Praktijk

‘Niet drinken onder de 16 moet de norm worden!’

Gepubliceerd
10 april 2006

Samenvatting

Minister Hoogervorst sprak op het Alcoholcongres krasse woorden over het verhogen van de leeftijdsgrens voor alcohol naar 18 jaar en het beboeten van de jeugdige overtreders zelf. In een debat werd het idee van alle kanten belicht. Daarna werd het ‘alcoholprobleem van Nederland’ aangesneden in diverse workshops en werd het Partnership Vroegsignalering Alcohol gelanceerd. Drank maakt inderdaad meer kapot dan je lief is, zo bleek deze dag. Maar is dat nu ook al het pakkie-an van de huisarts?

Debat: ‘Do you really know, do you really care?’

Dit debat gaat vooral over de alcoholconsumptie onder de jeugd. Er is gezocht naar tegenstellingen tussen de debaters, zodat het onderwerp vanuit vele invalshoeken wordt benaderd. Allengs wordt duidelijk dat de problemen groot zijn en de mogelijkheden tot aanpak ervan divers. Zo wordt geopperd dat de politie meer mogelijkheden moet krijgen om te controleren dat aan jongeren onder de 16 jaar geen alcohol wordt geschonken. Echter, slechts 15 procent van de alcohol wordt in de horeca verstrekt; jongeren drinken vooral in sportkantines en illegale schuren en keten. Aangezien supermarkten verreweg het grootste marktaandeel in de alcoholverkoop hebben, is er veel voor te zeggen om de gehele verkoop naar slijterijen over te brengen. Ook zou alcohol te goedkoop zijn; de hedendaagse jeugd beschikt over veel geld en besteedt een groot deel daarvan aan drank. Het verhogen van de leeftijdsgrens wordt met het oog op deze argumenten niet zinvol geacht: jongeren zien nu al talloze mogelijkheden om aan alcohol te komen, dat wordt heus niet anders. Iedereen is het erover eens dat ‘de norm’ moet verschuiven, zoals ook roken een negatief imago heeft gekregen. Het zou door de maatschappij abnormaal moeten worden gevonden als kinderen onder de 16 alcohol drinken. Daartoe is het van belang dat ouders ervan doordrongen raken wat er aan de hand is. Niet je kind ‘langzaam leren drinken’ vanaf z’n twaalfde. Niet je kind zich thuis laten ‘indrinken’ voordat het uitgaat. Maar wat dan wel? Voorlichting dus, heel veel voorlichting. Daarnaast achten de debaters een aantal maatregelen nodig en ook haalbaar, mits deze tegelijkertijd en naast elkaar worden genomen:

  • Kinderen die op straat of in de illegaliteit drinken moeten worden ‘gestraft’. Het is alleen de vraag of bekeuringen daartoe zinvol zijn (‘Die betalen de ouders!’), of dat taakstraffen effectiever zijn.
  • Horecagelegenheden die alcohol schenken aan kinderen moeten worden gesloten, evenals de illegale keten en schuren waar jongeren heengaan om te drinken.
  • Er dient een veel strengere controle te komen op het naleven van de wet.
  • Er moet een verbod komen op alcoholreclame (eventueel alleen reclame op bepaalde tijdstippen en in elk geval altijd voorzien van de boodschap ‘niet onder de 16’). En ook valt te denken aan campagnes zoals die rond ‘de BOB’, want die heeft goed gewerkt.
Tot groot ongenoegen van de zaal blijft alleen CDA-lid Joldersma pleiten voor ‘zelfregulering’, want, zo zegt ze: ‘Dat lijkt mij aantrekkelijker dan het verhogen van accijnzen of uitdelen van bekeuringen.’ Gezien dit - bij de huidige regering niet verrassende - standpunt zal het dus nog wel even duren voor een behoorlijk pakket maatregelen van de grond komt…

De huisarts en de drinkende puber

Het is de vraag wat de huisarts nu met alle alarmsignalen moet. De aanpak van volwassen ‘problematische alcoholgebruikers’ is al lastig genoeg. Want hoe signaleer je de problematiek? In elk geval niet met deze definitie: ‘Een alcoholist is iemand die meer drinkt dan zijn huisarts...’ En ook de geldende formele definitie (twee glazen alcohol per dag bij vrouwen, drie bij mannen) levert wellicht een wat al te grote patiëntenpopulatie op. Bij adolescenten is de signalering nog veel lastiger, want hen ziet de huisarts het minst frequent van al zijn patiënten. Vaak zullen de ouders de problemen aankaarten in de spreekkamer. Zij staan machteloos als de situatie uit de hand loopt, en in dat stadium kan de huisarts ook niet veel méér doen dan een luisterend oor bieden en enkele (veelal vergeefse) pogingen ondernemen om het betrokken kind op het spreekuur te krijgen. Het probleem moet dus liefst worden aangepakt voor het uit de hand loopt. Dat kan alleen met een goede voorlichting en wellicht kan de huisarts op dit vlak een aandeel leveren. Ook is er een rol voor de huisarts als de situatie dusdanig is geëscaleerd dat ook de betrokkene het probleem wil aanpakken. Zie de kaders elders in dit artikel voor de hulpmiddelen die het NHG daarvoor heeft ontwikkeld en de overige initiatieven op dit vlak.

