Nieuws

Meer niet altijd beter

Gepubliceerd
10 juni 2008

Per jaar lopen ongeveer 600.000 Nederlanders een enkeldistorsie op, eenderde van hen bezoekt de huisarts. En hoewel het een onschuldige blessure lijkt, heeft een groot aantal patiënten na een jaar nog klachten en krijgt eenderde van de patiënten een recidief. Je verwacht dat over de behandeling van een dergelijke veelvoorkomende aandoening wel voldoende bekend zou zijn. De Cochrane Collaboration publiceerde vier reviews over de behandeling van de acute enkeldistorsie, maar de vraag naar het nuttig effect van oefentherapie en/of fysiotherapie was nog steeds niet beantwoord. Daarom is het onderzoek van Van Rijn et al. (p. 330) interessant. Moeten we ‘functionele behandeling onder supervisie’ voorschrijven, zoals de fysiotherapeuten propageren of houden we ons gewoon aan de NHG-Standaard, die stelt dat daarvoor geen onderbouwing bestaat? Het lijkt allemaal zo eenvoudig, maar ook hier is de werkelijkheid weerbarstig.

Evidence

Hoe meer men routinematige behandelingen bij veel voorkomende klachten onderzoekt, hoe meer men er achter komt dat die behandelingen zinloos zijn. Bij de behandeling van de enkeldistorsie is het effect van chirurgische interventie nog steeds onvoldoende bekend, blijken alle fysiotherapeutische applicaties ineffectief en leidt langdurige immobilisatie tot meer klachten. Ontzwelling leek de beste behandeling te zijn, gevolgd door functionele rehabilitatie, waarbij aan een oefentherapeut toegevoegde waarde werd toegekend. Die toegevoegde waarde zou vooral blijken uit de resultaten op de langere termijn. Maar volgens Van Rijn et al. blijkt die toegevoegde waarde er niet te zijn. En daarmee is de kous af. Of niet? Konden zij hun conclusies wel trekken op basis van het geringe aantal patiënten in hun onderzoek? Gezien het zeer kleine verschil tussen beide groepen patiënten in zowel de intention-to-treatanalyse als in de per-protocolanalyse, en de bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen, is het onwaarschijnlijk dat ze een klinisch belangrijk verschil misten. Belangrijker is wellicht de samenstelling van de onderzochte populatie. Bijna de helft van de patiënten had een graad 1-letsel: een gewone verzwikking, dus zonder aanwijzingen voor bandruptuur. We kunnen niet uitsluiten dat patiënten met een ernstiger letsel meer baat hebben van de behandeling. Dat is jammer, want de voorkeur van de patiënten ging wel degelijk uit naar een intensievere begeleiding door een oefentherapeut.

Wat nu?

In principe is functionele behandeling gecombineerd met goede (schriftelijke!) voorlichting de behandeling van eerste keus. En hoewel we dat niet kunnen baseren op uitkomsten van kwalitatief goed onderzoek lijkt er geen bezwaar tegen een kort oefentherapeutisch consult bij een ernstiger letsel (> graad 1). Maar dat moet men in een apart onderzoek bekijken. Zo’n nieuw onderzoek is nodig omdat Van Rijn et al. onvoldoende patiënten hadden om de patiënten met ernstiger letsels afzonderlijk te kunnen analyseren. Ondanks rekrutering op een eerstehulpafdeling en in 32 huisartsenpraktijken en ondanks verlenging van de wervingsperiode met een jaar konden de onderzoekers slechts 102 patiënten includeren. We moeten ons als beroepsgroep schamen dat we niet in staat zijn geweest om voldoende patiënten aan te dragen voor een zo relevant onderzoek naar een vaak voorkomende aandoening. Als we vinden dat onze richtlijnen gebaseerd moeten zijn op hoogwaardige evidence, hebben we ook de plicht om ons steentje bij te dragen aan onderzoek dat de lacunes in de evidence opvult.

De redactie

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen