In een clustergerandomiseerd onderzoek werd in de interventiepraktijken bij alle kinderen een CRP-sneltest uitgevoerd en in de controlepraktijken alleen bij kinderen met klinische risicofactoren. Daaronder vallen: kortademigheid, temperatuur ≥ 40 °C, diarree bij kinderen tussen de 12 en 30 maanden of een niet-pluisgevoel van de arts. In totaal analyseerden de onderzoekers 2844 infectie-episodes bij kinderen bij 133 huisartsen in België. De primaire uitkomstmaat was een antibioticavoorschrift.
Vergeleken met ziekte-episodes waarbij geen CRP-sneltest werd afgenomen, bleek het louter uitvoeren van de test al te resulteren in een afname van antibioticavoorschriften in gevallen waarin de Belgische richtlijn een antibioticum had aanbevolen (gecorrigeerde oddsratio 0,54; 95%-BI 0,33 tot 0,90). Met name normale CRP-waarden leidden tot een flinke daling van antibioticumvoorschriften, ongeacht of het richtlijnadvies luidde voorschrijven (gecorrigeerde oddsratio 0,24; 95%-BI 0,11 tot 0,50) of niet voorschrijven (gecorrigeerde oddsratio 0,31; 95%-BI 0,17 tot 0,57). Verhoogde CRP-waarden leidden niet tot een toename van antibioticumvoorschriften.
Het is duidelijk dat een normale CRP-waarde voor de huisarts een sterk argument is om niet voor te schrijven, ongeacht het richtlijnadvies. Toekomstig onderzoek naar de CRP-test zou zich moeten richten op het beter herkennen van de kinderen die baat zullen hebben bij antibiotica zodat die middelen efficiënter kunnen worden ingezet.
Literatuur
- Lemiengre MB, et al. Point-of-care CRP matters: normal CRP levels reduce immediate antibiotic prescribing for acutely ill children in primary care: a cluster randomized controlled trial. Scandinavian Journal of Primary Health Care 2018;36:423-36.
Reacties (3)
Met veel interesse hebben we het journaal gelezen over een goed opgezet en uitgevoerd onderzoek van onze Belgische collega’s. Ondanks dat deze secundaire analyse veel interessante bevindingen laat zien behoeft in onze ogen het journaal dat hier wordt weergegeven enige nuance om overdiagnostiek te voorkomen. De eerste kanttekening is het feit dat in deze samenvatting niet benoemd wordt dat de belangrijkste bevinding van de oorspronkelijke auteurs is dat gebruik van CRP alleen, zonder stroomdiagram/predictieregel, niet leidt tot zinvoller antibioticagebruik. Alleen in die gevallen waar het kind volgend een vaste set criteria, die ontwikkeld werden voor onderzoek, een verhoogd risico hadden lijkt CRP het aantal voorschriften terug te dringen. Dit laatste is juist waar implementatie moeilijk wordt. Zo vonden we bijvoorbeeld in eerder onderzoek dat we als huisarts bij één op de drie kinderen die zich presenteerde met koorts op de HAP geen temperatuur noteerden. De gemiddelde praktiserend huisarts bepaalt namelijk niet volgens een vaste set criteria of hij een kind al dan niet ziek genoeg vindt om antibiotica voor te schrijven. Eerder onderzoek bij acute hoest liet daarnaast zien dat na implementatie van CRP bij volwassenen er groot risico op overdiagnostiek speelt en communicatie wellicht nog belangrijker is dan diagnostiek. Zie ook: https://www.henw.org/artikelen/crp-bij-lageluchtweginfecties-voldoet-onvoldoende
Bij kinderen is dit risico mogelijk nog groter, aangezien de enige veilige afkapwaarde in onderzoek tot op heden 5 mg/L is gebleken. Dan ontstaat het risico dat we CRP juist gaan inzetten bij die kinderen waar het diagnostisch niets toevoegt.
De auteurs van de oorspronkelijke trial schreven mede daarom al eerder een toevoeging bij de trial waarin zij bepleiten CRP nog niet toe te passen bij kinderen met koorts in de praktijk. Zie: https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-017-0861-1 Dat lijkt op dit moment ook het beste advies.
Eefje de Bont, huisarts- postdoc onderzoeker Universiteit Maastricht
- Login om te reageren
Het word mij nu wat onduidelijk, is het nu wel of niet verstandig CRP-meting toe te passen bij kinderen te ondersteuning besluit tot starten antibiotic. Ik heb geleerd dat de CRP-waarde vooralsnog niet betrouwbaar genoeg is bij jonge kinderen. Het artikel zegt iets anders en lijkt met verheugend . Fijn dat dit genuanceerd word door Eefje de Bont. Nu maar hopen dat ook mijn collegae dat zien en niet slechts de kop van het artikel onthouden. Bovendien word in een ander artikel genoemd dat wij huisartsen de diagnose meningokokken sepsis vrij vaak missen maar ook daar het CRP geen duidelijke meerwaarde heeft. Kliniek en anamneses lijken mij dus nog steeds de beste graadmeters.
Annet Dam, huisarts in Franeker
- Login om te reageren
Heldere aanvulling/inkadering van de onderzoeksbevindingen.
In de oorspronkelijke trial vonden deze auteurs inderdaad dat CRP alleen (zonder predictieregel) niet leidde tot minder antibioticavoorschriften. Het klopt dat deze boodschap in het nieuwsbericht over de beschreven studie niet is meegenomen.
Uit de studie waarop dit nieuwsbericht betrekking heeft blijkt dat in gevallen waar het kind een verhoogd risico had op een ernstige infectie, CRP het aantal antibioticavoorschriften terugdringt. De gehanteerde predictieregel voor het identificeren van kinderen met een verhoogd risico op een ernstige infectie was, zoals in het nieuwsbericht beschreven staat, gebaseerd op de volgende criteria: kortademigheid, temperatuur ≥ 40 °C, diarree bij kinderen tussen de 12 en 30 maanden of een niet-pluisgevoel van de arts. Indien aan tenminste één van deze vier klinische criteria werd voldaan werd dat beschouwd als verhoogd risico op een ernstige infectie.
Mirrian Hilbink, redactielid Huisarts & Wetenschap
- Login om te reageren