Presentatie ‘Alchohol en het puberbrein’

Hoogervorst zei tijdens de opening van het congres al iets over de schadelijkheid van alcohol voor de ontwikkeling van de hersenen, maar hoe komt dat dan en hoe groot is die schade? Dat wordt haarfijn uit de doeken gedaan door Guus Smit, hoogleraar Moleculaire en Cellulaire Neurobiologie aan de VU. ‘Sinds kort weten we dat hersenen een heel lange ontwikkeling doormaken die door allerlei stoffen, waaronder alcohol, kan worden beïnvloed.’ Het effect van die stoffen op de hersenen kan acuut zijn (alchol en dronkenschap), maar ook op langere termijn plaatsvinden; dit laatste is ingrijpender en gevaarlijker. Er is onderzoek gedaan onder adolescenten met excessief alcoholgebruik. Zij hadden een 10 tot 35 procent kleinere hippocampus – en daarin dus minder cellen – dan de controlegroep en ze vertoonden minder hersenactiviteit tijdens geheugentaken. ‘Vroeger dachten we dat de ontwikkeling van de hersenen voorbij was na de kinderjaren, maar dat is niet zo. We weten nu dat de hersenontwikkeling niet compleet is voor het 24ste levensjaar, en in de laatste fase gaat het vooral om de prefrontale cortex.’ Vanaf de geboorte worden hersengebieden deel voor deel voor hun specifieke functies toegerust. Dat gaat letterlijk ‘van achteren naar voren’: achter in de hersenen sensorisch, vervolgens motivatie, dan emotie en tot slot voor in de hersenen de besluitvorming. Het proces is zichtbaar in een volumetoename van de betreffende hersengebieden, maar vooral ook in de daar gemeten activiteiten (zie ook onderstaand schema). Smit is zo vriendelijk het zo uit te leggen, dat iedereen begrijpt hoe het werkt. Crux is de ‘bedrading’, ofwel de ontwikkeling van contacten tussen zenuwcellen via ‘contactplaatsen’ (neurotransmitters). Bij de geboorte zijn er veel meer contactplaatsen in de hersenen dan we nodig hebben. Bij het leren en aanscherpen van de diverse functies wordt het benodigde ‘netwerk’ aangelegd doordat de contactplaatsen die wel nodig zijn worden geactiveerd en instandgehouden, en de contactplaatsen die niet nodig zijn worden afgekapt. Dat is onomkeerbaar: wat eenmaal is afgekapt kan niet meer worden geactiveerd. Het proces is ook ‘van buitenaf’ zichtbaar. Als een peuter leert lopen gaat er nog van alles mis: het kind zoekt naar evenwicht, struikelt en valt om de haverklap. Gestaag kappen de hersenen die contactplaatsen af die niet nodig zijn voor ‘goed kunnen lopen’ tot alleen dat overblijft wat nodig is om recht en stabiel van A naar B te komen. Tijdens de puberteit zijn de voorgaande ontwikkelingsfasen nog niet afgerond, maar bovenal komt dan het activeringsproces in de prefrontale cortex op gang: het gebied waar de beslissingen worden overwogen en genomen, ofwel waar het ‘fijnere denkwerk’ wordt verricht. Ook dit is zichtbaar van buitenaf: pubers gaan niet voor niets op zoek naar grenzen en zich daarbij impulsief en roekeloos gedragen (struikelen en vallen). Alcoholgebruik in déze fase, waarin de hersenen nog volop in ontwikkeling zijn en zich klaarmaken voor hun meest ingewikkelde taak, is funest. Want alcohol beïnvloedt de normale ontwikkeling en daarmee ook het latere gedrag. Deze schade is onomkeerbaar, dus helpt er maar een ding: voorkomen.

