Leidt samen beslissen tot minder antibioticagebruik?

Inleiding

Toenemende antibioticaresistentie is wereldwijd een bedreiging voor de gezondheid.12 Landen waar veel antibiotica worden voorgeschreven, kennen meer antibiotica-resistentie.3 Het antibioticagebruik is in de Nederlandse huisartsenzorg relatief laag,34 maar er is aanzienlijke variatie in het voorschrijfgedrag. Patiënten krijgen regelmatig antibiotica (tot 59% bij bepaalde aandoeningen) terwijl daar geen indicatie voor is.56

Gezamenlijke besluitvorming (shared decision-making, SDM) is een manier om de voor- en nadelen van antibioticagebruik tegen elkaar af te wegen.78 Samen beslissen heeft vooral toegevoegde waarde als de situatie ruimte laat voor verschillende opties,9 bijvoorbeeld als volgens de NHG-Standaard een antibioticum kan worden overwogen, maar niet altijd nodig is.

Gebleken is dat samen beslissen passend gebruik van antibiotica kan bevorderen.10 Interventies die gezamenlijke besluitvorming stimuleren, reduceren op korte termijn het voorschrijven van antibiotica.8 Dit onderzoek had tot doel na te gaan of huisartsenpraktijken die vaker gezamenlijke besluitvorming toepassen, minder vaak antibiotica voorschrijven in situaties waarin deze middelen volgens de NHG-Standaard niet zijn geïndiceerd of hooguit kunnen worden overwogen.

Methode

Populatie en gegevensverzameling

De onderzoekspopulatie bestond uit ongeveer 2700 patiënten die deelnemen aan het Nivel Consumentenpanel Gezondheidszorg en tevens staan ingeschreven bij één van de vijftien huisartsenpraktijken die deelnemen aan Nivel Zorgregistraties [kader].1113

Het niveau van gezamenlijke besluitvorming is gemeten met de SDM-Q9, een gevalideerde vragenlijst met negen stellingen en een zespunts antwoordschaal [bijlage]. Deze lijst is beantwoord door 1199 patiënten (respons 45%, 34 tot 191 respondenten per praktijk). De patiën-ten waren gemiddeld 63 jaar oud (standaarddeviatie 13 jaar, uitersten 21 en 87 jaar). Per huisartsenpraktijk scoorden de onderzoekers het gemiddelde niveau van gezamenlijke besluitvorming op een schaal van 0 (laagst) tot 100 (hoogst).

Vervolgens verzamelden de onderzoekers via Nivel Zorgregistraties gegevens uit de elektronische patiëntendossiers van alle 8192 volwassen patiënten uit deze 15 praktijken (218 tot 1253 patiënten per praktijk) die in 2016 hun huisarts consulteerden voor:

• acuut hoesten (ICPC-codes R05, R71, R77 en R78);

• acute rinosinusitis (ICPC-codes R09, R74 en R75);

• urineweginfecties (ICPC-codes, U02 en U71).

Ze kozen deze aandoeningen, omdat hierbij antibiotica kunnen worden overwogen in minimaal 20% van de episodes.614 Volgens de relevante NHG-Standaarden hangt het onder andere af van leeftijd en comorbiditeit of antibiotica daadwerkelijk zijn geïndiceerd.1517 Voor elke episode bepaalden ze deze indicatie op basis van leeftijd, geslacht, morbiditeit, labuitslagen en geneesmiddelvoorschriften.18 Ook bepaalden ze per episode of de huisarts wel of geen antibioticum (ATC-subgroep J01) voorschreef.

Analyse

In drie afzonderlijke multilevel logistische regressieanalyes met twee niveaus (praktijk en patiënt) onderzochten ze het verband tussen antibioticavoorschriften en gezamenlijke besluitvorming voor episodes waarbij antibiotica volgens de richtlijnen konden worden overwogen (onzekere indicatie), waren geïndiceerd, dan wel niet waren geïndiceerd.

De uitkomstmaat was wel of geen antibioticavoorschrift. Onafhankelijke variabelen waren gezamenlijke besluitvorming op praktijkniveau, de leeftijd en het geslacht van de patiënt, de ICPC-code en de interacties van gezamenlijke besluitvorming met leeftijd en met geslacht. Geslacht, leeftijd (in vier categorieën) en ICPC-code werden als controlevariabelen opgenomen in de regressieanalyses, omdat zij mogelijk verband houden met het voorschrijven van antibiotica.

Zo bepaalden ze het verband tussen gezamenlijke besluitvorming en antibioticavoorschrift, gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd en ICPC-code. Bij patiënten met meerdere episodes selecteerden ze één willekeurige episode. Alle analyses werden uitgevoerd in Stata 15.0, het significantieniveau was 0,05.

Resultaten

In bijna de helft van de episodes (47%) was er volgens de betreffende NHG-Standaard geen indicatie voor antibiotica; in 22% van de episodes zonder indicatie schreef de huisarts toch een antibioticum voor. In 14% van de episodes waren antibiotica wel geïndiceerd; in 72% van de episodes waarin dat het geval was, schreef de huisarts een antibioticum voor. Bij de resterende 39% van de episodes kon een antibioticum ‘worden overwogen’; in 45% van deze episodes schreef de huisarts een antibioticum voor.

