Leer transmuraal samenwerken, ook in de opleiding!

Over de hele breedte van de gezondheidszorg groeit de aandacht voor samenwerking, niet alleen tussen arts en patiënt, maar ook tussen zorgverleners onderling. Binnen de huisartsgeneeskunde roept de actiegroep Het Roer Moet Om politiek, zorgverzekeraars en zorgverleners sinds 2015 op tot ‘zorg voor samenhang’. Op de Woudschoten-conferentie van 2019 werd ‘gezamenlijk’ tot een van de kernwaarden van de huisartsgeneeskunde verklaard.12 Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport vraagt artsen in de eerste, tweede en derde lijn om samenhangende zorg te leveren: ‘de juiste zorg op de juiste plek’.3 Het zijn krachtige oproepen. Hoog tijd dat ook de opleidingen van huisartsen en medisch specialisten er aandacht aan gaan besteden.

Allerlei ontwikkelingen maken samenwerking tussen en binnen professies onvermijdelijk. De zorgvraag en het zorgaanbod worden complexer, het aantal artsen rond de patiënt neemt toe, er is groeiende behoefte aan samenhangende zorg dicht bij de patiënt. Dat alles bij een krappe arbeidsmarkt en stijgende zorgkosten.4 Vormgeven aan de samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn blijkt echter ingewikkeld.56 Te veel zorgbehoevenden dwalen eindeloos rond in het ‘systeem’ van langs elkaar heen werkende professionals.3 Praktische redenen staan effectieve samenwerking vaak in de weg, en ook verschillen tussen de eerste en de tweede lijn spelen een rol. Verschillen in financieringsstromen en ICT-systemen maken nauwere samenwerking, eufemistisch gezegd, al evenmin gemakkelijk.7

Verschillen tussen de eerste en tweede lijn

De wil tot samenwerking is aan beide zijden aanwezig, maar de eerste en tweede lijn vormen nog steeds twee gescheiden werelden, elk met hun eigen cultuur, werkwijze en expertise.68 Vaak genoemd wordt het verschil in prevalentie van aandoeningen en daardoor in de a-priorikans op ziekte, maar er zijn veel meer verschillen. Het leven met diagnostische onzekerheid, het meewegen van de context van de patiënt en het belang van continuïteit van zorg maken het werk in de eerste lijn wezenlijk anders dan dat in de tweede lijn. Van oudsher bestaat er een ‘stille hiërarchie’, waarin de tweedelijnszorg de boventoon voert en de eerstelijnszorg wordt gezien als ‘basiszorg aan simpele problemen’,6 maar ook eerstelijnszorg kan zeer complex zijn.9 Denk aan de patiënt met psychiatrische en sociale problemen die elders geen behandeling kan krijgen, aan de alleenstaande 80-jarige met diverse lichamelijke aandoeningen en lage sociaal-economische status die een dag na de operatie al naar huis ‘mag’, of aan de patiënt met ernstige gezondheidsklachten waarvoor geen fysieke oorzaak te vinden is.

Delicate samenwerking

In Nederland zijn de verhoudingen tussen artsen in de eerste en tweede lijn gelijkwaardiger dan in veel andere Europese landen, maar ook hier beïnvloedt de ‘stille hiërarchie’ de samenwerking. Uit onderzoek blijkt dat artsen op huisartsenposten (HAP) machtsfactoren en cultuurverschillen als een belemmering ervaren in de samenwerking met de Spoedeisende Hulp (SEH). SEH-artsen hadden er bezwaar tegen om naar de HAP te komen, omdat huisartsen een lagere status hadden.10 Ook hun visie op samenwerking was anders: de HAP gaf de voorkeur aan seriële samenwerking waarin de SEH-zorg zou aansluiten op die van de HAP, de SEH daarentegen wilde tot integrale samenwerking komen waarin ieders expertise en werkprocessen werden samengevoegd tot een gezamenlijk zorgplan voor de patiënt.11

Samenwerkingsproblemen worden meestal niet openlijk uitgesproken.10 Veel professionals vinden het al moeilijk om kritische feedback te geven aan hun eigen collega’s, laat staan aan collega’s van buiten de eigen groep.101213 Uit een onderzoek onder aios in 2016 bleek dat aios weinig feedback ontvingen van andere professionals en dat interprofessionele feedback ook wel eens werd opgevat als een manier om iemand terecht te wijzen.13 Uit ander onderzoek bleek dat aios meer openstonden voor feedback en meer leerden van andere professionals als zij de betreffende persoon competent en betrouwbaar vonden.14 Je kunt pas adequaat met een ander leren samenwerken als je die persoon competent en betrouwbaar vindt, en dat kun je pas goed inschatten als je diens expertise, rol en context kent. Om goed te kunnen samenwerken moet je elkaar leren kennen, dat is de grondslag van iedere samenwerking.7

Werelden bij elkaar brengen in de opleiding

Het wordt tijd dat de opleidingen tot huisarts en medisch specialist meer aandacht gaan besteden aan het leren samenwerken met de tweede respectievelijk eerste lijn. We onderscheiden in dit curriculum zes belangrijke elementen:

1. culturele verschillen en spanningen in de samenwerking leren (h)erkennen;
2. feedback leren geven op de samenwerking en op problemen daarin;
3. leren elkaars rol en expertise te (h)erkennen en gezamenlijke doelen en verwachtingen te formuleren;
4. leren effectief te consulteren, verwijzen én terugverwijzen;
5. digitale consultatiemogelijkheden leren benutten;7
6. leren nadenken over de voor- en nadelen van seriële dan wel integrale samenwerking, met aandacht voor ‘juiste zorg op de juiste plek’.7

Dat dit leerproces niet vanzelf gaat, is in twee onderzoeken aangetoond: eerste- en tweedelijns aios vonden het wel belangrijk elkaars achtergrond te leren kennen, maar waren niet erg geneigd zelf het initiatief te nemen tot het opbouwen van (samenwerkings)relaties.1516 Volle curricula en praktische verplichtingen bieden ook weinig mogelijkheden om elkaar op te zoeken. Recent eigen onderzoek op een ziekenhuisafdeling liet zien dat eerste- en tweedelijns aios ook als ze op dezelfde afdeling werken, bijvoorbeeld tijdens een klinische stage op de SEH, niet vanzelf leren transmuraal samen te werken. De aios bleken zelfs op een gemeenschappelijke werkplek nog steeds geneigd twee aparte groepen te vormen (de literatuur spreekt van ‘silo’s’). De deelnemende aios en hun supervisoren, zowel eerste- als tweedelijns, waren het erover eens dat doelbewuste (onderwijs)interventies voor het aanleren van transmurale samenwerking opportuun waren. Er zijn verschillende lokale voorbeelden van dergelijke onderwijsinterventies. In Nijmegen kunnen aios huisartsgeneeskunde en interne geneeskunde elkaar bijvoorbeeld consulteren via het consultatieproject ZorgDomein. In het kader van dit programma blijken face-to-facebijeenkomsten cruciaal bij het transmuraal leren samenwerken.16

De Federatie Medisch Specialisten en de huisartsopleidingen willen, onder andere in het project ‘opleiden 2025’, werk maken van interprofessioneel en transmuraal opleiden. Dat is een goede zaak, het is de hoogste tijd!