Presentatie ‘Mannelijke adolescenten spelen Russisch roulette in het verkeer’

Het aantal verkeersslachtoffers door alcohol is veel hoger dan vaak wordt beweerd, stelt René Mathijsen, senior-onderzoeker Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid. Bij 25 tot 30 procent van de dodelijke verkeersslachtoffers speelt alcohol een rol, en bij 20 tot 25 procent van de ziekenhuisopnamen. De kosten daarvan bedragen circa € 2,5 miljard per jaar. ‘Jonge mannen zijn een (verkeers)ramp. Zij vormen 4 procent van de bevolking maar veroorzaken 13 procent van de verkeersdoden en -gewonden.’ Meisjes, eveneens 4 procent van de bevolking, veroorzaken ‘slechts’ 6 procent van de verkeersslachtoffers; zij rijden weliswaar wat minder kilometers dan jongens, maar dit verschil is niet erg groot. Alcohol speelt een schrikbarend grote rol bij de ongevallen waarbij jongens tussen 18 en 24 jaar zijn betrokken, namelijk bij 22 procent van de ongevalsslachtoffers en 24 procent van de ongevalsveroorzakers. Bij meisjes is dat respectievelijk 4 en 2 procent. Interessant is dat alcoholgebruik dus ook invloed heeft op het slachtoffer worden van een verkeersongeval. Vermoedelijk komt dit door afname van de reactiesnelheid, slecht anticiperen en inschattingsfouten.

In Tilburg is tussen 2000 en 2004 een grootschalig onderzoek gedaan naar de invloed van drugs in het verkeer, en naar een combinatie van alcohol en drugs (inclusief diazepines en antidepressiva). De meest significante problemen deden zich voor bij gecombineerd drugsgebruik en bij de combinatie drugs en alcohol. Ook hier stonden de mannelijke automobilisten tussen 18 en 24 jaar weer eenzaam aan de top: 16 procent gebruikte drugs, 1,4 procent meerdere. Naarmate het gevonden alcoholpromillage hoger was, bleek er vaker sprake van een combinatie met drugsgebruik: van 1 procent drugsgebruik bij 0,2 tot 0,8 promille tot 100 procent drugsgebruik bij >3 promille. Behalve een aanpak van het alcoholgebruik, is dus ook een focus op drugs geboden.

Lancering Partnership Vroegsignalering Alcohol

Het Partnership Vroegsignalering Alcohol is een samenwerkingsverband van het Trimbos-instituut, NIGZ, CBO, NHG en WOK/UMC St Radboud. Doel is een vroege signalering en behandeling van problematisch alcoholgebruik te verbeteren en te stimuleren. In 2006/2007 gaan diverse activiteiten van start via instellingen voor de verslavingszorg, gemeenten, GGD’en en huisartsen. Het accent ligt op kortdurende interventies, omdat deze uitvoerbaar en effectief zijn in het terugdringen van het aantal probleemdrinkers. Te denken valt aan een of enkele korte adviesgesprekken, maar ook aan zelfhulpmethodes via internet (bijvoorbeeld www.minderdrinken.nl). Tijdens de workshop bleek dat veel verslavingsinstellingen al ervaring hebben met cursussen voor huisartsen over alcoholproblemen. Ook zijn enkele succesvolle consultatieprojecten uitgevoerd met een verslavingsconsulent (een soort SPV’er) in de huisartsenpraktijk. Zie voor meer informatie: www.vroegsignaleringalcohol.nl.

Presentatie ‘Eens een alcoholprobleem, altijd een alcoholprobleem?’

Na bovenstaande lezingen zou je het idee krijgen dat het niets dan kommer en kwel is rond de alcoholconsumptie in Nederland. Maar gelukkig zijn er ook andere geluiden. Carla de Bruijn, psychiater en verbonden aan het UMC Utrecht, en Ronald Knibbe, als hoogleraar verbonden aan de Universiteit Maastricht, hebben onafhankelijk van elkaar onderzoek verricht waaruit blijkt dat er hoop gloort voor mensen met een alcoholprobleem. De Bruijn vertelt dat de negatieve prognoses rondom alcoholisme ‘als chronische ziekte’ vooral afkomstig zijn uit de verslavingsinstellingen. Daarom heeft zij onderzoek gedaan naar het beloop van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid in de algemene bevolking. Zij ging ervan uit dat ze verschillen zou aantreffen: ‘Want verslavingsinstellingen zien veel ernstiger problematiek. Het duurt gemiddeld tien jaar voor mensen hulp zoeken, en bij hen is er sprake van minder curatieve factoren en meer comorbiditeit.’ In haar onderzoek betrok zij 7.076 deelnemers in de algemene bevolking met alcoholmisbruik of -afhankelijkheid; er was follow-up na één en na drie jaar. Het ‘herstel’ was: na één jaar: 79,7 procent bij misbruik en 66,7 procent bij afhankelijkheid. Na drie jaar was het herstel: 84,0 procent bij misbruik en 74,0 procent bij afhankelijkheid. Ofwel ‘eens een alcoholprobleem, altijd een alcoholprobleem’ geldt niet in de algemene bevolking. Het grootste deel van de alcoholgebruikers ‘herstelt’ zonder gespecialiseerde hulp. Deze cijfers zijn volgens De Bruijn een pleidooi om een beroep te doen op de zelfredzaamheid van mensen.

Ook uit het onderzoek van Knibbe blijkt een gunstig ‘natuurlijk beloop’ van alcoholproblematiek in de algemene bevolking. In zijn onderzoek waren 7.545 mensen betrokken; 4.290 van hen gaven toestemming voor een tweede meting na een jaar. Hij heeft ook cijfers over de verschillen tussen mannen en vrouwen, en jongeren en ouderen. Een alcoholprobleem werd gevonden bij:

  • 34,1 procent van de mannen van 16-24 jaar (8,1 procent van de mannen van 55-69 jaar);
  • 9,4 procent van de vrouwen van 16-24 jaar (2,6 procent van de vrouwen van 55-69 jaar).
Ook onder jongeren zijn mannen zijn dus grotere drinkers dan vrouwen. Bovendien hebben mannen meer kans om chronisch probleemdrinker te worden getuige de nameting. Na één jaar was het herstel: mannen 49,5 procent; vrouwen 70,2 procent; totaal 54,2 procent. Het is volgens Knibbe dus nadrukkelijk niet zo dat ‘het zich later wel reguleert’. Belangrijkste voorspeller van chronische alcoholproblemen is bij mannen dronkenschap/kater en bij vrouwen depressiviteit.

Hoewel de cijfers uit de onderzoeken van De Bruijn en Knibbe enigszins van elkaar afwijken (vermoedelijk door het hanteren van verschillende criteria), hebben ze gemeen dat beiden een gunstiger beloop aantonen van de ‘chronische ziekte’ problematisch alcoholgebruik dan het gangbare idee was.

NHG-activiteiten rond problematisch alcoholgebruik

Deelname aan Partnership Als onderdeel van het Partnership Vroegsignalering Alcoholproblemen zal het NHG werken aan verdere implementatie van de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik. Hiertoe worden de bestaande materialen geactualiseeerd en een cursus ‘Motiverende gespreksvoering bij alcoholproblemen’ ontwikkeld. Daarnaast zal in een regio een pilot worden uitgevoerd.

NHG-producten In aansluiting op de onlangs herziene NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik zijn de vijf NHG-Patiëntenbrieven over omgaan met alcohol geactualiseerd: ‘Overwegen’, ‘Minderen of stoppen?’, ‘Minderen’, ‘Stoppen’ en ‘Volhouden’. Behalve in de laatste aanvulling van de NHG-Patiëntenbrieven en in de NHG-ConsultWijzer zijn deze brieven binnenkort te vinden op de NHG-website (http://nhg.artsennet.nl/voorlichting). Ook wordt het nascholingsmateriaal (PIN en Verdiepingsmodule) vernieuwd.

Workshop ‘Verbetering van het aanbod bij huisartsen’

Velen zien de huisartsenpraktijk als de ideale plek voor het vroegtijdig aanpakken van alcoholmisbruik. Echter, slechts 10 tot 30 procent van de probleemdrinkers wordt als zodanig herkend. In deze workshop worden voorbeelden gegeven van projecten met vroegsignalering en korte interventies in de huisartsenpraktijk. Projectleider Lidwien Schweitzer (Jellinek) presenteerde een samenwerkingsproject van drie GGZ-instellingen, zestig SPV’ers en 220 Amsterdamse huisartsenpraktijken. Er waren vele activiteiten: deskundigheidsbevordering, hagro- en fto-bijeenkomsten, trainingen in motiverende gespreksvoering, casuïstiekbesprekingen en korte behandeling door een verslavingsconsulent. Deze mix van activiteiten droeg bij tot een betere signalering door huisartsen. Op www.jellinek.nl/verwijzer zijn materialen te vinden als een alcoholdagboek, screeningslijsten en een voorbeeld verwijsbrief.

Brigitte Boon (Instituut voor Onderzoek naar leefwijzen en verslaving) presenteerde de uitkomsten van het project ‘Zelfde gang, deurtje verder’. In vier huisartsenpraktijken met in totaal achttien huisartsen werd een screeningsinstrument geïntroduceerd. Patiënten met overmatig alcoholgebruik werden verwezen naar een verslavingsconsulent die spreekuur hield in de praktijk. De deelnemende huisartsen waren erg positief over deze vorm van ondersteuning. Uit de discussie bleek dat meer verslavingsinstellingen alcoholspreekuren houden in huisartsenpraktijken. Gezien de positieve ervaringen proberen ze deze werkwijze in de reguliere zorg op te nemen. De vraag in hoeverre dit bijdraagt aan de gewenste kennisverbetering bij de huisarts en een effectievere screening, bleef onbeantwoord. (AS)

Reacties

Er zijn nog geen reacties

Verder lezen