Blijkens de antwoorden op de SDM-Q9 varieerde het gemiddelde niveau van de gezamenlijke besluitvorming in de vijftien onderzochte praktijken tussen de 56 en 75 op een schaal van 0 tot 100. De mediane score was 65. Voor episodes waarin antibiotica konden worden overwogen, was de SDM-score van de praktijken significant geassocieerd met het aantal antibioticavoorschriften aan patiënten in de leeftijdscategorie van 18 tot 39 jaar (p = 0,01). In praktijken met een hogere SDM-score werden aan patiënten in deze leeftijd minder antibioticavoorschriften uitgeschreven (oddsratio 0,92; 95%-BI 0,87 tot 0,98). Voor de leeftijdsgroep boven de 40 jaar vonden ze geen relatie tussen de SDM-score van de praktijk en het aantal antibioticavoorschriften.

De onderzoekers vonden geen significante relaties tussen enerzijds antibioticavoorschriften en anderzijds leeftijd, geslacht en de interactieterm SDM x geslacht. Wel was er een significante relatie (p < 0,01) tussen ICPC-code en het aantal antibioticavoorschriften. Voor episodes waarbij de richtlijnen duidelijk wel of juist geen antibiotica aanbevelen, vonden ze geen significant verband tussen gezamenlijke besluitvorming en voorschrijven.

Beschouwing

Gezamenlijke besluitvorming stimuleren

Eerder onderzoek liet zien dat het inzetten van interventies om gezamenlijke besluitvorming te stimuleren op korte termijn kan leiden tot minder antibiotica voorschrijven. 810 Uit dit onderzoek blijkt dat in praktijken waarin meer gezamenlijke besluitvorming plaatsvindt, inderdaad minder antibiotica worden voorgeschreven. Het lijkt dus zinvol gezamenlijke besluitvorming te stimuleren om ongepast antibioticagebruik te verminderen. Dit kan bijvoorbeeld door richtlijnen aan te passen,19 door huisartsen te trainen of door de consultduur te verlengen.20

De onderzoekers vonden de relatie tussen gezamenlijke besluitvorming en antibiotica voorschrijven alleen in situaties met een onzekere indicatie, dus waarin een antibioticum kan worden overwogen. Dit lijkt logisch, aangezien er juist in die situaties ruimte is om samen te beslissen, maar is niet volledig in overeenstemming met andere onderzoeken, waarin ook in andere situaties een kortetermijneffect werd gevonden van interventies die gezamenlijke besluitvorming stimuleren.8 Het zou kunnen dat wij een kleiner effect vonden doordat we de natuurlijke variatie tussen praktijken onderzochten. Die natuurlijke variatie in de gezamenlijke besluitvorming is mogelijk kleiner dan wanneer men een specifieke interventie onderzoekt die deze stimuleert.

Ze vonden alleen voor patiënten tussen de 18 en 39 jaar een relatie tussen gezamenlijke besluitvorming en het aantal antibioticavoorschriften. Mogelijk denken huisartsen dat 65-plussers minder vaak willen meebeslissen en vaker antibiotica verwachten,21 of waren er niet-geregistreerde medische redenen om deze patiënten vaker antibiotica te geven. Waarom ze voor de leeftijdsgroep van 40 tot 65 jaar evenmin een relatie vonden tussen gezamenlijke besluitvorming en antibioticavoorschriften is echter onduidelijk.

Beperkingen van het onderzoek

In dit onderzoek werden gemiddelde SDM-scores per praktijk gebruikt; de onderzoekers konden geen individuele huisartsen en consulten onderscheiden. Huisartsen uit dezelfde praktijk lijken over het algemeen op elkaar in attitudes en gedrag,22 dus ze verwachten dat deze beperking geen grote invloed heeft op de resultaten. Idealiter zouden ze de SDM-score van een specifiek consult willen relateren aan het wel of niet voorschrijven van een antibioticum in datzelfde consult, maar dat is iets voor een vervolgonderzoek.

De indicatie voor een antibioticum wordt bij patiënten met acute rinosinusitis mede bepaald door de ernst van de ziekte en door koorts. Deze parameters zijn echter niet beschikbaar via Nivel Zorgregistraties. Waarschijnlijk heeft het ontbreken ervan de conclusies niet beïnvloed, want de analyses zonder episodes van acute rinosinusitis gaven vergelijkbare resultaten.

Conclusie

Huisartsenpraktijken waarin meer gezamenlijke besluitvorming plaatsvindt, schrijven minder vaak antibiotica voor aan volwassen patiënten jonger dan 40 jaar wanneer er geen duidelijke indicatie is. De onderzoekers weten niet of het ene daadwerkelijk een gevolg is van het andere. Als dat wel zo is, valt te verwachten dat stimuleren van ‘samen beslissen’ het aantal antibioticarecepten kan verminderen, in elk geval bij jongere volwassenen.

Bijlage