsen en scholen.
De hulp bij kindermishandeling richt zich op het organiseren van veiligheid voor het kind en herstel van letsel of schade (psychotrauma, ontwikkelingsachterstand, emotionele problematiek). Het organiseren van veiligheid is zowel praktisch (maatregelen in en rond het gezin) alsook gericht op oorzaken bij de ouder(s), gezinspatronen en gezinscontext.

Coördinatie, verantwoordelijkheden en afstemming

Elke hulpverlener met een vermoeden van kindermishandeling is verantwoordelijk voor de veiligheid van het kind en voor het volgen van de KNMG-meldcode.41
Bespreek zo mogelijk vermoedens van kindermishandeling met de ouders en/of het kind (bijvoorbeeld: ‘Deze verwondingen kan ik niet verklaren door het ongeval.’) en vraag toestemming om hierover met andere hulpverleners te overleggen.
Bepaal in onderling overleg welke hulpverlener de aanpak van de vermoedens van kindermishandeling coördineert en wie welke stappen van de KNMG-meldcode zet. Dit kan de (medische) hoofdbehandelaar van het kind zijn, maar dat hoeft niet.
De verantwoordelijkheid voor een vermoeden van kindermishandeling is pas overgedragen als een andere hulpverlener deze daadwerkelijk overneemt. Noodzakelijke afspraken zijn:
  • hoe het contact wordt onderhouden over het verdere verloop van de hulpverlening;
  • wie de coördinatie en regie heeft;
  • wie het effect van de hulpverlening monitort;
  • wie welke stappen van de KNMG-meldcode zet, inclusief de melding bij Veilig Thuis;
  • wie de ouders (zo mogelijk) informeert.

 

Na melding is de verantwoordelijkheid voor de veiligheid van het kind overgedragen aan Veilig Thuis. De hulpverlener die gemeld heeft, blijft verantwoordelijk voor de zorg, tenzij dit anders wordt afgesproken. Een hulpverlener moet zich hierbij realiseren dat een aanzienlijk deel van de meldingen bij Veilig Thuis her-meldingen zijn; dit vraagt alertheid van hulpverleners na een melding.
In de praktijk worden verschillende situaties onderscheiden met een bijzondere aanpak:
  • In de huisartsenzorg en de JGZ zijn aandachtsfunctionarissen aangesteld. Voor huisartsen is bovendien een netwerk van ambassadeurs in ontwikkeling42, die een rol kunnen spelen bij (vermoedens van) kindermishandeling.
  • Huisartsenposten bieden cliënten de mogelijkheid om hulp te vragen buiten de eigen huisarts om en in een betrekkelijk anonieme omgeving. Daarom wordt aangenomen dat hier in verhouding meer mishandelde kinderen komen dan bij de eigen huisarts. Extra alertheid op signalen van kindermishandeling is gewenst op huisartsenposten, evenals op de afdelingen Spoedeisende Hulp van ziekenhuizen.
  • Op de meeste afdelingen Spoedeisende Hulp melden zorgverleners volgens protocol een cliënt bij Veilig Thuis in geval van een positieve kindcheck bij (huiselijk) geweld, een suïcidepoging, automutilatie of een intoxicatie door drugs of alcohol.
  • In ziekenhuizen geldt de Veldnorm Kindermishandeling en huiselijk geweld voor ziekenhuizen. Hier is de Raad van Bestuur eindverantwoordelijk voor het beleid bij (vermoedens van) kindermishandeling en moeten afspraken over verantwoordelijkheid schriftelijk zijn vastgelegd.

 

Communicatie, verwijzing en rapportage

Een efficiënte communicatie tussen de verschillende hulpverleners is essentieel voor de continuïteit van zorg, bijvoorbeeld bij het onderzoeken van een vermoeden van kindermishandeling, verwijzen en terugverwijzen. In eerste instantie richt de hulpverlening zich op de veiligheid van het kind, zo nodig door verwijzing binnen de eerste lijn of naar een medisch specialist. Spreek dan onderling af wie de zorg coördineert. De verwijzing moet in ieder geval mondeling plaatsvinden om de vermoedens zorgvuldig over te dragen, zorg af te stemmen en af te spreken wie de zorg coördineert. Dit geldt ook voor de overdracht op de huisartsenpost: bespreek de (vermoedens van) kindermishandeling in elk geval mondeling met de eigen huisarts van het kind en maak afspraken over het vervolg.
Als vermoedens van kindermishandeling leiden tot verwijzing, informeer dan ook de andere betrokken hulpverleners (huisarts, JGZ, kinderarts) hierover.
Vermeld bij (vermoedens van) kindermishandeling in de (schriftelijke) communicatie:
  • een voorstel voor de samenwerking (bijvoorbeeld eenmalig advies, overname behandeling), contactgegevens en eventueel de zorgcoördinatie;
  • problematiek, diagnose en vraagstelling;
  • wie het ouderlijk gezag43 heeft;
  • wat is besproken met cliënt en naastbetrokkenen, inclusief hun visie;
  • toestemming (verleend of niet) van (beide) ouders en indien van toepassing van cliënt over gegevensuitwisseling met welke hulpverleners;
  • de inhoud van het advies van Veilig Thuis;
  • personalia van kind(eren) en ouder(s), behalve wanneer het een geanonimiseerde adviesvraag betreft;
  • indien van toepassing: voorgeschiedenis, behandelingsplan, betrokken hulpverleners, afspraken over follow-up, controlebeleid, medicatieadvies, advies voor doorverwijzing of vervolgbehandeling, crisisplan.

 

Onderzoek van vermoedens

Een hulpverlener die kindermishandeling vermoedt, neemt contact op met de huisarts, de JGZ, de betrokken kinderarts en overige betrokken hulpverleners om de vermoedens te onderzoeken en signalen in kaart te brengen. Uitgangspunt is dat de cliënt toestemming geeft voor het contact tussen hulpverleners, maar bij conflicterende plichten of belangen kan dit ook zonder toestemming.

Adviesvraag aan Veilig Thuis

In het onderzoek van vermoedens van kindermishandeling neemt de hulpverlener contact op met Veilig Thuis (stap 2 van de KNMG-meldcode). Bij behoefte aan meer duidelijkheid over aard en oorzaak van letsel kan een deskundige op het gebied van letselduiding worden ingeschakeld.
De advisering door Veilig Thuis is laagdrempelig: dit kan direct door de vertrouwensarts worden gedaan of door een andere medewerker van Veilig Thuis. Presenteer de casus geanonimiseerd. Als meerdere hulpverleners zijn betrokken, spreek dan af wie het advies vraagt en vervolgactie inzet.
Als hulp naar verwachting de kindermishandeli

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen